全科护理查房护理病历临床病案

全科医学科护理查房目录01一般资料和简要病史介绍Courseintroduction02实验室检查Instructionaldesign03病因及发病机制Casestudy04临床表现及治疗Summaryandreflection0506护理评价、健康教育护理诊断、措施01一般资料和简要病史介绍病情介绍基本信息床号：22床姓名：余定清住院号：0098842诊断：营养不良、急性阑尾炎、骨质疏松、高血压2级（很高危组）、单侧腹股沟疝（右侧）、前列腺增生简要病史现病史纳差，乏力1年余，加重半月。患者家属诉患者1年前无明显诱因出现纳差、进食减少，体形消瘦，感头晕。半月前患者因急性阑尾炎发作，禁食状态，纳差，乏力加重，门诊以“营养不良”收住入院。患者感阵发性头晕，，无发热、咳嗽、咳痰，无头痛、黑朦、晕厥，无肢体活动不灵等不适。自起病以来，患者精神、睡眠、饮食差，大便外观正常，半月来体重下降约6kg。主诉简要病史既往史

平素身体状况较差，否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史；有“高血压”病史多年，自行服用“心络平”降压，未规律服药，血压控制不详。半月前诊断“急性阑尾炎”，予以禁食、抗感染治疗后，现腹痛、腹胀好转，肛门排气、排便正常。02实验室检查生物化学检查1、肝功能+肾功能+电解质+CRP+降钙素原定量检测：总蛋白61.2g/L，白蛋白30.7g/L,白/球比值1.01，尿酸133umol/L,肌酐120umol/L,钾3.37mmol/L,氯110.7mmol/L，钙1.98mmol/L，磷0.59mmol/L,铁0.72mmol/L降钙素原0.094ng/ml,C反应蛋白5.0mg/L2、肿瘤环死因子测定-a1.84pg/ml，白介素10测定:白介素6测定4.93pg/ml，白介素10测定2.92pg/ml体温:36.3℃体重：54kg脉搏:78次/分身高:160cm呼吸:20次/分BMI:21.09血压:112/65mmHg1、生命体征测量护理体检护理体检全腹轻压痛，右下腹压痛，反跳痛（麦氏点），未触及包块。2、阳性体征发育正常，营养差，慢病面容，表情痛苦，体形消瘦，自动体位，神志清醒，精神差，语言正常，查体合作。3、一般情况03病因及发病机制阑尾管腔阻塞细菌侵入其他阑尾先天畸形，如阑尾过长、过度扭曲、管腔细小、血运不佳等，以及胃肠功能障碍引起内脏神经反射，导致肠管肌肉和血管痉挛，黏膜损伤，细菌入侵而至急性炎症。管腔阻塞后，肠内致病菌繁殖并产生内毒素和外毒素，损伤黏膜上皮，形成溃疡面，细菌经溃疡面进入阑尾肌层引起并加重感染，致病菌多为革兰氏阴性杆菌和厌氧菌是急性阑尾炎最常见的病因。导致阑尾管腔阻塞的原因有：①管腔粘膜下淋巴组织肿大，使管腔狭窄②腔内粪块较多③异物、食物残渣、蛔虫、肿瘤等。病因及发病机制04临床表现及治疗临床表现clinicalmanifestation70~80%病人呈现典型的转移性右下腹痛，即始发于上腹，逐渐移向脐部，6~8h后转移并固定于右下腹。早期有轻微的厌食、恶心、呕吐。乏力、脉速、寒战、高热、黄疸及感染性休克。腹痛胃肠道反应全身症状症状急性阑尾炎是最常见的急腹症，好发于青年男性，大多数病人能够早期就医、早期诊断、早期手术，治疗效果好。体征右下腹固定压痛腹膜刺激症右下腹包块1、压痛点位于麦氏点，脐与右髂前上棘连线中外1/3处。2、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失，提示有化脓、穿孔或坏疽。3、阑尾周围脓肿时可在右下腹扪及压痛性包块，固定边界不清。结肠充气试验病人仰卧位，检查者先用一手压降结肠，再以另一手压近侧结肠，逐步向近侧结肠移动，将结肠内气体赶向盲肠和阑尾，引起右下腹痛为阳性。腰大肌试验病人左侧卧位，右下肢向后过伸，引起右下腹痛为阳性。