产后出血-教学查房

产后出血定义病因诊断目录CONTENT临床表现处理原则预防定义产后出血：胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量超过500ml，剖宫产分娩者超过1000ml，称为产后出血。产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2小时及2--24小时三个时期，多发生在前两期。是分娩期严重的并发症，居我国目前孕产妇死亡原因的首位。病因病因3软产道裂伤2胎盘因素：胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若30分钟后胎盘仍不排除，将导致出血，常见原因有：胎盘滞留，胎盘植入，胎盘部分残留等4凝血功能障碍1产后子宫收缩乏力：最常见原因临床表现阴道流血：胎儿娩出后立即发生阴道流血→→软产道裂伤；胎儿娩出后数分钟出现阴道流血→→胎盘因素；胎盘娩出后阴道流血较多→→子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留；阴道持续流血且血液不凝→→凝血功能障碍；失血表现明显伴阴道疼痛而阴道流血不多→→隐匿性软产道裂伤，如阴道血肿。临床表现低血压症状：患者头晕、口渴、面色苍白、寒战，出现烦躁，皮肤湿冷，脉搏细数，脉压缩小时，产妇已处于休克早期。诊断诊断产后出血1.称重法：失血量（ml）=｛胎儿娩出后接血敷料湿重（g）—接血前敷料干重（g）｝/1.05（血液比重1.05g/ml）2.容积法：用产后接血容器接血液后，放入量杯测量失血量3.面积法：可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。失血量=血湿面积cm2（即1cm2折合1ml血量）4.休克指数法（SI）：根据失血性休克程度估计失血量休克指数=脉率/收缩压（mmHg），休克指数为1，则失血约为500-1500ml;休克指数为1.5，则失血约为1500-2500ml;休克指数为2.0，则失血约为2500-3500ml;失血量的评估，可作为制定输液、输血治疗方案的参考。失血原因诊断子宫收缩乏力：宫底升高，子宫质软、轮廓不清，间歇性的阴道流血多。按摩及应用宫缩剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止，可确诊胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素，胎盘娩出后应常规检查胎盘胎膜是否完整，确定有无残留。胎盘胎儿面如有断裂血管，应想到副胎盘残留的可能。徒手剥离胎盘时如发现胎盘与宫壁关系紧密，难以剥离，牵拉脐带时子宫壁与胎盘一起内陷，可能为胎盘植入，应立即停止剥离软产道裂伤：疑有软产道裂伤时，应立即检查宫颈、阴道及会阴处是否有裂伤凝血功能障碍：主要因为失血过多引起继发性凝血功能障碍，表现为持续阴道流血，血液不凝；全身多部位出血，身体瘀斑处理原则处理原则针对出血原因，迅速止血;补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。1.子宫收缩乏力加强宫缩能迅速止血。导尿排空膀胱后可采用以下方法:①按摩子宫a.经腹壁双手按摩子宫法:一手在产妇耻骨联合上缘按压下腹中部，将子宫向上托起，另一手握住宫体，使其高出盆腔，在子宫底部进行有节律的按摩子宫，同时间断的用力挤压子宫，使宫腔内积血及时排出。b.腹部-阴道按摩子宫法:一手在腹部按压子宫后壁，另--手握拳置于阴道前穹隆顶压子宫前壁，双手相对紧压按摩子宫，持续15min,非常有效。处理原则1.子宫收缩乏力②应用宫缩剂缩宫素10U肌注或加入25%葡萄糖20ml缓慢静脉推注，然后用10-30U缩宫素溶于10%葡萄糖液中静脉点滴。缩宫素无效时、尽早使用前列腺素类药物，如可用麦角新碱0.2mg肌注(心脏病者禁用)。③宫腔纱布填塞在无输血及手术条件的情况下，抢救时可采用宫腔内填塞纱布压迫止血，但需严格消毒，均匀填塞，不留空隙，严密观察生命体征，注意宫底高度及子宫大小变化。24h后缓慢取出纱条，抽出前先注射宫缩剂，给予抗生素以防感染。也可采用宫腔放置球囊代替宫腔填塞止血。处理原则2.胎盘因素1)胎盘剥离后滞留者:用手按摩子宫，使子宫收缩，让产妇屏气向下用力，另一手轻拉脐带协助胎盘、胎膜娩出。2)胎盘粘连、剥离不全:行徒手剥离胎盘后取出。3)胎盘嵌顿:肌注阿托品0.5mg或1%肾上腺素1ml，待子宫狭窄环松解后，用手取出胎盘。无效时可在乙醚麻醉下取出胎盘。4)胎盘植入:若剥离困难疑有胎盘植入，停止剥离，根据患者出血情况及胎盘剥离面积行保守治疗或子宫切除术处理原则3.软产道裂伤彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。会阴裂伤分度诊断标准。会阴裂伤分为I度为会阴皮肤及阴道黏膜撕裂;Ⅱ度为会阴体肌层撕裂，Ⅲ度为肛门外扩约肌撕裂，甚至累及直肠前壁.4.凝血功能障碍首先排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血。尽快输血、血浆、补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等，若发生DIC应按DIC处理。处理原则5.失血性休克处理(1)密切观察生命体征，发现早期休克，做好记录，去枕平卧，保暖、吸氧。(2)呼叫相关人员，建立有效静脉通道，及时快速补充晶体平衡液及血液、新鲜冰冻血浆等，纠正低血压;有条件的医院应作中心静脉压指导输血补液。(3)血压低时应用升压药物及肾上腺皮质激素，改善心肾功能。(4)抢救过程中随时做血气检查，及时纠正酸中毒预防01产前预防03产后预防02产时预防消除孕妇分娩时的紧张情绪，密切观察产程进展，防止产程延长。正确处理第一、第二、第三产程，尽早使用缩宫素。因80%以上的产后出血发生在产后2小时内，故在胎盘娩出后，应分别在15分钟、30分钟、60分钟、90分钟、120分钟监测生命体征，包括血压、脉搏、阴道出血量、子宫高度、膀胱充盈情况，及早发现出血和休克。鼓励产妇排空膀胱，以免充盈的膀胱影响。通过系统围产保健，对可能发生产后出血的高危人群进行转诊，并做好抢救措施。预防产后出血做好出院指导，除指导产妇有关加强营养和适量活动的自我保健技巧外还应继续观察子宫复旧及恶露情况，明确产后复查的时间，目的和意义心理护理健康教育产后出血的护理大量失血后，产妇抵抗力下降，体质虚弱，活动无耐力，生活自理困难，医护人员