居民基本医疗保险供方支付方式

创建示范小区卫生服务中心汇报材料常熟市虞山镇莫城小区卫生服务中心年12月2日常熟市居民基本（农村合作）医疗保险供方支付方式改革实践

常熟市农村合作医疗管理中心二○一三年四月居民基本医疗保险供方支付方式第1页常熟市位于江苏省东南部,“长三角”经济带中心,市域面积1264平方公里,下辖10个镇（街道）,户籍人口106.6万。综合实力一直位居全国百强县（市）前列,年,完成地域生产总值1885亿元,实现地方财政普通预算收入128.1亿元,城镇居民可支配收入40297元、农民人均纯收入19675元。居民基本医疗保险供方支付方式第2页

全市医疗卫生机构453个,开放床位6454张。职员总数9561人,卫生技术人员7493人,千人拥有医生数到达2.04人。年-年,卫生投入占财政普通预算支出百分比分别为5.14%、5.55%和6.95%,增加幅度为25.93%和46.78%。居民基本医疗保险供方支付方式第3页

孕产妇死亡率0婴儿死亡率3.97‰传染病汇报发病率167.92/10万居民人均期望寿命81.12岁。年年全市居民基本医疗保险供方支付方式第4页年4月,本市被卫生部确定为卫生部、亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目县、刘谦副部长综合改革联络点。年1月,荣获全国新型农村合作医疗先进集体称号。上图为刘谦副部长在常熟考查。下列图为市卫生局朱兴元局长在全国卫生工作会议上,接收全国新农合先进集体表彰居民基本医疗保险供方支付方式第5页一、支付制度改革实施动因本市从1955年举行农村合作医疗,年由传统合作医疗转型为新型农村合作医疗制度。年开始建立医疗救助制度,并与新农合实现了有效衔接。年开始,新农合参合对象已经扩展到了城镇居民。常熟市人民政府印发《常熟市居民

基本（农村合作）医疗保险管理办

法（试行）》文件居民基本医疗保险供方支付方式第6页

一、支付制度改革实施动因年国家提出建立城镇居民基本医疗保险制度后,本市城镇居民基本医疗保险建立并与新农合并轨运行。年开始,以新农合（居民基本医疗保险）为基础,整合少年儿童医疗保险、大学生医疗保险等不一样保险资源,实施城镇统筹一体化管理常熟市居民基本（农村合作）医疗保险制度。居民基本医疗保险供方支付方式第7页

一、支付制度改革实施动因本市年开始在巩固完善居民基本（农村合作）医疗保险制度基础上,组织实施大病补充医疗保险。常熟市人民政府印发《常熟市大

病补充

医疗保险实施意见》文件居民基本医疗保险供方支付方式第8页

一、支付制度改革实施动因本市居民基本（农村合作）医疗保险覆盖全市全部非就业人群、大病补充医疗保险对基本医疗保险作了有效补充、医疗救助制度为贫困对象深入兜底,从而形成了含有常熟特色“三位一体”城镇统筹基本医疗保险体系。居民基本医疗保险供方支付方式第9页

一、支付制度改革实施动因

年,居民基本（农村合作）医疗保险参保人员46.87万人,筹资标准到达人均500元。常熟市居民基本（农村合作）医疗保险历年筹资标准居民基本医疗保险供方支付方式第10页

一、支付制度改革实施动因

年,诊疗总人次281.77万人次,参保人员人均门诊5.84人次,住院率17.04%。常熟市居民基本（农村合作）医疗保险历年筹资标准常熟市居民基本（农村合作）医疗保险年、年人均门诊和住院率比较居民基本医疗保险供方支付方式第11页

一、支付制度改革实施动因

年,县乡两级住院政策赔偿比71.25%,住院实际赔偿比52.44%。居民基本医疗保险供方支付方式第12页

一、支付制度改革实施动因本市以新农合为基础发展建立居民基本（农村合作）医疗制度、大病补充医疗保险制度和医疗救助制度总体运行平稳,筹资水平和居民保障受益程度逐步提升,经办管理能力不停加强。但从保障水平提升幅度看,则相对偏慢,还有提升空间。居民基本医疗保险供方支付方式第13页