表明病人阑尾位置深在盲肠后近腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后位。闭孔内肌试验病人仰卧位，将右髋和右膝均屈曲90°并向内旋转，引起右下腹痛者为阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌。直肠指检可引起炎症阑尾所在位置压痛，一般在直肠后前方。阑尾穿孔时直肠前壁广泛压痛，当形成阑尾周围脓肿时则可触及痛性肿块。明确位于盲肠后或盆腔阑尾的位置治疗方法手术治疗可根据急性阑尾炎的临床类型，选择不同的手术方法。急性单纯性阑尾炎，行阑尾炎切除术，也可采用经腹腔镜阑尾切除术。急性化脓性、坏疽性、穿孔性阑尾炎，行阑尾切除术，清除腹腔脓液，置管引流，也可采用经腹腔镜阑尾切除术。阑尾周围脓肿，尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理；如阑尾穿孔已被包裹，病情较稳定，宜非手术治疗；如脓肿扩大，无局限趋势，宜切开引流为主，术后加强支持治疗，合理使用抗生素。手术治疗适用于单纯性阑尾炎和急性阑尾炎的早期阶段。主要措施是选用有效抗生素和补液治疗。非手术治疗05护理诊断、护理措施护理诊断1.营养失调：与低于机体需要量，禁食状态，消瘦，需肠外营养支持有关。2.疼痛：与阑尾炎发作有关。3.有感染的危险：与“PICC置管术”予以肠外营养治疗有关4.焦虑：与疾病症状及担忧预后有关。护理诊断5.睡眠形态紊乱：与疼痛、精神紧张有关。6.有体液不足的危险：与呕吐、禁食等有关。7.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。8.潜在并发症：阑尾炎穿孔1.疼痛护理：评估疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，协助患者采取舒适体位。2.营养支持护理：按照医嘱进行肠外营养治疗，保证患者营养供给，观察有无不良反应。护理措施3.picc护理：保持局部清洁干燥，定期观察穿刺部位，避免浸湿。妥善固定：确保导管固定牢固，避免牵拉、滑脱。预防感染：严格执行无菌操作，定期更换敷料和肝帽按照规范进行冲管和封管操作，保持导管通畅。观察与记录：密切观察导管有无回血、渗液等情况，及时记录。4.睡眠护理：提供安静舒适的环境，帮助患者放松，必要时给予助眠措施。5.心理护理：关心患者，倾听其感受，解释病情和治疗方案，缓解焦虑情绪。6.体液监测：密切观察患者出入量情况，及时发现并处理体液失衡问题。7.皮肤护理：协助患者定时翻身，保持皮肤清洁干燥，预防压疮发生。护理措施06护理评价、健康教育1、营养不良：经过这些护理，需要评估患者的营养状况，以及评估患者皮肤完整性。2、急性阑尾炎：需要密切观察患者的病情变化，及时给予抗生素治疗。3、骨质疏松：需要加强患者的骨骼健康，包括补充钙和维生素D，进行适当的运动锻炼。4、高血压二级：需要定期监测患者的血压，评估血压控制情况，同时注意饮食和生活方式的调整。护理评价5、单侧腹股沟疝：需要评估患者的病情，密切监测。6、前列腺增生：需要评估患者的病情，做好日常护理，同时注意饮食和生活方式的调整。护理评价1、营养不良：需要教育患者合理膳食，保证营养均衡，要每日定时定量给该患者吃营养液，要和家属及护工清楚说明。2、需要教育患者注意个人卫生，注意饮食，严格记录出入量，避免引发炎症。3、预防跌倒指导加强预防跌倒的宣传教育和保护措施，如家庭公共场所防滑.防鲜、防碰撞措施。指导病人维持良好姿势改变姿势时动作应缓慢。必要时可建议病人使用手杖或助行器，以增加其活动时的稳定性。选择合身的衣裤和鞋，大小适中，且有利于活动。健康教育4、疾病预防指导随着年龄的增长，均有不同程度的骨量丢失，在达到峰值骨量前就应开始预防骨质疏松症。需要教育患者加强骨骼健康，包括补充钙和维生素D，进行适当的运动锻炼。5、疾病知识指导指