社区获得性肺炎课件5

社区获得性肺炎内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价定义社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia

,CAP)

指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁及广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP与HAP的区别CAP

:住

院48小时以内及住院前出现的肺部

炎症HAP:

住院48小时以后出现的肺部炎症CAP

与HAP的发生率：7-8:1现

状·

我国人口结构老龄化·

老年CAP

患者常存在误吸·

抗菌药物广泛应用·

合并其他疾病的比率增高·

支原体、衣原体等非典型

病原体检出手段改进变

迁老年CAP

患者逐年增多

吸入性肺炎患者逐年增多

细菌耐药率逐年增加非典型病原体检出率逐年

增加呼吸道感染是临床最常见的感染之。CAP

是最常见的呼吸道感染之一众多因素导致CAP

患者构成及流行病学发生显著改变CAP

诊治面临新挑战病原的多样化“不致病”的微生物发现具有致病性新病原的出现---军团菌，SARS细菌耐药成为日益普遍的现象(PRSP)内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价CAP

临床诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)湿性罗音WBC>10×109/L或<4×109/L,

伴或不伴核左移胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或

间质性改变，伴或不伴胸腔积液CAP

临床诊断依据以上1

～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核

、肺部肿瘤、非感染性肺间质性

疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管

炎

等

，可建立临床诊断。排除诊断非常重要常见的CAP

致病菌青壮年，无基础疾病：肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌老年人、有基础疾病：肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌革兰氏阴性杆菌不需要住ICU

的重症肺炎肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌革兰氏阴性杆菌混合感染(厌氧菌)呼吸道病毒需要住ICU

的重症肺炎肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌革兰氏阴性杆菌军团菌呼吸道病毒中国成人CAP

监测资料总共入选665例病人，11

.5%为混合感染，主要为非典型病原25.020.720.03.81.0

1.3刘又宁等。中华结核和呼吸杂志2006;29(1)3-810.36.69.26.115.010.05.00.05.1小检测手段特点■痰培养是目前最常用的诊断方法■总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标

本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养经纤维支气管镜检测更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断■应用免疫抑制的CAP患者或治疗失败的CAP患者可应用支气管镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检血清学检测■用于诊断非典型病原体血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法抗原检测■对非典型病原体早期诊断具有重要意义■对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血

清型型PCR检测□用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型目前CAP常用检测手段病原学检测结果诊断：确定①血或胸液培养到病原菌；②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml

(半定量培养+十)

,BALF标本≥104CFU/ml(+~十十),防污染毛刷或防污染BALF

标本≥10³CFU/ml(+)③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体

、嗜肺军团菌④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上

变化(增高或降低),同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)≥1:6

4,

肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)≥1:32,

嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)

≥1:128;⑤嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化

(增

高或降低);⑦肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(儿童除外)。病原学检测结果诊断：有意义①合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥十十

十

);②合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌);③3天内多次培养到相同细菌；④血清肺炎衣原体IgG

抗体滴度≥1:512或IgM

抗体

滴度≥1:16(微量免疫荧光法);⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达

1:320或间接荧光试验IgG

抗体≥1:1024。病原学检测结果诊断：无意义①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等);②痰培养为多种病原菌少量(<十十十)生

长；细菌学监测的患者群门诊患者不推荐进行细菌学检查住院患者应行细菌学检查，尤其是怀疑特异性病原体感染或危重患者个体：预测更换抗生素的可能和/或改善患者预后的可能内容提要基本概念和流行病学

临床和实验室诊断

分层原则和分层标准

经验性抗感染方案疗效评价何谓严重感染?严重全身感染(Severesepsis)Sepsis伴有器官功能不良、或(和)低灌注、或

(和)低血压的征象代谢性酸中毒、急性精神状态改变、少

尿或者急性呼吸窘迫综合症CURB65

ind

-3[

h]orax2001;56:Age>65RR>=30收缩压<90,舒张压<=60BUN>7意识障碍0个，死亡率~1%1～2个，8%;3

~华个，30%01T296exCAP的严重程度分级PSI评分系统包括年龄(性别

)、居住地、合并症、体格检查、

实验室检查等指标CAP的严重程度分级(PSI

评分)年龄：男性(评分=实际年龄)女性(评分=

实际年龄-10)护理单位居住：+10基础疾病：肿瘤

+30肝病

+20充血性心力衰竭

+10肾脏病

+10脑血管疾病

+10PH<7.