一、支付制度改革实施动因其原因,有城镇居民医疗健康需求充分释放原因,也有些人口老龄化带来疾病谱改变和发病增多和医疗服务价格随物价增加而增加等原因。这些都是医疗费用和基金支出增加合理方面。不过也存在着医疗服务不规范、医疗费用不合理增加情况。居民基本医疗保险供方支付方式第14页

一、支付制度改革实施动因年参保人员医疗总费用较年增幅到达9.56%,年和年,本市当年基金使用率分别到达了96.43%和99.93%；医药费用不合理增加,影响到城镇居民实际受益,也增加了基金风险和压力。常熟市居民基本（农村合作）医疗保险年、年当年基金使用情况居民基本医疗保险供方支付方式第15页

一、支付制度改革实施动因本市继年12月开始全方面实施基本药品制度后,年又被卫生部列为部长综合改革联络点,负担卫生部和亚行新农合供方支付方式改革项目县任务,被省卫生厅列为全省15个县级医院综合改革试点县市。年9月、12月,卫生部、亚行在常熟召开新农合供方支付方式改革研讨会居民基本医疗保险供方支付方式第16页

一、支付制度改革实施动因本市从医疗保险制度连续发展和基层医疗机构、县级公立医院改革内在需要出发,以卫生部和亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目实施为契机,全方面实施支付方式改革,意在建立医疗机构费用自我约束和风险分担机制,深入规范医疗服务行为,实现优化管理、规范服务、控制费用、提升效率目标,带动和推进基层及县级公立医疗机构综合改革。居民基本医疗保险供方支付方式第17页二、方案设计、调整和选择

（一）支付方式改革方案选择本市新农合支付方式改革,起步于年7月,当初,按照苏州市统一布署,以乡镇卫生院为重点,组织实施住院按病种结算试点。开始12个病种,逐步扩大到当前30个病种。年7月-年12月,全市实际开展病种为12个,实施病例3837例。较相同病种按项目付费病例费用平均降幅在10%左右。按病种付费病例实际赔偿比对应提升5个左右百分点。居民基本医疗保险供方支付方式第18页二、方案设计、调整和选择（一）支付方式改革方案选择

按病种付费试点中困难和不足1cd编码使用欠规范费用测算困难病情变异大,不能覆盖全部病种两种制度不一样时推行带来管理困难病例实施率低,对控费作用有限居民基本医疗保险供方支付方式第19页

二、方案设计、调整和选择（二）支付方式改革方案选择经过本市本身试点评定总结和借鉴国内其它地域经验,在卫生部项目教授指导下,本市支付方式改革方案选择确定为门诊实施总额预付,住院实施按床日付费和按病种付费混合支付方式。卫生部、亚行教授屡次来常熟指导工作居民基本医疗保险供方支付方式第20页

二、方案设计、调整和选择（二）支付方式改革方案设计1.门诊实施总额预付门诊总额预付制度是指医疗保险经办机构对全市定点医疗机构为参合居民提供门诊服务,按一定付费标准计算付费总额,并实施按月考评付费支付方式。居民基本医疗保险供方支付方式第21页

二、方案设计、调整和选择（二）支付方式改革方案设计1.门诊实施总额预付计测算方法和流程:1）确定基金总量。年以人均筹资500元，参保人数46.5万），基金总量23250万元进行测算。2）做好基金划分，确定门诊统筹基金从确定基金总量中提取风险基金和适度调整基金后，依据门诊和住院基金分配百分比，确定门诊统筹基金。居民基本医疗保险供方支付方式第22页

二、方案设计、调整和选择（二）支付方式改革方案设计1.门诊实施总额预付3）确定门诊付费总额预算计算普通门诊赔偿和特殊病种大额门诊赔偿基金占比,计算普通门诊实时赔偿和事后审核赔偿基金占比,计算得出普通门诊实时赔偿基金额度。居民基本医疗保险供方支付方式第23页

