诊所医疗保障管理规章制度VIP

诊所医疗保障管理规章制度一、前言

为确保诊所医疗保障工作的规范化和科学化，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据我国相关法律法规，结合诊所实际情况，特制定本规章制度。本规定适用于诊所内所有医务人员、管理人员及患者，涉及病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面。

二、病历保存管理

1.病历保管原则：病历应按照真实、完整、准确、及时的原则进行保管，确保病历的原始性和可追溯性。

2.病历保管期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限不得少于15年，住院病历保存期限不得少于30年。

3.病历保管场所：病历应存放于专门的病历室或设有病历存放柜的场所，确保病历的安全、保密和防火、防盗、防潮、防虫蛀。

4.病历保管要求：病历应分类存放，标识清晰，易于查找。病历柜应上锁，钥匙由专人负责保管。病历不得随意携带出保管场所，确需携带时，应办理借阅手续，并在规定时间内归还。

5.病历销毁：达到保管期限的病历，经医疗机构负责人批准，可按照国家相关规定进行销毁。销毁过程应有专人负责，确保病历信息不被泄露。

6.病历电子化管理：鼓励采用电子病历系统，实现病历的电子化保存、传输和管理。电子病历应具备安全、可靠、易于查询和备份等功能，确保病历信息的安全和完整。

7.病历保管人员职责：病历保管人员应严格遵守本规章制度，负责病历的日常保管、查阅、借阅、归档等工作，确保病历的规范管理和使用。发现病历缺失、损坏或篡改等情况，应立即报告并查明原因，及时采取补救措施。

三、病历书写

1.病历书写基本要求

a.真实性：病历内容应真实反映患者的病情、诊断、治疗及康复过程。

b.完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等内容。

c.准确性：病历中的诊断、治疗等关键信息应准确无误，避免使用模糊、不确定的表述。

d.及时性：病历书写应在接诊后尽快完成，确保病历信息的时效性。

2.病历书写规范

a.字迹清楚，不得涂改、撕毁病历。

b.使用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔等易褪色、易涂改的书写工具。

c.采用规范的医学术语，避免使用简称、缩写。

d.病历内容应条理清晰，层次分明，便于阅读和理解。

3.病历书写责任

a.初诊病历由接诊医师负责书写，复诊病历由主管医师负责书写。

b.书写病历的医师应对病历的真实性、完整性、准确性负责。

c.书写病历过程中，如需修改，应在错误处划线并在旁边注明修改日期和修改人。

四、病历归档管理

1.归档范围：所有门（急）诊病历、住院病历均应纳入归档管理。

2.归档流程：病历书写完成后，由书写医师进行初步审核，无误后交由护士长或病历管理员进行终审，合格后方可归档。

3.归档要求：病历应按照患者就诊时间、病种等进行分类归档，确保归档的病历排序合理、便于查找。

4.归档方式：鼓励采用电子病历系统进行归档，实现病历的数字化管理。纸质病历应按照规定装订，整齐排列，确保病历的完整性和美观。

5.归档保管：病历归档后，应存放于专门的病历柜中，由病历管理员负责保管。病历柜应上锁，钥匙由专人保管。

6.归档检查：病历管理员应定期对归档病历进行检查，确保病历无损坏、缺失，发现问题及时报告并处理。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

