超声引导下腰方肌阻滞及竖脊肌阻滞分别联合静脉自控镇痛用于剖宫产术后镇痛效果比较

超声引导下腰方肌阻滞及竖脊肌阻滞分别联合静脉自控镇痛用于剖宫产术后镇痛效果比较摘要目的比较超声引导下腰方肌阻滞(Quadratuslumborumblock,QLB)及竖脊肌阻滞（Erectorspinaeplaneblock,ESPB）在剖宫产术后镇痛中的效果。方法择期拟行剖宫产手术患者90例,采用随机数字表法分为3个组：不做神经阻滞的常规静脉镇痛组为R组，QLB组侧卧位下行双侧腰方肌阻滞，ESPB组侧卧位下行双侧竖脊肌阻滞,QLB组和ESPB组双侧分别注射0.375%罗哌卡因20mL,术后均行静脉自控镇痛(Patientcontrolintravenousanalgesia,PCIA)，3组产妇各30例。记录术后4h、8h、12h、24h的静息和运动状态疼痛数字评分(NRS);镇痛泵有效按压次数、舒芬太尼用量、镇痛相关不良反应。结果与R组相比较,QLB组和ESPB组术后24h总舒芬太尼累积使用量和使用镇痛泵的有效次数均显著减少（P<0.05）。与QLB组比较，ESPB组术后24h舒芬太尼累积使用量增多（P<0.05）。与R组相比，QLB组与ESPB组各时间点的静息NRS评分减小（P＜0.01）,与QLB组相比，ESPB组在8h和12h时间点的静息NRS评分增大（P＜0.05）。与R组相比，QLB组与ESPB组在4h、8h及24h时间点的运动痛NRS评分减小（P＜0.001）,与R组相比，QLB组在T3时间点的运动痛NRS评分较小（P＜0.05）。结论超声引导腰方肌阻滞和竖脊肌阻滞均可产生术后镇痛效果，而前者的镇痛效果较好。关键词:腰方肌阻滞；竖脊肌阻滞；超声引导；手术后；剖宫产术剖宫产术后随着麻醉药完全代谢,疼痛感的加剧影响产妇的早期活动,从而使各项机能康复速度变慢,所以术后良好的镇痛非常必要，尽早下床防止深静脉血栓的产生,对于产妇的生理及心理康复以及乳汁分泌均有促进作用[1]。随着可视化技术的广泛运用，多模式神经阻滞技术在剖宫产术后镇痛中的运用越来越受重视，现有文献报道[2],静脉PCA联合区域阻滞麻醉能安全用于剖宫产术后镇痛中,近年来腰方肌阻滞开始用于剖宫产术后镇痛，针对剖宫产的手术[3]，腰方肌阻滞，不仅能阻滞切口疼痛，还能阻滞内脏疼痛。也有报道竖脊肌阻滞（ESPB）能同时阻断体表躯体痛[4]与内脏痛[5]，在围手术期镇痛及疼痛诊疗中具有广阔的应用前景，但两种神经阻滞方法用于剖宫产术后镇痛效果的比较鲜有报道。本文主要为观察超声引导下行腰方肌阻滞及竖脊肌阻滞分别联合静脉自控镇痛这两种方式用于剖宫产术后镇痛效果的比较，为临床剖宫产术后镇痛选择最优方式提供参考。资料与方法一般资料本研究选择2019年6月至2021年6月于北京市海淀区妇幼保健院择期剖宫产术产妇90例，年龄20-39岁，体重50-80kg，ASA分级I或II级，无区域阻滞及椎管内麻醉禁忌症，无药物过敏史。本研究已获本院伦理委员会批准,并与产妇及其家属签署知情同意书。麻醉方法产妇常规禁食6h，禁饮2h,入室开放上肢静脉通路，输注500ml乳酸钠林格式液，常规监测无创血压，心电图，心率，脉搏氧饱和度，取左侧卧位，选取L3-4棘突间隙进行腰麻联合硬膜外麻醉，腰麻针朝向头侧注入等比重0.5%盐酸罗哌卡因2ml,置入硬膜外导管，嘱产妇平卧位，根据麻醉效果，硬膜外导管给予1%盐酸利多卡因将麻醉平面控制在T6以下，术后R组不做神经阻滞，QLB组在超声引导下行双侧腰方肌阻滞（前路），具体的操作方法：产妇取侧卧位，选用低频超声探头以及一次性无菌注射针，探头的长轴垂直于脊柱，放置腰方肌处于L4横突附着水平，采用平面内穿刺技术，穿刺针回抽无血，双侧均注入0.375%盐酸罗哌卡因20ml，超声图像上可见药物在腰方肌与腰大肌之间的胸腰筋膜前层中成梭形或横向扩散，。操作期间可见明显“三叶草标志”[6]。ESPB组在超声引导下行双侧竖脊肌阻滞，具体的操作方法参考[7]：产妇取侧卧位，选用低频超声探头以及一次性无菌注射针，探头的长轴平行于脊柱，放置在T9横突水平，采用平面内穿刺技术，穿刺针回抽无血，双侧均使用0.375%盐酸罗哌卡因20ml，R组、QLB组及ESPB组均联合使用静脉自控镇痛，药物配比为舒芬太尼100ug+托烷司琼5mg，盐水稀释配至100ml泵注，背景剂量为2ml/h,单次给予剂量2ml/h,锁定时间15mins。观察期间若患者NRS≥4，则可静脉注射曲马多50mg行补救性镇痛。观察指标舒芬太尼累积消耗量术后即刻至不同观察时点消耗镇痛药液量（ml）×泵中舒芬太尼浓度（μg/ml）=舒芬太尼累积消耗量（μg）。产妇静止不动时的切口持续性锐痛为静息痛，产妇翻身或者起身为运动痛。记录术后2、4、8、12、24、48h时舒芬太尼累积消耗量、静息及运动状态时疼痛数字评分（NRS）。记录恶心、呕吐、皮肤瘙痒、眩晕、呼吸抑制等不良反应率。统计分析采用SPSS21.0软件进行统计学分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，非正态资料使用中位数（四分位数）描述。组内及组间比较使用单因素方差分析、重复测量方差分析和Kruskal-WallisH检验。分类资料使用N（%）表示，组间差异使用卡方检验和Fisher分析。P<0.05为差异有统计学意义。结