二、方案设计、调整和选择（二）支付方式改革方案设计1.门诊实施总额预付依据基金历年在不一样级别医疗机构流向百分比,确定不一样级别医疗机构（二级及以上及民营医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室）年度门诊统筹付费额度。常熟市各级医疗机构门诊付费总额预算各级医疗机构门诊付费总额预算(万元)二级以上及民营医疗机构661.09乡镇卫生院1115.58村卫生室(小区卫生服务站)2355.12累计4131.79各级医疗机构门诊总额预算统计表居民基本医疗保险供方支付方式第24页

二、方案设计、调整和选择（二）支付方式改革方案设计1.门诊实施总额预付4）核定年门诊人次数。依据各定点服务机构服务范围内参保人员基数,前3年门诊就诊人次数均值,考虑一定增加系数及当年参保情况,确定年各定点服务机构和全市预计门诊就诊人次居民基本医疗保险供方支付方式第25页

二、方案设计、调整和选择-门诊人次均值和预计门诊人次数统计

各级医疗机构（1-9月）-均值增加系数%预计门诊人次数村卫生室1762429182583411410681713206-51627546卫生院32185444614344049345177430587306民营医疗机构46121051912509106032515824二级及以上医院21183144036934874937240025465499累计/平均2300726272286519428192547983

2695635

（二）支付方式改革方案设计1.门诊实施总额预付居民基本医疗保险供方支付方式第26页

二、方案设计、调整和选择（二）支付方式改革方案设计1.门诊实施总额预付5）确定每诊次基金支付额和门诊总额预付包干资金年门诊付费总额预算3777.48万元,预测门诊250.74万人次,依据不一样级别医疗机构预算额和预测门诊人次,确定各类医疗机构每一门诊基金支付额分别为14元、19元和14元,依据预测门诊人次,确定各医疗机构门诊总额包干资金。居民基本医疗保险供方支付方式第27页

二、方案设计、调整和选择（二）支付方式改革方案设计1.门诊实施总额预付6)确定每诊次基金支付额和门诊总额预付包干资金。年门诊付费总额预算4131.80万元,预测门诊269.56万人次,依据不一样级别医疗机构基金预算额和预测门诊人次,确定本市市级医院、镇卫生院和村卫生室每一门诊基金支付额为14元、19元和14元,在此基础上依据预测门诊人次,确定本市各定点服务机构年门诊总额包干资金居民基本医疗保险供方支付方式第28页

二、方案设计、调整和选择

居民基本医疗保险供方支付方式第29页

二、方案设计、调整和选择（二）支付方式改革方案设计1.门诊实施总额预付乡镇卫生院辖区内村卫生室(小区卫生服务站)门诊总额预付包干资金以镇卫生院为核实单位,由镇卫生院负责,统一管理,包干使用。市农村合作医疗管理中心每个月按包干资金90%百分比进行预付,其余10%按考评结果兑付,年底进行总决算,结余留用,超支标准不补。居民基本医疗保险供方支付方式第30页

二、方案设计、调整和选择（二）支付方式改革方案设计2.住院按床日付费是指在住院治疗中,依据病情严重程度和治疗进展情况,对疾病进行分类和分段,在严格测算基础上,制订各级（类）医院、各类疾病和各时间段每床日付费标准,病人出院后按实际发生费用和要求赔偿比与医疗机构结算,经办机构以实际住院天数要求付费标准和实际赔偿比与医疗机构结算一个付费制度。居民基本医疗保险供方支付方式第31页

二、方案设计、调整和选择（二）支付方式改革方案设计2.住院按床日付费1）基线调查与统计分析经过市居民基本（农村合作）医疗保险信息系统和各医疗机构信息平台,调查了全市44家定点服务机构年、年和年（1-6月）参保居民15.21万人（次）住院疾病诊疗、费用发生和基金支付情况。居民基本医疗保险供方支付方式第32页

