输液安全与输液工具的选择

静脉用药安全管理

商洛市中心医院护理部主要内容★★★★

★静脉治疗现状静脉治疗理念更新静脉治疗评估输液工具的选择安全静脉给药，教育管理先行一、静脉治疗现状国内外静脉治疗现状输液量中国国际人均输液量8瓶2.5-3.3瓶门诊输液率30%<10%住院部输液率80-90%45%我国静脉输液治疗现状

中国2013

104亿瓶输液•

中国与国际输液量对比中国发改委，2013我国静脉输液治疗现状

临床护士每天要进行大量的静脉输液工作我国80%-90%住院患者接受输液治疗

我国每人每年静脉输注8瓶液体

85%护士>75%工作时间用于输液操作许实燕等，Journal

of

Nursing

Science

,

20112019年5月本院调查现状人数穿刺部位手背静脉上肢前臂尺桡静脉足背静脉下肢内踝大隐静脉头皮静脉162人1311112630113占比81%69%16%18%6%2%并发症导管堵塞静脉炎皮下血肿静脉血栓发生频率116652110占比72%40%13%6%身边常见的静脉治疗有何不妥吗？新的医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死、成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，属于四级医疗事故案例—榆林星元医院留置针事件病人，女，76岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护士乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺9个半小时后，因病人局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护士乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。

止血带松解后4个小时，护士乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护士乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下1/3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。处理结果经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。

（1）护士甲给予行政降职处分；（2）护士乙给予行政记过处分；（3）院长给予行政警告处分；（4）将本次事故通报本地区各县医院；（5）免去病人全部住院费，并给家属一次性补偿5000元。二、静脉治疗理念的更新主动静脉治疗静脉治疗新理念

被动静脉治疗被动静脉治疗在静脉治疗是完成任务性质的，习惯性的器材使用，不对病人做全面、准确性的评估，病人从使用外周通路器材开始静脉治疗，结果引发并发症，最终丧失外周穿刺机会，影响治疗效果。静脉选择:由远到近、由细到粗穿刺部位考虑不多：下肢、关节器材选择：主要由病人或家属选择头皮钢针或套管针外周静脉损伤，被迫使用急性期cvc被动静脉治疗接诊病人不做关于病人及血管通道器材的评估使用传统外周静脉治疗频繁更换外周静脉治疗器材外周静脉损伤：静脉炎、化疗药物渗漏导致周围组织炎症、坏死等严重并发症频繁更换血管通道器材，既增加病人痛苦又加重经济负担可能丧失外周静脉穿刺机会给药可能被延误治疗可能被中断需要再用中心静脉输液器材完成继续的治疗最终被动静脉治疗恶带来的结果静脉治疗新理念

治疗还要继续-----保护血管预防静脉损害静脉治疗新理念---主动静脉治疗接诊病人护理评估选择合适的静脉输液工具完成全部静脉治疗，并发症降到最低三、静脉治疗评估指南、标准、规范指导我们正确做事：1.美国CDCCRBSI指南2.美国INS输液治疗护理实践标准3.中华护理学会“输液治疗护理实践”4.静脉治疗护理技术操作规范5.西部护理联盟SOP1.

美国CDC

CRBSI指南

提供基于循证的推荐基于现有的科学数据，理论原理，可适用性以及经济效果做出的分类

IA:

设计良好的临床实验研究或者流行病学调查所强烈支持推荐IB:设计良好的临床实验研究或者流行病学调查或者可接受的实践方法所强烈支持推荐IC:

根据国家或者联邦的法规，规范或标准所要求II:

建议性的临床研究、流行病学研究或理论原理所推荐实施待定:

证据不足或者未达成一致2.美国INS输液治疗护理实践标准2016年最新修订版本（第七版）

以循证为基础，更新输液理念

更具实际操作指导意义

以最新临床研究为依据的操作指南3.中华护理学会“输液治疗护理实践”

中华护理学会静脉输液护理专业委员会组织编写2009年10月出版基于背景、证据、推荐意见、参考文献编写主要内容

输液治疗护理绪论输液治疗护理实践指南输液治疗操作实施细则附录4.国家卫生行业标准“静脉治疗护理技术操作规范”