果一般情况3组产妇的年龄、身高（cm）、体重(kg)、手术时间(min)相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。不同时点的舒芬太尼累积使用量比较与R组比较，QLB组和ESPB组术后24h舒芬太尼累积使用量均显著减少（P<0.05）。与QLB组比较，ESPB组术后24h舒芬太尼累积使用量增多（P<0.05），而术后4h时舒芬太尼累积使用量差异无统计学差异（P＞0.05），见表1。使用镇痛泵的有效次数相比较3组产妇使用镇痛泵的有效次数相比较均具有显著统计学差异（P<0.001），其中QLB组与ESPB组和R组相比较具有显著差异（P<0.001），见表2。术后各时点静息及运动痛时NRS评分比较与R组相比，QLB组与ESPB组各时间点的静息NRS评分减小（P＜0.01），与QLB组相比，ESPB组在8h和12h时间点的静息NRS评分增大（P＜0.05）。与R组相比，QLB组与ESPB组在4h、8h及24h时间点的运动痛NRS评分减小（P＜0.001），与R组相比，QLB组在T3时间点的运动痛NRS评分较小（P＜0.05），见表3.4。不良反应的比较3组产妇术后的反应后状况呕吐、大腿皮肤痒、恶心、发抖、头晕均无统计学意义（P＞0.05），见表5。表13组产妇不同时点镇痛泵舒芬太尼使用剂量比较（±s）

药量T1T2T3T4R组11.8±2.1223±2.8234.27±4.0663.33±6.24QLB组9.2±2.07***18.53±2.78***26.8±2.5***50.87±2.61***ESPB组10.27±3.1*20.93±5.17*#30.13±6.01**##55.27±6.9***##F8.35710.62721.40338.528P<0.001<0.001<0.001<0.001注：R组为对照组，QLB组为超声引导下行腰方肌阻滞组，ESP组为超声引导下行竖脊肌阻滞，*代表与对照组比较，***P<0.001,**P<0.01,*P<0.05.#代表与QLB组比较，###P<0.001,##P<0.01,*#P<0.05.表23组产妇使用镇痛泵有效次数比较