二、方案设计、调整和选择（二）支付方式改革方案设计2.住院按床日付费2）基线调查与统计分析居民基本医疗保险供方支付方式第33页

二、方案设计、调整和选择（二）支付方式改革方案设计2.住院按床日付费3)疾病分类依据不一样疾病诊疗特征和病程发展情况,把住院疾病分为手术病人、急危重症病人、儿科病人、非急危重症病人四类。不一样类型疾病界定见下表。在统计分析时,为防止不一样疾病分类交叉与重合,明确住院病人病种分类程序为手术病人、急危重症病人,儿科病人,非急危重症病人。居民基本医疗保险供方支付方式第34页

二、方案设计、调整和选择按住院床日付费疾病分类标准付费标准分类界定标准手术病人住院期间进行手术过病人（统计时能够住院期间有过手术费用,《江苏省医疗服务价格手册》编码是33开头病例）。急危重症病人

参考卫生部《综合医院分级护理指导标准（试行）标准，凡在病程中进行了特级护理或一护理病人均界定为急危重症病人。特急护理需以下情况之一：（1）病情危重，随时可能发生病情改变需要进行抢救患者；（2）重症监护患者（3）各种复杂或者大手术后患者；（4）严重创伤或大面积烧伤患者；（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需严密监护病情患者；（6）实施连续性肾替换治疗（CRRT）并需严密监护生命体征患者；（7）其它有生命危险，需要严密监护生命体征患者。一级护理需要具备以下情况之一：（1）病情趋向稳定重症患者；（2）手术或者治疗期间需要严格卧床患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生改变患者。儿科病人年纪14周岁及以下儿科住院病人。非急危重症病人除上述三类外其它病人居民基本医疗保险供方支付方式第35页

二、方案设计、调整和选择（二）支付方式改革方案设计2.住院按床日付费4)疾病分段①手术病人。依据不一样时期床日费用情况,将手术病人按照术前（待术期）、术中和术后进行分段。术前（待术期）按2天计算,术中指手术当日。②急危重症病人。依据卫生部《综合医院分级护理指导标准（试行）》标准,将急危重症病人住院过程分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理阶段。居民基本医疗保险供方支付方式第36页

二、方案设计、调整和选择（二）支付方式改革方案设计2.住院按床日付费4)疾病分段③儿科病人和非急危重症病人。依据调查和数据统计分析得出不一样时间段床日费用情况,将儿科病人按照住院1-2天、3-6天、7-9天和10天以上分为4段。④非急危重症病人。依据调查和数据统计分析得出不一样时间段床日费用情况,将非急危重症病人按照住院1-2天、3-6天、7-9天和10-19天和20天以上分为5段。居民基本医疗保险供方支付方式第37页

二、方案设计、调整和选择（二）支付方式改革方案设计2.住院按床日付费5)医疗机构分类依据全市44家定点服务机构医疗服务能力、费用水平结合医院等级管理等基本情况分成12类别.卫生院:3类本市二级及以上医院:5类民营医疗机构:4类。居民基本医疗保险供方支付方式第38页

二、方案设计、调整和选择类别医院数量医院相关说明二级以上医院12常熟市第一人民医院常熟市第二人民医院市属综合医院二级以上医院21常熟市中医院市属中医医院二级以上医院31常熟市第三人民医院精神病专科医院二级以上医院41常熟市第二人民医院传染病分院传染病专科医院二级以上医院51常熟市第五人民医院虞山镇属二级医院卫生院12梅李中心卫生院、支塘中心卫生院按二级医院标准建设卫生院25海虞卫生院、古里卫生院、唐市中心卫生院、练塘中心卫生院、大义卫生院按二级医院标准管理卫生院325梅李中心卫生院珍门分院、梅李中心卫生院赵市分院、海虞卫生院福山分院、海虞卫生院周行分院、浒浦卫生院、碧溪卫生院、吴市卫生院、东张卫生院、白茆卫生院、淼泉卫生院、沙家浜卫生院、何市卫生院、任阳卫生院、董浜卫生院、徐市卫生院、冶塘卫生院、辛庄卫生院、杨园卫生院、张桥卫生院、藕渠卫生院、兴隆卫生院、莫城卫生院、谢桥卫生院、林场卫生院、常熟王庄医院董浜卫生院、辛庄卫生院为按二级医院标准管理卫生院，当前费用结算暂划入该类。民营医疗机构11常熟爱灵肿瘤医院肿瘤专科医院民营医疗机构21常熟陆一希眼科医院眼科专科医院民营医疗机构31常熟东明医院甲、乳专科医院民营医疗机构43常熟广仁医院、常熟中山医院、常熟琴湖惠民医院民营综合医院

