胡蜂蛰伤机制、临床表现、处置流程及误区

胡蜂蛰伤机制、临床表现、处置流程及误区概

念胡蜂蜇伤是一种常见的急症，特别是在夏秋季节，指人体暴露的皮肤被胡蜂、黄蜂等膜翅目昆虫蜇咬后，在炎性介质的释放及蜂毒的直接毒性作用下，产生的一系列瘙痒及红肿热痛炎症反应或恶心呕吐等症状。严重的情况下，可能会产生呼吸困难、心跳加速、头晕、失去意识等严重反应。胡峰介绍胡蜂俗称马蜂或黄蜂胡蜂，昆虫纲膜翅目胡蜂科，其中又分为狭腹胡蜂、胡蜂、和长脚蜂三个亚科。我国常见的有金环胡蜂、黄腰胡蜂、黑盾胡蜂、长脚蜂等。1.胡蜂的基本分类胡蜂是膜翅目昆虫细腰亚目中胡蜂总科的统称，包括胡蜂科。胡蜂种类众多，全世界已知约5000多种，我国目前已知的有200多种，常见的胡蜂种类包括：金环胡蜂：世界上最大的胡蜂之一，分布广泛，毒性强，常蛰人致死。黑尾胡蜂：又称黄腰蜂，会危害水稻，体型较大，毒性中等。黄腰胡蜂：危害棉花，具有很强的适应能力，可以人工养殖。黄脚胡蜂：生活在树洞或土洞中，性格凶残。黑纹胡蜂：懒惰，生活在海拔较高的地区。黑盾胡蜂：其他常见种类之一。长脚蜂：其他常见种类之一。2、胡蜂的生活习性和特点社会性：胡蜂是社会性昆虫，群居并有明确分工，包括蜂王、雄蜂和职蜂。食物来源：胡蜂的食物主要包括花蜜、蜂蜜、果汁等甜食。防御机制：胡蜂对入侵巢穴或接近巢穴的动物发起攻击，尤其是移动着的目标。繁殖：胡蜂的一生分为卵、幼虫、蛹、成虫四个时期。

