先兆流产护理查房护理病历临床病案

产一区护理查房先兆流产的护理目录一、病例汇报二、相关知识回顾三、护理诊断四、护理措施一、病例汇报姓名:杨秀娟

性别:女年龄：26岁民族:汉

族婚姻：已婚入院日期：2023年8月20日12点主诉：阴道血性分泌物，伴下腹坠胀。一、病例汇报现病史：平素月经不规律，Lmp:2023-02-23，2023-04-25至外院行B超确诊，“宫内早孕7+周，双绒双羊”。2023-04-26外院甲功示:TSH:5.095uU/ml，FT4:13.39pmol/L，现口服“优甲乐”25ug/d.，近期甲功可。2022-05-26孕妇出现少许阴道流血，就诊于红会医院行B超示:宫腔下段探及范围约3.2X1.2cm不规则暗性液区。予地屈孕酮片口服1片tid，保胎灵口服保胎治疗后阴道流血停止。2023-06-03孕妇再次出现少量阴道流血，就诊红会医院行B超示：宫腔下段探及范围约1.7X0.8cm不规则暗性液区。予间苯三酚、氨甲环酸输液治疗(具体不祥)后阴道流血较前减少。孕期自17+1周起在我院规律产检，2023-06-03阴道流血于红会医院就诊，B超示:孕妇经腹测宫颈管长度3.5cm，孕妇宫腔积液(宫腔下段探及范围1.7*0.8cm不规则液性暗区)。予口服保胎药物(具体不详)治疗后好转。2023-06-10因再次阴道流血于我院住院保胎治疗后好转出院。8月17日出现阴道血性分泌物，8月20日12点左右出现下腹胀痛、无阴道流液，遂入院，门诊以“G1P0孕24+3周双胎妊娠（双绒双羊）先兆流产单脐动脉甲减”收住。孕期饮食、精神、睡眠可，大小便正常、孕期体重增加9+公斤。一、病例汇报既往史：既往多囊卵巢。2014年行阑尾切除术。月经及婚育史：初潮12岁，不规律，末次月经时间:2023-02-23，经量：一般，无痛经，经期不规则。已婚未育、配偶体健。家族史：否认家族性遗传性疾病史及类似病史。一、病例汇报

体检:体温:36.7℃，脉博:98次/分呼吸：20次/分血压：126/80mmHg。一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，正常面容，自主体位，步行入院，查体合作，对答切题。言语清晰，呼吸平稳。未闻及异常气味。专科情况：孕妇孕期反复多次流血，保胎治疗，现仍有少量阴道血性分泌物，偶有下腹胀痛.专科情况，身高：159cm,体重，70kg，宫高：27cm,腹围：107cm,体重指数，21.68kg/2,胎心：146/148次/分，胎膜，存，羊水，未见，浮肿：无，先露衔接:已，宫缩情况：偶有，宫口开大:0m,先露衔接，棘（上）2cm,宫颈中位，质软，清80%，容二指，宫颈评分，7分，触及羊黄囊，胎儿估计体重：520/580g±。体格检查：一、病例汇报

辅助检查：2023-4-26外院甲功示：TSH:5.095uIU/ml,FT4:13.39pmol/L,现口服“优甲乐”25ug/d,2023-8-20我院门诊B超示：双胎存活，羊水最大深度4.8/5.8cm,胎儿估重：521/587g±，单脐动脉，宫颈管消失，宫颈内口开放。2023-08-11辅助检查回报：血常规:超敏C反应蛋白17.81mg/L，白细胞计数20.63X10~9/L，中性粒细胞百分比76.20%.血红蛋白123.00g/l，红细胞压积0.361

