观察瞳孔的护理记录模板

观察瞳孔的护理记录模板护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量，以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等。日间、夜间均用黑色水性笔记录。(一)适用范围(二)(三)1.按每22.3.4.血压的测量频次要求,并记录在护理记录单上。QD:06:00BID：06:0014:00TID：06:0010:0014:00QID:06:0010:0014:0020：00Q4H:06:0010:0014:0018:0022:0002:00Q6H:06:0012:0018:0000:00Q8H:06:0014:0022:00Q12H:06:0018:00QN:22:00(四)记录内容与要求1．眉栏部分眉栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断。转科/转床的填写格式：在眉栏2.1行及3.4.浅昏迷；6.5.6.7.8.9.10.11.12.危重患者均需记录24小时出入量。一般患者遵医嘱记录。(1)入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。遵医嘱“记24小时出入量”时，只需在相应栏内做简要记录，可不必书写具体药物名称，如静滴5%葡萄糖500ml+10%KCl10ml，实际记录时写成“氯化钾组510ml”即可；肌注庆大霉素8u，写成“肌注2ml”即可；静脉注射安定10mg，写成“静注2ml”即可；单次1ml以下的注射量可不予以记录；进食稀饭200ml,写成“稀饭200ml”即可。(2)出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：小便，大便，呕吐物，各种引流液等。除记录毫升外，还需在相应的病情栏内描述其液体的颜色、性质。如从腹腔引流管引流出淡红色液体300ml，记录时，出量名称写成“引流”，量写300ml，其引流部位和具体性状写于“病情记录”栏。（3）停输某组液体时，在入量项目栏内注明“xx”组，丢弃量以负数“-”表示，特殊说明在“病情观察及特殊情况”栏内注明。（4）12小时工作制记录时间是19:00、07:00，每日19:00进行日间小结，在量下方用红色水性笔划“-”横线。07:00进行24小时总结，在量下方用红色水性笔划双横线“=”，并记录在体温单上。13.14.15.16.=），查。17.18.1920.预手术患者，在在相对应的“病情记录”栏内注明“准备今日/明日手术，予以术前宣教”字样。并填写《手术交接记录单》。手术患者，离开科室时应在相对应的“病情记录”栏内注明“送患者入手术室”字样。21．手术后返回病房护理记录的内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、伤口情况、术后体位、引流情况（含排尿或尿液引流情况）等。全麻、腰硬麻醉术后观察记录时间为回房，之后半小时、1小时、2小时的生命体征（回房当次必须有T、P、R、BP、神志的评估，其他时间根据病情监测T、P、R、BP）；局部麻醉、臂丛等神经阻滞麻醉只记录一次回房生命体征，如有心电监护遵医嘱记录。此后，根据病情，动态观察和记录术后病情变化、排气时间、禁食及进食时间、引流液性状、引流量、拔引流管时间、术前教育落实情况等。22．长时间外出检查、治疗（CT、MRI、介入检查与治疗、高压氧、血透、放疗、手术等），需记录离开及返回时间，并在相对应的“病情记录”栏内说明外出原由。23．输血过程记录要准确记录输注成分、血型和数量，输血开始及