胡峰蜇伤机制毒素释放：胡蜂蜇伤后，尾针会释放毒素，毒液呈碱性，毒液侵入人体，引起中毒。胡蜂毒囊内毒素主要包括各种胺类物质（如组胺、多巴胺等）、多肽物质（激肽、肥大细胞脱粒多肽等）以及高分子蛋白（神经毒蛋白、磷脂酶A、透明质酸酶等），其中最重要的是磷脂酶A、透明质酸酶及Antigen。1、蛋白质类成分透明质酸酶：是一种分子量在33kDa-45kDa的糖基化蛋白酶，作为“扩散因子”，能够水解破坏脊椎动物的细胞外基质透明质酸，减少细胞外基质的黏度，从而促进毒液在体内的扩散。其本身也是一种过敏原，能诱导致命的IgE介导的过敏反应，并且蜂毒中透明质酸酶的含量及其活性，能影响毒液的毒性。磷脂酶A1：通常是一种没有糖基化的蛋白酶，分子量约为34kDa，属于脂肪酶基因家族。它能够水解磷脂sn-1位置的酯键，产生2-酰基溶血磷脂和游离脂肪酸（如花生四烯酸）。磷脂酶A1是蜂毒中的过敏原之一，能导致IgE介导的过敏反应，在体内还能够激活血小板聚集、平滑肌收缩和刺激细胞增殖并诱发血栓形成。抗原5：是一种非糖基化蛋白，分子量约为23kDa，属于由半胱氨酸丰富分泌蛋白（CRISP）形成的分解代谢活化蛋白（CAP）超家族。几乎存在于所有胡蜂科昆虫毒液中，虽然本身没有毒性，但人类被胡蜂蜇伤后，能引起急性过敏反应，且与透明质酸酶、磷脂酶A1之间存在不同程度的交叉反应，通常被认为是蜂毒中最强的过敏原，还参与很多生理过程（如生殖和癌症），不过生理作用机制尚未明确。2、多肽类成分胡蜂毒肽：是胡蜂蜂毒中最丰富的肽家族，是一种具有14个氨基酸残基的膜活性两亲肽。在低浓度下能导致组胺释放，造成炎症和水肿。它富含形成两亲螺旋结构的疏水和碱性残基（阳离子残基），后者具有在膜上形成孔的能力，可插入到膜双分子层中导致膜的不稳定及溶解或直接影响胞质上的G蛋白来干扰跨膜信号，刺激磷脂酶，转移线粒体和肌质网的Ca²⁺，导致细胞直接死亡或凋亡。3、生物活性胺类成分组胺、5-羟色胺、儿茶酚胺：这些生物活性胺在蜂毒中存在，组胺可使血管扩张、通透性增加，导致局部红肿、瘙痒等过敏症状，还可能引起血压下降等全身性反应；5-羟色胺可影响神经传导、血管收缩等生理功能；儿茶酚胺可影响心血管系统等，它们共同作用可引发中毒后的多种生理反应，如局部疼痛、全身炎症反应等。临床表现胡蜂蜇伤（而非“咬伤”）的临床表现较为多样，主要分为局部反应和全身反应两大类：局部反应疼痛：蜇伤处立即感到剧烈疼痛。红肿：蜇伤部位会出现红肿现象。丘疹与红斑：局部可能出现丘疹及红斑。坏死性病灶：严重情况下，可形成黑钉头似的坏死性病灶。溃疡：12至48小时后，肿胀加重并可能溃破形成溃疡面。全身反应1、过敏反应：瘙痒、荨麻疹、水肿、红斑等,严重者可发生过敏性休克、喉头水肿等，甚至引起呼吸道痉挛，导致窒息直至呼吸衰竭而死亡。2、横纹肌溶解：胡蜂尾针及毒素可致横纹肌损伤，细胞膜完整性改变，细胞内容物（如肌红蛋白、肌酸激酶、小分子物质等）漏出，导致针刺局部疼痛、肌酶升高、肉眼血尿，多伴有急性肾衰竭及代谢紊乱（高钾血症等）。3、血管内溶血：蜂毒可以改变毛细血管通透性，引发红细胞的通透性改变，胞内胶体渗出，致红细胞处于低渗状态而破裂，红细胞溶解。红细胞的内容（血红蛋白）被释放入血浆，导致血红蛋白尿、急性肾衰竭。4、泌尿系统：早期会出现尿液颜色及尿量的改变。一般因毒素直接损害肾小管，横纹肌溶解，血管内溶血等出现少尿、血尿、酱油尿等。肾功能及电解质异常、酸碱失衡。5、神经系统：头晕、头痛、一过性晕厥等。6、呼吸系统：表现为气促、胸闷、呼吸困难等，部分患者发展为急性呼吸窘迫综合征。7、血液系统：可诱发凝血功能异常，出现非蜇伤部位的皮下出血点、瘀斑、呕血、甚至便血。8、消化系统：轻者常表现为腹胀、恶心、呕吐。严重者可诱发消化道出血。9、循环系统：部分患者可出现低血压、心律失常等。10、多器官功能障碍综合征：机体有两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍，以致不能维持内环境稳定的临床综合征。可出现弥散性血管内凝血。

鉴别诊断胡蜂蜇伤应与蜜蜂蜇伤或其他蚊虫叮咬相鉴别：1、生活在胡蜂活动的地区，能见到胡蜂蜂巢（俗称葫芦包）。2、具有胡蜂蜇伤的典型皮损：蜇伤处疼痛，皮肤呈局部瘀斑，溃疡性凹陷形成，周围伴发荨麻疹样改变。3、蜜蜂蜇伤或其他蚊虫叮咬的局部皮肤一般肿胀、充血，疼痛或瘙痒，没有溃疡性凹陷,给予局部抗过敏等对症治疗。4、蜜蜂蜇伤一般不会造成全身多脏器功能损害，以局部治疗为主，过敏体质、特殊体质及时就医。5、蜜蜂蜂毒为酸性，局部处理需用碱性液体，而胡蜂的毒液呈碱性，局部处理需用酸性液体，这是两者蜇伤最大的区别。治疗原则1.保持镇静，避免紧张在被胡蜂蜇伤后，保持镇静是非常重要的，因为紧张和恐慌会导致血压升高，加剧过敏反应。应该立即离开现场，脱去被污染的衣服，用清水冲洗蜇伤部位，以减少毒素的吸收。2.使用抗过敏药物对于过敏反应，可以使用抗过敏药物，如抗组胺药等，以减轻症状。在严重的情况下，可能需要使用激素类药物。3.支持治疗对于局部毒性反应，可以采用冷敷等方法减轻肿胀和疼痛。同时，应注意观察患者的呼吸和循环状况，以防出现严重的呼吸困难或休克。4.防止进一步蜇伤在被胡蜂蜇伤后，应避免再次接触胡蜂，并尽快就医。在户外活动时，应穿着适当的防护装备，尽量避免惊扰胡蜂。