35+

30BUN≥30mg

/dL(1mmol/L)+20Na+<130mmol/L+

20Glu≥250mg

/d(14mmol/L)+10PaO2<60mmHg+10胸腔积液+10体格检查：神志改变呼吸≥30次/min收缩<90mmHg体温<35℃或≥40℃脉搏>

125次/minCAP的严重程度分级(PSI

评分)+20+

20

+20

+15

+10实验室检查：得分分级死亡率%<5110.151-7020.671-9030.991-13049.5>130526.7PSI

评分系统当分值小于等于90时，病

人可以在社区或门诊治疗，

分值大于等于91时，说明

病情严重，必须住院治疗。CAP的严重程度分级收入ICU—

重症肺炎诊断标准主要标准(1条)需有创机械通气有脓毒症、休克，需要血管活性药IDSA/ATS

Guidelines

for

CAP

in

Adults.CID

2007:44(Suppl

2).S27收入ICU—

重症肺炎诊断标准次要标准(≥3条)呼吸频率≥30次/分PaO₂/FiO₂比值≤250多肺叶浸润，24-48小时病变范围扩大》50%意识障碍/定向力差氮质血症(BUN

水平≥20mg/dL)白细胞减少(WBC<4000

/mm³)血小板降低(Pt<100,

000/mm³)低体温(T<36°C)低血压：需要强力液体复苏IDSA/ATS

Guidelines

for

CAP

in

Adults.CID

2007:44(Suppl

2).S27内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价CAP治疗门诊病人既

往

健

康

1青霉素、阿莫西林2阿奇霉素(大环内酯类)3

呼

吸喹诺酮类老年人有基础疾病或近3月用过抗生素：1呼吸氟喹诺酮类(拜复乐、左氧);2

β-内酰胺类**联合大环内酯类；Clinical

Infectious

Disease

2007;44:S27-72β内酰胺类耐药肺炎链球菌感染危险因素年龄——大于65岁或小于2岁抗生素应用——3月内用β内酰胺类酗酒患有内科其他疾病疾病或治疗使免疫抑制接触过在日间护理中心的小孩Clinical

Infectious

Disease

2007;44:S27-72基础疾病的详细描述慢性心肺肝肾疾病糖尿病酗酒恶性肿瘤没有脾脏免疫抑制3月内抗生素应用Clinical

Infectious

Disease

2007;44:S27-72CAP

治疗住院病人-普通病房呼吸氟喹诺酮类(拜复乐、加替沙星、左氧

沙

星

)

;(推荐度强；1级证据)β内酰胺类联合大环内酯类(推荐度强；1级证

据

)(推荐β内酰胺类：头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林；特定病人可厄他培南)Clinical

Infectious

Disease

2007;44:S27-72IDSA/ATS

2007

CAP治疗住院病人——ICU

病房β内酰胺类*联合阿奇霉素或氟喹诺酮(推荐度强)铜绿假单胞菌：

β内酰胺类**联合环丙或左氧β内酰胺类**联合氨基糖苷和阿奇霉素β内酰胺类**联合氨基糖苷和抗假单

胞菌氟喹诺酮CA-MRSA

金葡：

加用万古霉素、利奈唑胺(斯沃)替考拉宁*头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦**抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南Clinical·

广谱强效覆盖常见病原体，且不易导致耐药等众多优势使氟喹诺酮类被称为呼吸氟喹诺酮·

因此，2007年IDSA/ATS的CAP指南在门诊、住院及ICU患者中均推荐使用呼吸氟喹诺酮类静脉转口服治疗和出院血流动力学稳定、临床改善后，有功能正常的胃肠道消化口服药物病人应当由静