组别有效次数c2PR组7.5(6.75,9)39.648<0.001QLB组1(0,2.25)***ESPB组2(1,6.25)***注：R组为对照组，QLB组为超声引导下行腰方肌阻滞组，ESP组为超声引导下行竖脊肌阻滞，*代表与对照组比较，***P<0.001,**P<0.01,*P<0.05.表33组产妇不同时点静息痛数字疼痛评分(NRS)比较（±s）

VAS静T1T2T3T4R组4.17±1.234.16±1.073.41±1.343.1±1.39QLB组2.53±1.59***2.11±1.29***1.7±0.91***2.21±1.33**ESPB组2.92±1.4**2.86±1.09***#2.44±1.02**#2.12±0.91**F10.95324.20818.1335.813P<0.001<0.001<0.0010.004注：R组为对照组，QLB组为超声引导下行腰方肌阻滞组，ESP组为超声引导下行竖脊肌阻滞，*代表与对照组比较，***P<0.001,**P<0.01,*P<0.05.#代表与QLB组比较，###P<0.001,##P<0.01,*#P<0.05.表43组产妇不同时点运动痛数字疼痛评分(NRS)比较（±s）

VAS动T1T2T3T4R组6.38±0.995.8±1.074.84±1.265.68±1.16QLB组3.85±1.84***3.99±1.72***3.96±1.66*3.94±1.74***ESPB组4.12±1.66***4.22±1.57***4.17±1.484.11±1.26***F24.34513.2862.9313.888P<0.001<0.0010.059<0.001注：R组为对照组，QLB组为超声引导下行腰方肌阻滞组，ESP组为超声引导下行竖脊肌阻滞，*代表与对照组比较，***P<0.001,**P<0.01,*P<0.05.#代表与QLB组比较，###P<0.001,##P<0.01,*#P<0.05.表53组产妇术后不良反应观察比较

组别N呕吐大腿皮肤痒恶心发抖头晕R组303(10%)/2(6.7%)1(3.3%)1(3.3%)QLB组301(3.3%)1(3.3%)2(6.7%)//ESPB组302(6.7%)/1(3.3%)//c21.1021.840.6091.841.84P0.8681111注：R组为对照组，QLB组为超声引导下行腰方肌阻滞组，ESP组为超声引导下行竖脊肌阻滞，3组间的反应后状况呕吐、大腿皮肤痒、恶心、发抖、头晕无统计学意义（P＞0.05）。讨