处置流程胡蜂蜇伤早期救治是防止发展为重症的关键。如果判断被胡蜂蜇伤，应立即前往医院，迅速评估病情。（一）胡蜂蜇伤早期规范处置方法蜇伤局部治疗：1.对蜇刺仍遗留在皮肤者，可拔除或胶布粘贴拔除以及拔罐取毒针，不能挤压；2.局部清水或生理盐水进行冲洗，或选择弱酸性液体如食醋等；3.蛇药片口服口服或碾碎调成糊状涂抹伤处。（二）尽早评估病情。早评估指一经诊断，需要即刻作出评估。根据胡蜂蜇刺的数量（间接反映胡蜂数量及毒液量）、有无过敏反应及其他器官受损情况进行病情分级，按级别进行相应处理。1.轻度：（1）胡蜂蜇刺数量<15针；（2）伴/不伴轻度过敏反应，无全身荨麻疹及喉头水肿；（3）尿量正常，无血尿、酱油尿，肾功正常；（4）无其他器官受损。2.中度：（1）胡蜂蜇刺数量≥15针；（2）伴/不伴过敏反应，甚至全身荨麻疹，无喉头水肿；（3）尿量减少，<0.5ml/（kg·h）（时间>6小时），无血尿、酱油尿，血肌酐绝对升高≥0.3mg/dl或相对升高≥50%；（4）无心、肺等其他器官受损，生命体征平稳。3.重度：（1）出现血尿、酱油尿，尿量进一步减少，<0.5ml/（kg·h）（时间>12小时），血肌酐相对升高>200%～300%；（2）伴/不伴心、肺、消化道等其他重要脏器受损；（3）生命体征平稳。4.极重度：（1）出现多器官功能障碍综合征；（2）生命体征不平稳。（三）院内救治（一）轻度。局部治疗，对症、支持治疗，如果有轻度过敏反应，可使用少量激素或抗组胺药物，观察病情变化。（二）中度。1.抗过敏：过敏严重者立即肾上腺素注射液肌内注射，高流量吸氧和0.9%氯化钠注射液快速输注，可使用氢化可的松200～400mg/d,或甲泼尼龙40～80mg/d,病情好转后逐渐减量，疗程3～7天。2.全身水化及碱化治疗：水化治疗：输注0.9%氯化钠及5%葡萄糖注射液，1L/h或10～15ml/（kg·h），保证尿量200～300ml/h，每日液体入量>3000ml。注意避免因为输液速度过快引发肺水肿。碱化治疗：可使用5%碳酸氢钠注射液，每日400～600毫升，使用碱性药物将尿pH值调整至7.0以上。3.血液灌流治疗：尽早使用，可吸附进入血液中的蜂毒。4.必要时行血液透析治疗。5.对症支持治疗。（三）重度。除前述全身水化、碱化及血液灌流治疗外，需行连续肾脏替代治疗。（四）极重度。有条件转重症监护病房治疗，给予血液灌流及连续肾脏替代疗法清除蜂毒及炎性介质，必要时行血浆置换，呼吸机辅助通气等治疗。（五）正确预防破伤风。胡峰蜇伤误区误区一：胡蜂不会主动攻击人类胡蜂实际上在被骚扰或威胁时会表现出较强的攻击性。尽管它们在非挑衅情况下通常不会主动攻击，但在特定季节和条件下，例如食物短缺时，它们可能会变得更加具有攻击性。误区二：蜜蜂蜇伤比胡蜂轻微实际上，胡蜂蜇伤可能比蜜蜂蜇伤更为严重。胡蜂的毒液中包含多种有害物质，包括溶血毒素、神经毒、乙酰胆碱等，这些成分能引发严重的过敏反应，甚至导致死亡。误区三：任何人都可以自行