L/L，血小板计数270.00X10~9/L;降钙素原0.08ng/m1一、病例汇报

初步诊断:1.先兆流产2.双胎妊娠（双绒双羊）3.妊娠合并甲状腺功能减退4.胎儿单脐动脉5.孕24周(G1P0孕24+6周)一、病例汇报治疗及处理:1.二级护理。2.普通饮食。3.与孕妇及家属谈话，告知相关病情。4.继续口服优甲乐25ug,监测甲功。一、病例汇报

孕妇白细胞、CRP、PCT均升高，医生再次床旁告知孕妇及家属，宫内感染不能排外，可能进一步感染加重，宫体出现压痛，感染可引起胎儿窘迫，严重者胎死宫内，孕妇可出现高热，可引起产妇生殖系统炎症及粘连，导致产后出血，盆腔炎症，败血症等，远期可引起不孕不育，可引起子宫复旧不良及伤口愈合不良等。孕妇及家属表示明白病情，要求顺其自然，今日继予抗感染治疗，密切观察病情变化。病程记录：（哪天）2023-08-25病程记录1.先兆流产2.双胎妊娠(双绒双羊)3.妊娠合并甲状腺功能减退4.胎儿单脐动脉5.孕25周(G1P0孕25+1周)，孕妇诉仍有阴道血性分泌物，偶有下腹坠胀，无阴道流液，自觉胎动可。查:一般情况可，心肺无异常，腹部膨隆，胎心149/155次/分，偶有宫缩，无活动性阴道流血流液。辅助检查回报:今晨超敏C反应蛋白18.47mg/L，血常规:白细胞计数19.89X10~9/L，中性粒细胞百分比75.20%，血红蛋白126.00g/1，红细胞压积0.380L/L;血小板计数294.00X10~9/L;。降钙素0.06ng/m1,。严正果主治医师查房后示:今日继予抗感染治疗，口服维生素C.安琪妇0.2gqd塞肛对症治疗，密切观察病情变化。一、病例汇报

一、病例汇报病程记录于2023年8月26日21:00孕妇诉：阴道血性分泌物，伴下腹坠胀，查：宫缩不规律，阴道检查:s-1，宫口开大3cm，胎膜未破。考虑难免流产，再次告知孕妇及家属:现孕25+1周，胎儿娩出后不能存活。在分娩过程中可能出现出血、胎心消失、胎盘粘连、感染等风险，可能因胎儿及附属物发生嵌顿，导致大出血，必要时需行钳刮术取出胎儿组织。必要输血，其至危及生命。孕妇及家属明白病情，放弃胎儿生命，立即转产房待产，严观宫缩及阴道流血情况。于8月26日22：00顺娩一女死婴，于8月26日22：05顺娩一女死婴，胎盘粘连出血1120ml,产后子宫收缩好，阴道流血少，于8月30日难免流产出院。相关专业知识回顾一、先兆流产的定义先兆流产：是在妊娠早期出现的阴道少量出血，时下时止，伴有轻微下腹痛和腰酸的一种疾病。可能导致流产，也有可能经过适当治疗后继续奸娠。主要是因为孕妇体质虚弱，或劳累、外伤包括不当的阴道内诊、性交所致。难免流产：是不可避免流产，发生在在保胎的过程，一般多由先兆流产发展而来，但阴道流血更多，阵发性腹痛更加剧烈，或出现阴道流水(胎膜破裂)。各种类型流产的相互鉴别诊断二、病因及发病机制染色体异常是流产的主要原因一、母体因素：1.全身性疾病：全身感染高热诱发子宫收缩导致流产。2.内分泌异常，如黄体功能不足。3.子宫缺陷，如先天性子宫畸形。4.有不良嗜好，如吸烟，酗酒，吸毒等。二、环境因素：1.如甲醛，苯，铅等有害化学物质。2.创伤，挤压，车祸，情感创伤：夫妻感情不和等等。三、诊断与处理

（一）先兆流产诊断：症状：阴道流血少下腹隐痛妇检：宫口未开子宫大小与停经周数相符妊娠物存活，未排出处理原则：保胎卧床休息禁性生活黄体酮（黄体功能不全者）小剂量甲状腺片（甲状腺功能减退者）