规范护理人员技术操作提高静脉治疗护理质量减少患者并发症，保障患者安全，提高患者满意度减少医疗机构法律纠纷

全国统一

具体化

专业化静脉治疗护理技术操作规范

5.西部护理联盟静脉治疗护理标准操作程序本土化规范化科学化国际化

细化行标图文并茂可操作性强2016年美国INS输液治疗实践标准2018-03-31发布5.《西部护理联盟静脉治疗护理标准操作程序》静脉治疗总则外周静脉留置针标准流程PICC

置入及维护标准流程CVC

维护标准流程PORT

维护标准流程并发症的预防及处理职业防护1234567患者

病情文化程度经济状况当地医疗条件静脉评估治疗需要护理人员医生患者家属文化程度、对患者的支持度病人的评估是十分严格而且至关重要

静脉治疗护理评估医疗诊断、出凝血功能、既往史、穿刺部位、皮肤情况四、输液工具选择输液工具静脉输液每个步骤对实现最佳实践都非常重要BD

DecisIV™

静疗管理鱼骨图

输液目的输液疗程输液速度药液性质－pH值－渗透压治疗方案的评估

皮肤状况穿刺部位的选择静脉能见度静脉弹性静脉瓣静脉直径、长短穿刺难易毒穿刺部位的评估

病程年龄、性别病人活动状况病人配合程度皮肤状况穿刺部位教育病人情况的评估

合理选择工具类型穿刺导管材料的选择穿刺导管型号的选择风险管理穿刺工具的选择

普通医护人员专业静脉输液护士

IVTeam执行穿刺者

止血带的应用持针方法穿刺角度绷皮穿刺送套管的方法无菌术输液工具的应用

无菌意识正确消毒方法消毒剂的特性局部麻醉的应用穿刺部位的准备

敷料的应用正确的固定方法冲管、封管技术留置时间记录与数据收集感染控制监测评估

护理、维持及管理1、程序化操作2、减少穿刺次数3、减少并发症4、减少病人费用5、提高病人满意度6、减少劳动强度7、减少针刺伤输液治疗的最佳实践静脉输液工具的选择选择工具的三方面标准治疗因素药物的特性治疗的时间器材因素考虑最小及潜在并发症价格维护病人因素血管条件生活质量病人自己的意愿病情允许职业静脉输液工具的选择---治疗因素药物化学特性渗透压PH值输注时间直接毒性作用化疗药物无选择性，杀伤肿瘤细胞的同时，对正常组织细胞也具有一定损伤，从而影响血管内皮细胞的代谢及功能，最终导致静脉的损伤强刺激性药物在很短时间内大量快速进入血管内，一旦超过血管本身的缓冲应急能力或在血管受损处堆积，就会引起血管内膜受累。输注的静脉发生痉挛，血管壁缺血缺氧、通透性增加，都能使细胞毒药物发生渗漏.化疗药物对血管刺激性大，可导致化学性静脉炎和静脉周围炎药物外泄，造成组织损伤坏死药物化学特性常见的刺激性及发疱剂能引起注射部位或沿静脉区域的炎性反应刺痛肿胀或静脉炎的称为刺激性药物严重的持续性组织损伤和坏死的又称为发疱剂常见的刺激性药物常见的发疱性药物青霉素头孢菌素二性霉素B阿昔洛韦甘昔洛韦苯丙巴比妥二氮卓平（安定）钾制剂抗肿瘤药物长春碱长春新碱盐酸阿霉素其它肠外输注药物钙制剂显影剂钾制剂多巴胺硝化钠制剂10，20，50%的葡萄糖制剂静脉输液工具的选择低渗等渗高渗渗透压正常血浆渗透压280-320mmol/L

甘露醇1098TPN700-14003%Nacl103050%GS2526VCR6105-Fu6500.9%Nacl308常见药物的渗透压低于4.5或高于9.0引起静脉内膜损伤需要血液稀释药物pH值对静脉的影响常见药物的pH值Ampicillin（氨苄青霉素）10.0Cipro（环丙沙星） 3.3-4.6Dobutamine（多巴酚丁胺） 2.5Dopamine（多巴胺） 2.5-4.5

