云南经济管理学院 李明芝 上消化道出血病人的护理

上消化道出血病人的护理一、概念二、病因四、辅助检查三、临床表现目录五、治疗要点六、护理诊断七、护理措施八、健康教育一、概念上消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大出血：一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20％，主要临床表现为物呕血和(或)黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。二、病因5.上胃肠道邻近器官或组织的疾病：如胆道出血、胰腺疾病等。6.全身性疾病：弥散性血管内凝血、尿毒症、动脉粥样硬化、风湿性疾病、应激相关胃黏膜损伤:严重感染、休克、创伤、手术、脑血管意外或其他颅内病变、肺源性心脏病、急性呼吸窘迫综合征、重症心力衰竭等应激状态下，发生急性糜烂出血性胃炎以及应激性溃疡等急性胃黏膜损伤。二、病因1.最常见消化性溃疡。2.最严重食管胃底静脉曲张破裂。3.上胃肠道疾病：如食管疾病和损伤胃、十二指肠疾病和损伤，空肠疾病:胃肠吻合术后空肠溃疡等。4.门静高压引起食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病。三、临床表现1.呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。2.失血性周围循环衰竭：上消化道大出血时，病人可出现头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现。出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压变小、血压可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高:此时应特别注意血压波动，并予以及时抢救，否则血压将迅速下降。三、临床表现呈现休克状态时，病人表现为面色苍白、口唇发绀、呼吸急促，皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，施压后褪色经久不能恢复，体表静脉塌陷;精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊;收缩压降至80mmHg以，脉压小于25-30mmHg.率加快至120次/分以上休克时尿徽减少，若补足血容量后仍少尿或无尿，应考虑并发急性肾损伤。老年人因器官储备功能低下，且常有脑动脉硬化、高血压、冠心病、慢性阻寒性肺疾病等老年基础病变，即使出血量不大也可引起多器官衰喝，增加病死率。三、临床表现3.贫血及血象变化：出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止则可续升高。自细胞计数在出血后2~5小时升高。血止后2~3天恢复正常。肝硬化脾功能亢进者白细胞计数可不升高。4.氮质血症：可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症。上消化道大出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约24~48小时达到高峰，一般不超过14.3mmol/L，3~4天恢复正常。5.发热：大量出血后，多数病人在24小时内出现发热，一般不超过38.5℃，可持续3~5天。四、辅助检查1.实验室检查：测定红细胞、白细胞和血小板计数血红蛋白浓度、血细胞比容、肝功能、功能、大便隐血等，有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。2.内镜检查：是上消化道出血定位、定性诊断的首选检查方法。出血后24~48小时急诊内镜检查，观察病灶的情况，有无活动性出血或评估再出血的危险性，明确出血的病因。胶囊内镜对排除小肠病变引起的出血有特殊价值。3.X钡餐造影检查:对明确病因亦有价值。主要适用于不宜或不愿进行内镜检查者。4.其他检查：放射性核素扫描或选择性动脉造影如腹腔动脉、肠系膜上动脉造影可帮助确定出血部位，适用于内镜及X线钡餐造影未能确诊而又反复出血者。上消化道大出血为临床急症，应采取积极措施进行抢救:迅速补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克、给予止血治疗，同时积极进行病因诊断和治疗。(一)补充血容量立即查血型、配血，尽早输入浓缩红细胞或全血，以尽快恢复和维持血容量及改善周围循环，防止微循环障碍引起脏器功能衰竭。紧急输注浓缩红细胞的指征为:①收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30mmHg;②心率增快(>120次/分);③血红蛋白<70g/L，或血细胞比容<25%。输血量以使血红蛋白达到70g/L为宜。输液量可根据估计的失血量来确定。五、治疗要点(二)止血(1)抑制胃酸分泌药:止血过程需要pH>6.0时方能起到有效作用，且新形成的凝血块在pH<5.0的环境中会被胃液消化，故对消化性溃疡和急性胃黏膜损伤引起的出血，临床常用西咪替丁、雷尼替丁、奥美拉唑以抑制胃酸分泌，提高和保持胃内较高的pH。(2)内镜直视下止血:适用于有活动性出血或暴露血管的溃疡。治疗方法包括激光光凝、高频电凝、微波、热探头止血，血管夹钳夹，局部药物喷洒和局部药物注射。(3)手术治疗:食管胃底静脉曲张破裂大出血内科治疗无效时，应考虑外科手术。(4)介入治疗:少数不能进行内镜止血或手术治疗的严重大出血病人，可经选择性肠系膜动脉造影寻找出血病灶，给予血管栓塞治疗。五、治疗要点1.活动无耐力

与失血性周围循环衰竭有关。

2.恐惧

与生命或健康受到威胁有关。

3.知识缺乏

与缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识。

4.潜在并发症：血容量不足。六、护理诊断1.活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关。(1)休息与活动:精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖、治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠。(2)安全的护理:轻症病人可起身稍事活动，可上厕所大小便。但应注意有活动性出血时病人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥。七、护理措施指导病人坐起、站起时动作缓慢;出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士;重症病人应多巡视，用床栏加以保护。(3)生活护理:限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。七、护理措施七、护理措施2.潜在并发症：血容量不足。(1)体位与保持呼吸道通畅:大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防上窒息或误吸。(2)治疗护理:立即建立静脉通道，配合医生进速、准确地实施输血、输液、各种止血治及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年病人和心肺功能不全者尤应注意。准备好急救用品、药物。(3)饮食护理:急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。七、护理措施(4)病情监测监测指标:①生命体征②精神和意识状态③观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况。④准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量>30ml/h。⑤观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。⑥定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。⑦监测血清电解质和血气分析的变化。周环衰竭的临床表现：对估计出血量有重要价值，关键是动态观察病人的心率、血压。如病人烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷提示微循环血液灌注不足，而皮肤逐渐车转暖、出汗停止则提示血液灌注好转。七、护理措施①大便隐血试验阳性提示每天出血量>5~10ml:②出现黑便表明每天出血量在50~100ml以上，一次出血后黑便持续时间取决于病人排便次数，如每天排便1次，粪便色泽约在3天后恢复正常;③胃内积血量达250~300ml时可引起呕血;④一次出血量在400以下时，可因组织液与脾血补充血容量而不出现全身症状;⑤出血量超过400~500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状;⑥出血最超过1000ml，临床即出现急性周围循环哀竭的表现。严重者引起失血性休克。(5)病人原发病的病情观察:例如肝硬化并发上消化道大出血的病人，应注意观察有无并发感染、黄疸加重、肝性脑病等。3.恐惧

与生命或健康受到威胁有关。

①观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有无对治疗失去信心、不合作。②解释安静休息有利于止血、关心、安慰人。③抢救工作应迅速而不忙乱、以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其安全感。④呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑。七、护理措施1.疾病预防指导：①注意饮食卫生和饮食的规律;进营养丰富、易消化的食物;避免过饥或暴饮暴食;避免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料;应戒烟、戒酒。②生活起居有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。避免长期精神紧张，过度劳累。③在医生指导下用药，以免用药不当。

2.疾病知识指导：向病人及家属讲解引起和加重上消化道出血的相关因素。指导病人保持乐观情绪，规律生活，避免过度紧张与劳累，选择合适的锻炼方式，提高机体抵抗力。指导病人建立合理的饮食习惯和结构，戒除烟酒，避免摄入刺激性食物。帮助病人和家属掌握自我护理的有关知识