四、治疗及用药维生素C间苯三酚黄体酮软胶囊抗生素维生素C的适应症【适应症】血管性紫癜，如单纯性紫癜、坏血症、过敏性紫癜等；急性肝炎和肝硬化；急性感染性出血、创伤愈合不良和金属中毒等。注意：不宜与碱性药物、维生素K3和抗凝药（肝素、华法林）等配伍，以免减低药物疗效；剂量过大（＞5000mg/d）易致胃肠道反应、尿路结石、深静脉血栓、急性血管内溶血和一时性降低血液pH等。【规格】25毫克维生素C药理：溶于水呈酸性，有多种功能，在止血方面它是细胞间质合成的必要物质，主要参与合成前胶原α肽链，成为羟化酶的辅因子，将脯氨酸及赖氨酸分别羟化为羟基脯氨酸和羟基赖氨酸，使血管基底膜的细胞间隙和毛细血管的通透性保持正常状态，降低毛细血管通透性和加速血液凝固。【用法用量】口服。用于补充维生素C：成人一日50－100毫克。用于治疗维生素C缺乏：成人一次100－200毫克，一日3次。【不良反应】长期过量服用维C会导致肠胃疾病、胃液反流，因胃酸分泌过多出现胃溃疡、腹胀腹泻、呕吐等症，长期呕吐腹泻还会导致低钾血症。长期过量补充维生素C可能会引起草酸和尿酸结石。维生素C过量还会增加血液的黏稠度，堵塞患者血管出现心血管疾病。还有可能会出现溶血，导致患者免疫力下降，出现免疫系统疾病。维生素C过量还会造成牙龈出血，毛囊边缘会出现红或蓝色斑点。女性怀孕时维生素C过量，婴儿出生后会出现坏血症。【注意事项】长期服用每日2～3克可引起停药后坏血病，故宜逐渐减量停药。长期应用大量维生素C可引起尿酸盐、半胱氨酸盐或草酸盐结石。过量服用（每日用量1克以上）可引起腹泻、皮肤红而亮、头痛、尿频（每日用量600mg以上）、恶心呕吐、胃痉挛。【禁忌】对于肾功能较差的人，也不宜多服维维生素C不宜长期、过量服用，可能引起胃酸过多，胃液反流等疾病。如果突然停药可能引起药物的戒断反应，使症状加重或复发，应逐渐减量直至完全停药。生素C，否则可能导致泌尿系统结石加重对肾功能的影响。维生素C片可通过胎盘并分泌入乳汁，故如果孕妇、哺乳期妇女服用过量，可能诱发新生儿坏血病。维生素C以空腹服用为宜，但有消化道溃疡的病人最好慎用，以免对溃疡面产生刺激，导致溃疡恶化、出血或穿孔。间苯三酚间苯三酚的适应症间苯三酚可直接作用于宫颈管的肌肉及结缔组织，使宫颈充分软化松弛，而对子宫的生理性收缩无影响临床应用：均可以用于足月引产、人流术前以及宫腔镜检查前优点：间苯三酚最大特点是不具有抗胆碱作用，在解除平滑肌痉挛的同时，不会产生口干、心悸、瞳孔散大、视力模糊、皮肤干燥、体温升高及尿潴留等抗胆碱样不良反应，也不会引起低血压、心率加快、心律失常等，对心血管系统的影响极小，只作用于痉挛平滑肌，对正常平滑肌影响很小。尤其适用于手术时间长和有心血管疾病、青光眼等内科合并症者。注意事项长期低温放置可能析出结晶，使用前可微温溶解，待结晶溶解后，仍可使用。【用法用量】肌肉或静脉注射:每次1-2支(40~80mg)，每日1-3支(40~120mg)。静脉滴注:每日剂量可达5支(200mg)，稀释于5%或10%葡萄糖注射液中静脉滴注【不良反应】极少有过敏反应，如皮疹、荨麻疹等。