脉给药改为口服给药。一旦患者的临床稳定，没有其他进展性医学问题且有一个安全的环境继续休养，应当出院。Clinical

Infectious

Disease

2007;44:S27-72治疗的时间停药前考虑至少5天，退热后48-72小时，不多于一项CAP

相关的体征未稳定如果起始治疗没有针对目标病原菌或肺外

感染需要考虑较长的治疗疗程Clinical

InfectiousDisease2007;44:S27-72其

他

：糖皮质激素的应用指征：重症肺炎液体复苏后仍持续低血压剂量：?疗程：7天?注意严格控制血糖内容提要基本概念和流行病学

临床和实验室诊断

分层原则和分层标准

经验性抗感染方案疗效评价获得培养结果并分析微生物学资料临床结果+上述资料调整治疗方案再次对患者病情进行评价留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。经验性抗生素治疗步骤疗效评价体温，

WBC,

痰，胸片意识，氧合，气道阻力，肺顺应性一般情况免疫状况重要脏器功能营养情况咳痰能力治疗评价：1,2,

3

,7

days接受了起始正确抗生素治疗的

患

者

，临床

参数的改善在第一周最为明显超过7天的抗生素治疗后，在体

温

、WBC、氧合等方面极少有进一步的改善前3天的改善与住院生存率相关缺乏临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡率的增加给药时间越早，CAP

患者死亡率越低入院4小时内即给予抗菌药物治疗可显著降低CAP患者

死亡率、缩短住院时间■4小时内治疗■4小时后治疗45.1%42.1%13.10%3.90%P=0.003

P=0.34延长住院时间

30天再住院率一项对1998年7月到1999年3月的18209例住院CAP患者进行的研究，Peter

M.Houck

et

al.Arch

Intern

Med

2004;164:637-44.1.6%

12.7%6.8%

7.4%P=0.005

P=0.0330天死亡率住院死亡率50%40%30%20%

10%0%百分比(%超过5天无反应性肺炎定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不充

分。即症状恶化或症状无变化。目的：重视疗效评价早期失败<72

hours晚

期

失

败

>

7

2

ho

u

r

s血流动力学不稳定持续高热伴有症状呼吸衰竭血流动力学不稳定需要机械通气呼吸衰竭胸部影像学继续恶化新出现的感染病灶无反应性肺炎的分类临床上出现上述任一恶化征象■非感染因素(~15%)■新生物■肺出血■肺水肿■

BOOP■嗜酸性肺炎药物诱发浸润血管炎■

病因不明(

~45%)■感染因素(~40

%

):■耐药病原体■肺炎链球菌■金黄色葡萄球菌■绿脓杆菌

■军团菌少见病原体

：■结核分支杆菌■曲菌/真菌■奴卡氏菌■卡氏肺孢子虫肺炎无反应性肺炎的原因无反应性肺炎的对策■

升级治疗■

诊断试验■

治疗转变概念·无反应性肺炎：-给予足够抗菌药物治疗的肺炎，其临床状况没有足够的反应。-

治疗10天以后没有反应或者治疗2周吸收少于50%的肺的浸润(FeinsilverandFein)全国基层医疗机构抗菌药物合理应用培训项目概念·进展性肺炎-

治疗24h后临床恶化，或影像学增加50%-

治疗72h后临床恶化呼吸困难需要机械通气或出现

败血性休克(septic

shock)全国基层医疗机构抗菌药物合理应用培训项目概念上的统一●进展性肺炎：短期，24～48

h·无反应性肺炎：临床症状体征，3～7d

·不吸收肺炎：影像学的改变。2～4W全国基层医疗机构抗菌药物合理应用培训项目病原体

最初的X线恶化肺炎链球菌(无菌血症)

偶见

肺炎链球菌(伴菌血症)

多见

金

葡

菌

多见

流感嗜血杆菌

偶见

其他G-杆菌

偶见

莫拉卡他菌

罕见