a.医务人员：医务人员因诊疗需要可查阅相关患者的病历，但必须遵循医疗伦理和保密原则。

b.患者本人：患者有权查阅和复制自己的病历，包括门（急）诊病历和住院病历。

c.患者代理人：患者可以授权代理人查阅和复制其病历。

d.其他人员：非医务人员及患者本人或代理人，需查阅病历的，需经医疗机构负责人批准，并遵循相关法律法规。

2.查阅流程

a.医务人员查阅病历，应通过内部病历管理系统进行，并记录查阅信息。

b.患者或代理人查阅病历，需向病历管理部门提出书面申请，并提供有效身份证明。

c.病历管理部门在审核申请后，安排查阅时间、地点，并提供必要的查阅设施。

3.查阅规定

a.查阅病历应在病历管理部门指定的场所进行，不得携带病历离开该场所。

b.查阅病历时应保持病历的完整性和整洁，不得涂改、撕毁病历。

c.查阅病历时应尊重患者隐私，不得泄露患者个人信息。

d.查阅病历后，应将病历归还原位，不得随意摆放或带走。

4.查阅记录

a.病历管理部门应建立病历查阅记录，详细记录查阅人员、查阅时间、查阅目的等信息。

b.查阅记录应保存一定期限，以备后续查询和审计。

5.查阅监督

a.病历管理部门应加强对病历查阅的监督，确保查阅行为合规、合法。

b.发现违规查阅病历的行为，应立即制止并报告医疗机构负责人，依法依规处理。

六、病历复制管理

1.复制原则

a.病历复制应遵循患者本人或其代理人的自愿原则。

b.复制病历内容应真实、完整、准确，不得任意删减或篡改。

c.复制病历应遵守国家有关保密法律法规，保护患者隐私。

2.复制权限

a.患者本人：患者有权要求复制其本人的病历资料。

b.患者代理人：患者可以授权代理人代为复制病历。

c.其他人员：非患者本人或代理人，需复制病历的，需提供法律依据或患者同意书。

3.复制流程

a.患者或代理人向病历管理部门提交书面申请，并注明需复制的病历范围。

b.病历管理部门审核申请，确认无误后，安排复制时间。

c.复制病历应在病历管理部门指定的场所进行，并由专人负责监督。

4.复制规定

a.复制的病历资料应清晰可读，内容与原件保持一致。

b.复制病历不得用于商业目的或其他非法用途。

c.复制病历时，病历管理部门应收取合理的工本费。

5.复制记录

a.病历管理部门应建立病历复制记录，详细记录复制人员、复制时间、复制内容等信息。

b.复制记录应保存一定期限，以备后续查询和审计。

6.复制监督

a.病历管理部门应加强对病历复制的监督，确保复制行为合规、合法。

b.发现违规复制病历的行为，应立即制止并报告医疗机构负责人，依法依规处理。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

a.发生医疗纠纷或法律诉讼时，应封存相关患者的病历资料。

b.病历资料存在争议，经医疗机构负责人决定需要封存的。

c.其他法律法规规定的需要封存病历的情形。

2.封存流程

a.由医疗机构负责人或其授权的医务人员提出封存病历的决定。

b.封存病历应由病历管理部门执行，并通知相关医务人员。

c.封存病历时应有两名以上见证人在场，并记录封存时间、封存人等信息。

3.封存管理

a.封存的病历应放置于专用封存袋中，封口处应加盖医疗机构公章及封存人签名。

b.封存病历的存放地点应安全、保密，不得随意移动或拆封。

c.封存病历的启封需经医疗机构负责人同意，并按照规定程序进行。

4.启封条件

a.医疗纠纷或法律诉讼解决后，经医疗机构负责人决定可以启封病历。

b.经合法程序，如法院裁定、患者同意等，需查阅封存病历的。

5.启封流程

a.由医疗机构负责人或其授权的医务人员提出启封决定。

b.启封应在两名以上见证人在场的情况下进行，并记录启封时间、启封人等信息。

c.启封后，应检查病历的完整性，如有损坏或篡改，应记录并报告。

八、病历质量管理

1.质量标准

a.病历应全面、真实、准确、及时地反映患者的诊疗过程。

b.病历书写应规范、清晰、条理分明，不得有遗漏、错误或涂改。

c.病历归档应有序、完整、便于检索。

2.质量监控

a.建立病历质量管理制度，定期对病历进行质量检查。

b.对病历书写不规范、质量不高的医务人员进行培训、指导和整改。

c.对病历管理中的问题进行追踪，及时整改，持续改进。

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