【注意事项】该注射液不能与安乃近在同一注射针筒混合使用(可引起血栓性静脉炎)。本品长期低温(10以下)存放可能析出结晶，使用前可微温(40~50C)溶解，待结晶溶解后，冷至37°C，仍可使用。[孕妇及哺乳期妇女用药]动物试验未发现间苯三酚有致畸作用。但妊娠期间使用本品仍应权衡利弊。哺乳期间应避免使用本品。【禁忌】禁用于对本药物过敏者。避免与吗啡及其衍生物合用，因其有致痉挛作用。黄体酮软胶囊黄体酮软胶囊的适应症【适应症】用于治疗由黄体酮缺乏引起的机能障碍；排卵机能障碍引起的月经失调；痛经及经前期综合征；出血(由纤维瘤等所致)；绝经前紊乱；绝经(用于补充雌激素治疗)。本品也助于妊娠。在使用黄体酮进行治疗的所有适应症时，因黄体酮能引起诸如嗜睡，头晕目眩等不良反应时，可以用阴道给药代替口服给药。【规格】0.1g0.2g【用法用量】可经口服或阴道给药。在任何情况下，都应该严格按照医生的处方服药。平均而言，对于黄体酮缺乏症，每日剂量为200~300mg。一次或分两次服用，即早晨100mg，晚上睡觉前100mg或200mg可根据适应症和疗效调节治疗剂量和周期，特别是在辅助妊娠治疗时，医生可将每日剂量提高至600mg，分三次给药。在任何情况下，无论是口服还是阴道给药，每一次的剂量均不得超过200mg。服药方式可以采用口服和阴道给药，具体方法由医生根据病情的具体情况而定;【用法用量】如果医生建议口服给药，用温水吞服，最好远隔进餐时间，一次或分三次服用，具体按照医生的处方服用。如果医生建议阴道用药，请把胶囊塞到阴道深处。用药时间的长短由医生根据你的具体病症决定。根据适应症的情况和疗效，医生可以再调整用药剂量。如果已经超过医生规定的服药期限，请立即向医生说明情况。若遗漏服用该药物，请勿为补偿忘记服用药物的剂量而加倍服用该药物。或道医嘱。【不良反应】口服时发现以下不良反应；服药后1-3小时可能会出现转瞬即逝的嗜唾和头晕目眩的感觉。改变月经周期，月经中止或月经间出血。这些不良反应往往在剂量过大时发生。此时，可以采取以下措施；降低每次服药剂量；改变服药频率；【不良反应】采取阴道给药方式。无论如何，每次的用药剂量不得超200mg。一旦出现过度剂量，请咨询你的医生，由他做适当处理。如果发现本说明书未提及的其他不良反应，请向你的医生说明。本品含葵花籽油和大豆磷脂，有过敏反应的危险(皮疹，延及全身的过敏反应)。【禁忌】有严重肝脏疾病者禁用，对本品中任何成分过敏者禁用。【注意事项】1、该药物不适用于治疗所有的自发性流产，尤其是对遗传因素造成的病症(占50%以上)无效。2、建议在妊娠3个月之后采用阴道给药方式使用本品，同时观察患者是否出现瘙痒、黄疸或肝功能异常。如有上述不良反应发生，则立即停止用药并进行相应治疗。按照规定使用本品无避孕作用。3、口服给药，最好远隔进餐时间，最好晚上睡觉前服用。4、服用该药物会分散汽车司机和机械师的注意力，尤其是口服给药后，会有困倦，嗜睡和头晕眼花的感觉。护理诊断护理诊断焦虑恐惧预感性悲伤：与实际胎儿有关疼痛：与宫缩有关潜在并发症：与感染出血有关知识缺乏护理措施护理措施1.根据医嘱给予相关用药及护理病情观察2.一般护理: