糖尿病病人护理查房护理病历临床病案

患者基本信息

姓名：性别：男年龄：民族:汉族出生地：云南省昆明市婚姻状况：已婚职业：入院时间：2022-11-0814：01入院方式：步行病史陈述者：患者现病史患者2年前无意中自测血糖，空腹血糖9-10mmo1/，未测餐后血糖，未进一步诊治，自行购买二甲双那1-2片BID、格列齐特1片BID治疗，偶测血糖，空腹血糖如上述。近两个月自行停药，偶测空腹血糖在12-14mmo1/L。近一周来无名下诱因出现左侧腹部疼痛，自行服用药物治疗后无明显好转，子昨日腹痛加重，伴恶心，无呕吐，故今日至我院消化科就诊，完善相关检查示：腹B超：肝实乐回声稍增强，脾大，脾下极等回声结构。门诊以“2型糖尿病性酮症”收住院。患者自起病以来精神、饮食、睡眠尚可，二便如常，体重逐渐下降约3-4公斤。既往史否认“高血压，脑梗塞，冠心病”病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认外伤，手术，输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。个人史:生于云南省昆明市，否认疫区居留史，否认特殊化学品及放射线接触史。吸烟20年，婚育史:26岁结婚，育1女，女儿尚在上学。家族史:父母、有一哥哥，建在。否认家族遗传史。入院基本检查T:36.5℃R：19次/分P:88次/分BP:左上肢：124/91mmHg右上肢：139/90mmHg身高:160cm体重：71kg体质指数：23.82kg/m2随机血糖：13.6mmol/L自理能力评分：95分疼痛评分：2分导管风险评分：0分跌倒风险评分：25分压力性损伤评分：23分营养筛查：一项为是（体重下降）实验室检查

阳性值参考值糖化血红蛋白：10.78%3.80-5.80%果糖胺：380umol/L↑0-285umol/L葡萄糖：29.72mmol/L↑

钠：132.6mmol/L↓136-145mmol/L超敏肌钙蛋白：＜0.006mcg/L↑0.014-0.028mcg/L甘油三酯：2.08mmol/L↑＜1.7mmol/L实验室检查

阳性值参考值总胆红素：42.20umol/L↑1.71-26.00umol/L直接胆红素：11.90umol/L↑1.71-6.84umol/L间接胆红素：30.30umol/L↑＜24.29umol/L尿糖：(4+)、尿酮体（2+）影像检查

腹部B超提示肝实质回声增强，脾大，脾下级等回声结构（副脾），双肾结晶。

胸部CT，心电图，颅脑CT，胸部CT均未见异常。

初步诊断1、糖尿病性酮症2、腹痛待查3、脾大治疗概况长期1、内分泌科护理常规2、二级病重护理3、糖尿病饮食4、电脑血糖监测5、0.9%NS250ml+硫辛酸24ml静滴Qd6、门冬胰岛素（6→10国际单位）皮下注射Tid7、地特胰岛素（10→18国际单位）皮下注射QN8、阿卡波糖片50mg口服Tid9、甲钴胺0.5mg口服Tid10、依帕司他50mg口服Tid护理诊断1、疼痛2、体液不足3、焦虑4、潜在并发症：酮症酸中毒5、潜在并发症：低血糖6、知识缺乏7、有受伤的危险8、营养失调，低于机体需要量1、疼痛

相关因素：与胃粘膜的炎性病变有关护理目标：病人感到较前舒适，疼痛缓解或得到控制护理措施：1、指导病人做深呼吸，学会放松2、床头抬高30度3、遵医嘱用药，并观察用药效果4、嘱病人清淡饮食，避免辛辣的食物对胃粘

膜的刺激2、体液不足相关因素:与体液摄入不足，和体液丢失过多有光护理目标:患者脱水的症状得到缓解，全身为出现脱水体征护理措施1、鼓励患者多饮水或多喝患者喜欢的饮料，每日1500-2000ml。2、给予做好口腔护理，每日2次。3、遵医嘱记录24小时出入量，维持液体出入平衡。4、遵医嘱给予静脉补液，并注意观察滴速，以免过快引起心功能不全。5、遵医嘱用药，积极治疗原发病。

3、焦虑相关因素：环境陌生、担心治疗效果不佳有关护理目标：病人生活自理护理措施：1、向患者介绍病室环境，责任护士、主管医生消除其陌生感及不良的情绪。2、介绍疾病的相关知识及预后，多与患者沟通，及时了解患者的心理状态，帮助患者树立战胜疾病的信心。4、潜在并发症：酮症酸中毒相关因素:与机体高糖转态下的代谢紊乱有关护理目标：病人的血糖得到控制，酮症好转消失护理措施：

1、观察病人有无糖尿病症状、体征加重及感染等诱发酮症酸中毒的诱因存在，发现后及时2、报告医生，准确及时处理医嘱。3、指导病人养成良好的卫生习惯，保持皮肤、口腔卫生清洁。4、潜在并发症：酮症酸中毒4、尽量避免到人多拥挤的公共场所，预防呼吸道感染。5、定期检测血糖、尿糖、尿酮体，并根据检查结果调整饮食与药物。6严格执行胰岛素治疗计划，不中断或停止胰岛素治疗7指导病人使用柔软牙刷、不可挤压皮肤毛囊、避免皮肤黏膜损伤。5、潜在并发症：

低血糖相关因素：饮食摄入不足、胰岛素使用不当有关护理目标：患者血糖控制良好，不发生低血糖护理措施：

⑴、按时监测血糖，遵医嘱正确服药及使用胰岛素。⑵、嘱患者定时定量进餐。⑶、讲解低血糖的症状及应对措施，

随身携带糖块、以备急需。6、知识缺乏相关因素：与信息来源受限，缺乏疾病相关知识有关护理目标：患者掌握饮食、运动、药物治疗的方法与目的。护理。措施：⑴、讲解疾病相关知识、常见并发症、治疗及预后。⑵、讲解胰岛素及口服药应用的目的及注意事项取得患者配合。健康教育1、饮食：指导患者合理进食，选择低盐、高蛋白高热量饮食，选择升糖指数低的食物，如：荞麦、南瓜、芹菜、冬瓜、木耳、多吃白肉、粗细搭配。2、运动：合理运动，增加机体免疫力，根据个体化选择合适自己的运动，切记空腹和剧烈运动。3、用药：指导患者正确服药不可随意加减、擅自停药、准确胰岛素的种类、剂量、注射时间、方法、注射部位，防止操作不当导致局部僵硬或脂肪萎缩，注射、滴眼药水时严格无菌操作。4、养成自我监测血糖的重要性。5、预防感染：注意个人卫生、特别是皮肤、眼部护理、预防感冒。6、预防低血糖发生，外出携带识别卡及糖果以便能得到及时救治。7、讲解疾病发生的原因、临床表现、并发症及预防、不适随诊。效果评价项目入院