论多模式镇痛以及超声的应用使得精确区域阻滞在临床得到广泛应用，腰方肌阻滞是近年新型的躯干神经阻滞技术，已开始用于剖宫产术后镇痛,用于减轻剖宫产术后疼痛效果确切[2，8]，前期[9]我们也证实了超声引导腰方肌阻滞用于剖宫产术后可产生镇痛效果，且抑制宫缩痛较明显。有研究表明[10],相对于侧路和后路QLB,前路QLB可能是一种更加安全、有效的选择入路。Ueshima等[11]报道,对于前路QLB，由于注药部位在腰大肌和腰方肌之间，有腰丛神经通过，所以能同时阻滞腰丛神经，更适合应用于腹部手术，所以本文选择超声引导下行前路QLB的神经阻滞方法为操作基础。另一种神经阻滞─竖脊肌平面阻滞近几年也证实[12]用于腹部手术可以起到减轻躯体痛和内脏痛的作用，可有效缓解上腹部手术疼痛[13]，减少阿片类药物用量，镇痛效果好。解剖定位明确，超声引导下横突和竖脊肌图像容易识别及操作[12]，且操作过程中血流动力学波动不明显,也没有发生任何并发症[14]。现有文献[15]也证实ESPB阻滞可以显著减轻剖宫产术后的疼痛。胡娇英等[11]研究表明ESPB阻滞于剖宫产术后镇痛效果确切，有利于术后肠功能恢复。但是腰方肌阻滞和竖脊肌阻滞对于剖宫产术后减轻疼痛的比较却少有报道，本文为明确两种神经阻滞对剖宫产术后镇痛的比较，选择超声实时引导下实行神经阻滞，并联合使用静脉镇痛泵，主要观察阿片药物的总使用量及产妇的NRS评分等指标，为临床多模式镇痛提供参考。本研究结果发现，与单纯使用静脉镇痛泵组相比较，QLB组和ESPB组产妇术后24h舒芬太尼总消耗量明显减少（P<0.05）。与QLB组比较，ESPB组术后4h时舒芬太尼累积使用量差异无统计学差异（P＞0.05）而术后24h舒芬太尼总消耗量更多（P<0.05），见表1。从表3.4可见，与单纯使用静脉镇痛泵组相比较，QLB组与ESPB组的产妇术后各时点静息NRS评分较小（P＜0.01），术后8h和12h时ESP组的静息NRS评分较QLB组大（P＜0.05）。而与单纯使用静脉镇痛泵组相比，QLB组与ESPB组在术后4h、8h、24h的运动痛NRS评分更小（P＜0.001）。NRS评分与产妇主观性有关，可作为参考趋势，但舒芬太尼总累积量的结果明确显示两种阻滞方法均可减少阿片使用量，产生术后镇痛作用，而QLB组较ESPB组的效果更好。另外，我们据术后观察可见，单纯使用静脉镇痛泵组的产妇在术后4h平面基本消退，而QLB组相对平面消退的时间可长达21h，ESPB组相对平面消退的时间约为8-12h之间不等，这与FangB等[16]研究单次阻滞可维持术后镇痛的时间相一致。这可能与ESPB阻滞的操作和扩散范围有关，目前对于ESPB的作用机制无确切统一的标准,因为竖脊肌覆盖范围较为广泛,与脊椎椎骨间形成了特定的间隙,当药物注射入该间隙后,由于结构间的压力使药物发生扩散,作用于相应的脊神经，但具体机制还需进一步研究。综上所述，超声引导腰方肌阻滞和竖脊肌阻滞均可产生术后镇痛效果，而前者的镇痛效果较好。参考文献[1]余高锋,金尚怡,李会仁,等.腰方肌阻滞在剖宫产术后镇痛的效果评估.实用医学杂志,2018,34(15):2567-2570.[2]单涛,孟庆胜,石莉,等.超声引导腰方肌阻滞对剖宫产术后镇痛效果的影响[J].中华麻醉学杂志,2018,38（4）：435-438.[3]MurouchiT,IwasakiS,YamakageM.QuadratusLumborumBlock:AnalgesicEffecctsandChronologicalRopvacaineConcentrationsAfterLaparoscopicSurgery[J].RegAnesthPainMed,2016,41(2):146-150.[4]刘天柱,花璐,万里.竖脊肌平面阻滞用于腰椎切口清创术一例[J].临床麻醉学杂志,2018,34（9）：933-934.[5]SchwartzmannA,PengP,MacielMA,etal.Mechanismoftheerectorspinaeplaneblock:Insightsfromamagneticresonanceimagingstudy[J].CanJAnaesth,2018,65(10):1165-1166.[6]BørglumJ,MorigglB,JensenK,LonnqvistPA,ChristensenAF,SauterA,BendtsenTF.Ultrasound-guidedTransmuscularQuadratusLumborumBlockade.BrJAnaesth2013,Published25March2013,OnlineISSN1471-6771-PrintISSN0007-0912[7]胡娇英，徐桂月，超声引导下竖脊肌阻滞与腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后镇痛的比较[J]。浙江创伤外科2020，25（1）：175-176[8]张庆兵,吴玥，牛居辉.超声引导腰方肌阻滞与腹横肌平面阻滞对剖宫产术后镇痛效果的影响[J].皖南医学院学报，2020,39（1）：68-71.[9]郭敏,雷波，贺淑君，等.超声引导下腰方肌阻滞与髂腹下/髂腹股沟神经阻滞分别联合静脉自控镇痛用于剖宫产术后镇痛效果的比较[J].实用疼痛学杂志,2019,15（2）：123-126.[10]Carline.L.

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