Potassium（钾） 4.0 Vancomycin（万古霉素）2.5-4.50.9%Nacl4.5-7Acyclovir（无环鸟苷，pH11）

手背及前臂静脉≤95ml/分肘部及上臂静脉100-300ml/分锁骨下静脉1-1.5l/分上腔静脉2-2.5L/分血流量的影响治疗时间套管针中线导管PICC中线导管急性期CVCPICCPICC隧道型CVCPICC隧道型CVC输液港>6个月4周—6个月3天—4周48-72小时选择正确的输液工具建议选择中心静脉输注

药物PH值＜5或＞9药物的渗透压＞500omOSM/L药物对血管内膜有损伤性药物一旦发生外漏对组织有损伤性选择合适的静脉输液工具？？？1.主要评估以下方面：皮肤状况、部位的选择、静脉能见度及弹性、是否有静脉瓣、静脉长度及粗细、穿刺难易度。2.适宜穿刺的部位3.避免穿刺或不宜穿刺的部位：A、关节部位。B、静脉已硬化的部位。C、已损伤的部位。D、有并发症的区域如出现静脉炎、感染、渗漏、血肿等。E、静脉曲张影响循环、阻塞或血循环不佳的部位。F、禁忌穿刺部位的远端或附近区域的静脉。G、不应在同一肢体反复穿刺。H、患侧肢体及手术同侧肢体或受限制的部位。I、下肢末端。J、接受放射治疗的部位。穿刺前认真选择静脉是提高一针穿刺成功率和静脉治疗预后良好的成功起点。穿刺部位的评估静脉穿刺过程中由于不成功而反复穿刺、回拉极易造成污染或静脉炎，在穿刺不成功时应更换针头，否则可直接把针头滞留的微粒带入静脉，给病人造成痛苦，甚至引发医疗纠纷。提高穿刺成功率妥善固定

标准6.6.6

输液附加装置宜选用螺旋接口，常规排气后与输液装置紧密连接。

INS

标准

34

34.1连接在血管通道装置接口处或通路装置上的无针输液接头应使用螺口连接，以保证连接的安全。34.4无针接头只能与无菌装置连接。减少输液治疗并发症

输液连接：选择无针输液接头

标准6.5.1.1

经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内。

标准6.5.1.3

给药前后或者使用两种不同药物之前宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管

。

标准

6.5.1.4

输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管。规范的静脉导管维护

PICC，CVC，PORT的冲管和封管应使用10ml以上注射器或者一次性专用冲洗装置

INS标准

S52

一次性使用装置，包括单剂量小瓶和预充式冲洗器是冲管和封管的首选

掌握各种输液工具的使用方法

标准6.5.1.2

2011

CDC指南（CDC---美国疾病控制与预防中心）强烈鼓励使用预充式导管冲洗器2011版肿瘤门诊患者静脉治疗指南，要求使用预充式导管冲洗器

人员管理及培训建立专业化静脉输液护理队伍（IV

Team）1.静脉输液治疗2.控制并发症，并且进行有效预防、处理3.员工初级/进阶培训4.新员工培训静脉输液护理队伍IVTeam

在美国医院内有一组专门从事静脉输液护理的人员，他们负责医院的静脉输液治疗IV

Team的使命

使病人的花费更有效改善护理水平

IV

Team的价值：

监督和促进改进效果向护士提供并且确保其具备专业的血管护理知识与技能促进最佳实践关注血管保护及导管维护促进院内改变

IVTeam的职责

针对组内成员和院内的知识强化﹡专业知识培训﹡制定静脉输液操作标准﹡统一操作行为

覆盖全院的技术督导﹡院内疑难穿刺﹡并发症等会诊

承担全院的质控六、患者健康宣教

标准5.4

应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识的教育。

INS

标准

8.1

临床医护人员应该对患者、看护者、和/或代理人进行关于输液治疗和治疗计划内容的教育，包括（但不仅限于）治疗目的、预期的结果和/或治疗、输液治疗的目的、与输液