常熟市按住院床日付费医院分类居民基本医疗保险供方支付方式第39页

二、方案设计、调整和选择（二）支付方式改革方案设计2.住院按床日付费6)确定床日付费标准按照医疗机构近三年各类疾病各时间段日均费用均值,确定全市各类医院各类疾病各时间段每一床日付费标准。居民基本医疗保险供方支付方式第40页

二、方案设计、调整和选择常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准医疗机构类别手术病例(元/天)急、危、重症病例（元/天)儿科病例（元/天)非急危重病例（元/天)待术期术中术后特级护理一级护理二级护理三级护理1-2天3-6天7-9天10天以上1-2天3-6天7-9天10-19天20天以上卫生院13652200240490340260100330150807051023017016080卫生院23451570230490340260100240120806042023017016080卫生院3300117017545034025080200100706033019017015075二级以上医院1640469072037409406305603501901701601030550500440220二级以上医院2640460066030609405104503501901701601030550500440220二级以上医院3

100100100100100二级以上医院4

28009405004502501507060900360360250125二级以上医院545032754702900940500450340130100901010480440390195民营专科1

570550100

800510430290145民营专科22051970110

26013011010050民营专科34403490230

57053018014070民营综合医院2601560170

200100706033019017015075居民基本医疗保险供方支付方式第41页

二、方案设计、调整和选择附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）附件3:常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2月）居民基本医疗保险供方支付方式第42页

二、方案设计、调整和选择（二）支付方式改革方案设计2.住院按床日付费每一住院病人结算总费用为该病例各时间段床日费用标准与各时间段实际住院天数乘积总和。每一住院病人基金支付标准为每一住院病人结算总费用与该病人住院实际赔偿比乘积。基金支付额大于医院实际垫支额,大于部分归医院所得；基金支付额小于医院实际垫支额,标准上由医院负担。居民基本医疗保险供方支付方式第43页

二、方案设计、调整和选择（二）支付方式改革方案设计2.住院按床日付费市级经办机构按月对各定点服务机构住院费用进行审核,住院病人实际医疗费用在要求住院按床日付费额度以内,按95%百分比；住院病人实际医疗费用高于要求住院按床日付费额度,按90%百分比拨付,扣留上述应支付基金,作为考评奖惩使用。居民基本医疗保险供方支付方式第44页

三、支付方式改革组织实施1.制订实施方案年下六个月开始,在市政府组织领导和市卫生局统一布署下,由市农村合作医疗管理中心牵头,组成专门工作小组,经过信息管理系统,深入挖掘历年积累数据信息,结合年度基金总量、赔偿方案和居民可支配收入（农民人均纯收入）增加幅度,制订形成了《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险支付方式改革年实施方案（试行）》居民基本医疗保险供方支付方式第45页

三、支付方式改革组织实施2.实现“两个全覆盖”。全市定点服务机构年开始,门诊实施总额预付,住院实施按床日、按病种付费混合支付方式。支付方式改革医疗机构覆盖率到达100%、住院病例覆盖率到达100%。市卫生局、市居医农合办下发实施方案文件居民基本医疗保险供方支付方式第46页

三、支付方式改革组织实施3.坚持三项基本标准结合实际动态调整兼顾多方利益确保连续发展强化质量监管确保服务水平居民基本医疗保险供方支付方式第47页

三、支付方式改革组织实施4.加强组织领导支付方式改革是综合改革中主要一环,本局成立了以局长为组长,卫生局人事、计财、医政、小区相关职能科室责任人、市农村合作医疗管理中心、各市属医院、中心卫生院责任人为组员卫生系统支付方式改革领导小组,下设支付方式改革办公室,加强支付方式改革领导和详细协调工作。居民基本医疗保险供方支付方式第48页

三、支付方式改革组织实施4.加强组织领导做好宣传改动、政策解读培训,经过协议方式,明确经办机构与医疗机构各自承诺、职责、权利和义务。召开全市卫生系统支付方式改革动员大会居民基本医疗保险供方支付方式第49页

三、支付方式改革组织实施5.强化定点医疗机构考评制订《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险定点服务机构支付方式改革实施考评方法（试行）》,按门诊总额预付和住院按床日付费特点分别制订考评指标体系。按年度考评结果进行决算。对在支付方式改革中取得显著成效医疗机构给予表彰,对违规将按照协议和相关要求,在应支付费用中给予扣减,并依照《江苏省新型农村合作医疗条例》,给予对应处罚。居民基本医疗保险供方支付方式第50页四、运行情况分析

1.支付方式覆盖年,在本市定点服务机构全方面实施支付方式改革,门诊总额预付覆盖到本市全部定点服务机构。住院除市外医疗机构、意外伤害（需事后审核结报,医院不存在垫支）和住院分娩人员（实施定额补助）外,其它住院病例全部实施按床日付费或按病种付费。居民基本医疗保险供方支付方式第51页四、运行情况分析

1.支付方式覆盖年,按床日付费占89.77%,按病种付费占0.43%,按定额付费（住院分娩）占1.13%,按项目付费占8.67%。年,按病种付费占0.58%,按定额付费（住院分娩）占1.49%,按项目付费占97.93%。居民基本医疗保险供方支付方式第52页四、运行情况分析

1.支付方式覆盖居民基本医疗保险供方支付方式第53页四、运行情况分析

1.支付方式覆盖居民基本医疗保险供方支付方式第54页2.费用水平年参保人员医疗总费用59982.88万元,较年（59760.90万元）增加221.98万元,医疗总费用增幅0.37%。参保人员医疗费用与比较四、运行情况分析

居民基本医疗保险供方支付方式第55页

四、运行情况分析

年次均门诊费用54.16元,较年（56.40元）降低2.24元,降幅3.97%。、次均门诊费用比较居民基本医疗保险供方支付方式第56页四、运行情况分析

次均住院费用5507.02元,扣除市二院升级调原因,次均住院费用5368.82元,较年（5238.13元）增加130.69元,增幅2.49%。、次均住院费用比较居民基本医疗保险供方支付方式第57页四、运行情况分析3.费用水平与省内、苏州市内县市比较年,本市次均门诊费用54.16元,高于全省同期平均次均门诊费用(53.59元）1.06%,低于苏州市同期平均次均门诊费用(62.53元)13.39%。费用水平与省内、苏州市内县市比较居民基本医疗保险供方支付方式第58页四、运行情况分析3.费用水平与省内、苏州市内县市比较全市次均住院费用5368.82元,低于全省同期平均次均住院费用(5535元)3.00%,低于苏州市各县市（区）同期平均次均住院费用（6465元)14.82%。次均住院费用水平与省内、苏州市内县市比较居民基本医疗保险供方支付方式第59页四、运行情况分析

3.费用水平与省内、苏州市内县市比较本市乡镇医疗机构次均住院费用（1613.34元）低于全省和苏州市乡镇医疗机构同期平均次均住院费用（2543.62元和2309.57元）36.57%和30.15%。乡镇卫生院次均住院费用与省内、苏州市内县市比较居民基本医疗保险供方支付方式第60页四、运行情况分析