胸腔积液护理查房

胸腔积液的护理查房呼吸科：史郑芳、黄惠菊、吴伟林指导老师：赵斐主要内容

病例介绍病因及发病机制临床表现及实验室检查护理诊断及护理措施特殊情况胸管的固定病史介绍患者：施某某，男性，84岁主诉：“胸闷乏力半月”既往史：既往体健，高血压病史2年，最高200/100mmHg,治疗后出现血压偏低，目前未用降压药治疗。过敏史：青霉素过敏个人史：吸烟30年，已戒烟20年，饮酒史50年，每日白酒约200ml，无其他特殊嗜好。家族史：父母已故，死因不详，兄弟姐妹体健，育有1子5女，子女体健。现病史：患者半月余前无明显诱因下出现胸闷，无明显气促，活动后咳嗽明显，休息后缓解，伴乏力纳差，身体消瘦，偶有头晕头痛。3天前至浙江萧山医院，查胸部CT提示：左肺大量积液，多发肋骨及胸椎骨质破坏。头颅MRI：脑实质内多发团片状，结节状信号影，转移可能，今为进一步诊治，拟“左侧胸腔积液”收住入院。查体：T36.6℃，脉搏62次/分，呼吸20次/分，血压135/86mmHg，神志清，口唇无紫绀，听诊左下肺呼吸音偏低，未闻及明显干湿罗音。辅助检查：7.8萧山医院：胸部CT提示：左肺大量积液，多发肋骨及胸椎骨质破坏。头颅MRI：脑实质内多发团片状，结节状信号影，转移可能。初步诊断：1.左侧胸腔积液待查，肺癌伴胸椎转移？2.头颅占位：脑转移？2016-07-11行B超引导下胸腔置管引流术，抽出650ml淡黄色胸水，送检。2016-07-12胸水常规提示间皮细胞增多，考虑肺肿

瘤。患者有青霉素过敏史，暂不予增强CT扫描，继续化痰、补液治疗。2016-07-13患者主诉左侧胸腔穿刺敷贴处红肿、瘙

痒，予力言卓软膏外涂。2016-07-15胸水提示：可疑腺癌细胞。综合患者

临床表现和辅助检查，考虑肺腺癌可

能性大，出现骨转移，予泽泰化疗。2016-07-16患者左侧胸腔穿刺处红肿、瘙痒较前

缓解，继续予力言卓软膏外涂。治疗经过2016-07-18目前患者CRP偏高，予左氧氟沙星抗感

染治疗。2016-07-20遵医嘱予拔除胸腔置管。2016-07-21“胸水细胞蜡块”免疫组化结果支持

腺癌细胞，肺来源首先考虑。目前患

者肺腺癌明确，等待基因检测结果。

2016-07-22基因检测结果显示：EGFR基因突变（+），19号外显子19-Del（突变）。

2016-07-24患者入院后经抗感染、化痰、营养等

对症支持治疗，现病情平稳，准备择期化疗，医嘱予今日出院。病因及发病机制胸膜腔(pleuralspace)是位于肺和胸壁之间的潜在腔隙。胸液－胸膜腔内的少量液体正常：3～15ml

润滑作用胸腔积液全身或局部病变破坏了动态平衡（500-1000ml），致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，形成胸液。胸水的循环机制（正常情况）产生－－壁层毛细血管的滤过排出－－壁层胸膜淋巴管的重吸收（泵）胸腔积液产生的原因胸膜毛细血管内静水压增高－－充血性心力衰竭、上腔静脉回流受阻2

胸膜毛细血管内胶体渗透压降低－－肝硬化低蛋白血症3

胸膜通透性增高－－胸膜炎症4

壁层胸膜淋巴回流障碍－－肿瘤引起淋巴管阻塞5

胸膜损伤－－血管、食管、胸导管破裂

胸水的分类按性质分

漏出液充血性心力衰竭、肾病综合症、肝硬化、结节病引起的胸腔积液渗出液结核性胸腔积液、肺栓塞其他特殊胸腔积液血胸、脓胸怎样区分渗出液和漏出液呢？鉴别要点

漏出液

渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤、刺激外观淡黄，透明不定、血性、脓性透明度透明浑浊比重小于1.018大于1.018李凡他实验阴性阳性蛋白定量

小于25g/L

大于30g/L葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖细胞分类淋巴细胞为主中性粒细胞为主LDH

<200u/L>200u/L,>500u/L提示癌性总蛋白小于0.5大于0.5

该患者胸水常规示：外观黄色浑浊，李凡他试验痕迹蛋白41.0g/l.葡萄糖6.37mmol/lLDH:147,淋巴细胞：50%中性粒细胞：10%渗出液与漏出液的诊断主要依靠胸水蛋白与血液中白蛋白的比值。胸水蛋白/白蛋白>0.6考虑为渗出液胸水蛋白/白蛋白<0.6考虑为漏出液该患者胸水蛋白41g/l,白蛋白29.5g/l41/29.5=0.719所以该患者胸腔积液考虑为渗出液。临床表现症状：呼吸困难、胸痛体征:少量胸腔积液时，体征不明显；中等或大量胸腔积液时，气管、纵膈向健侧移位，触觉语颤减弱或消失；局部呼吸音减弱或消失。原发病症状相关检查1.X线检查少量胸腔积液中量胸腔积液大量胸腔积液相关检查2、B超检查灵敏度高，定位准确，用于估计胸腔积液的量和深度，协助胸腔定位穿刺。3、胸水检查胸水性质不确定时，需要做诊断性的胸腔穿刺和胸水检查。治疗１、去除胸腔积液２、化学性胸膜固定术：在抽吸胸水或胸腔插管引流后，胸腔内注入化疗药及胸膜粘连剂、生物免疫调节剂。３、外科手术胸腔穿刺术物品准备：胸腔穿刺包2%利多卡因B超仪胸腔穿刺过程患者取坐立位，常规探查左侧胸腔积液情况，定位于左侧背部体表，常规消毒、铺巾、利多卡因局麻，在超声引导下穿刺进针。穿刺中护理如果在穿刺过程中患者出现的连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至昏厥等一系列反应，称为胸膜反应。一旦出现胸膜反应，立即停止胸穿取平卧位，注意保暖，观察生命体征、神志的变化。症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补充10%葡萄糖500ml。必要时皮下注射1∶1000肾上腺素0.3~0.5mL,防止休克。置管术后胸腔导管的维护1.防止引流管滑脱妥善固定，指导患者在翻身活动，更换衣物时要小心。卧床休息时将引流袋悬挂于床下S钩上，下床活动时，可用手拎引流袋或者悬挂于上衣纽扣上。防止导管堵塞中心静脉导管组织相容性好，管壁光滑，不易发生阻塞，但由于其管径小，且恶性胸水比重高，蛋白含量高，有较多的凝血因子，也有可能引起堵管，应指导患者从近心端向远心端挤压导管，防止絮状物堵塞导管防止继发感染观察穿此处有无红肿、疼痛、皮温升高等感染迹象，定时更换敷贴。引流时始终保持引流袋开口低于穿刺处。特殊情况胸管的固定物品准备：护理问题气体交换受损与胸腔积液有关营养失调：低于机体需要量与癌肿致机体过度消耗，食欲下降，摄入不足有关皮肤完整性受损皮肤对各类贴膜过敏有关焦虑与不了解病情，担心预后有关.护理措施1.休息与体位：活动量力而为，以休息为主，半坐卧位。2.饮食护理：高热量、高蛋白，高维生素，低盐清淡易消化饮食。3.氧疗：低流量吸氧，雾化Bid4.胸管护理：妥善固定，定时观察引流是否通畅，注意引流液的量、颜色、性质。5.皮肤护理：每日在红肿、瘙痒处均匀涂抹药膏用纱布代替贴膜覆盖并固定。6.心理护理：给予患者心理援助，正确认识疾病，增强治疗信心。其它导管特殊情况的处理一、胸水有絮状沉淀处理措施：将尿激酶注入胸管内，嘱病人在床上来回翻身，使尿激酶能充分溶解、吸收，以达到治疗目的。二、胸水渗漏处理措施：定期消毒，凡士林纱布覆盖并加压包扎。呼吸科轮转小结痛并快乐着，边工作边收获着，三个多月一百多个日子里忙碌却很充实。谢谢每一位老师言传身教，答惑解疑。在你们的指导下我们学到了很多很多，不仅是认真的工作态度，更多的是与患者的沟通技巧。在带着我们实践的同时，每周还要从忙碌的工作中，抽出时间给我们进行理论的指导，文字从来没曾将我们的情意表达千万分之一。最后祝愿在护士长的带领下，我们的团队更加美好。ThankYou!

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按