第五十八章 白血病病人的护理

第五十八章

白血病病人的护理第三节

慢性白血病病人的护理01.定义、解释02.03.04.05.目录CONTENTS护理评估常见护理诊断或问题护理目标护理措施+护理评价定义、解释：慢性白血病(chronicleukemia)分为慢性髓系白血病、慢性淋巴细胞白血病及少见类型的白血病在我国,慢性白血病发病率低于急性白血病,其中以慢性髓系白血病多见,慢性淋巴细胞白血病较少见。本节只介绍慢性髓系白血病和慢性淋巴细胞白血病两型。慢性髓系系白血病(chromicmycloidleukemia,CML),简称慢粒，是一种发生在多能连血天细的恶性骨髓增生性疾病,其临床特点为粒细胞显著增多且不成熟,脾脏明显增大。95%以上的病侧出现Ph染色体和(或)BCR/ABL基因重排。自然病程可经历慢性期、加速期和急变期,多因急性变而死亡。本病各年龄组均可发病,以中年最多见。慢性淋巴细胞白血病(chroniclymphocyticleukemia.CLL),简称慢淋细胞增殖性肿瘤,以外周血、骨髓、脾脏和淋巴结等淋巴组织中出现大量克性类细胞形态学上类似成熟淋巴细胞,但在免疫学上是不成熟、功能不全的细胞。本病90%病人于50岁以上发病,男性略多于女性,在欧美较常见,我国少见。护理评估:(一)健康史慢性白血病由于起病缓慢,早期常无明显自觉症状,故应仔细了解病人年龄、日常活动量,活动耐受力及饮食、睡眠和体重变化等情况。询问病人有无病毒感染史,其居住环境和职业中有无长期接触放射物质或化学毒物,如X线、苯及其衍生物、氯乙烯等;是否长期服用过烷化剂药物及氯霉索、保拳松等;家族中有无类似疾病发病史。既往治疗经过、目前用药和病情控制情况等。(二)身体评估1、慢性髓系白血病自然病程可分为慢性期、加速期和急变期。(1)慢性期:起栈，早期常无自觉症状,随着病惰的发展，可出现力、低热、多汗或李迁体重减轻等代谢亢进的表现。牌大为最寒出的体征，可达跻平面,甚至可伸人盆腔，质地坚实、平带，无压病。但如发生牌梗死,则压痛明显。半数病人肝脏中度增大,浅表淋巴结多无胖大。大多数人可有胸骨下压病,为重要体征。慢性期可持续1-4年。当白细胞极度增高时可发生”白细胞瘀滞症。2)加速期和急变期:起病后1-4年内70%病人进人加速期,主要表现为原因不明的商热、虚剩、体重下降,脾迅速增大,骨、关节痛以及贫血、出血加重。白血病细胞对原来有效的药物发生耐药。加速期从几个月到T-2年即进人急变期,急变期表现同急性白血病类似,多数为急粒变,20%-305为急淋变,预后极差,如不治疗往往数月内死亡。2、慢性淋巴翘與自血赉主要临床表现:起病缨慢，多无自觉症状巴结肿犬声为就诊的症状,以预部、腋下、腹股沟淋巴结为主。肿大的淋巴结无压痛、越坚窦可移动。何有纵隔淋巴结及取膜后、砀系膜淋巴结肿大而引起相应的班状,50%-70%病人有开、胖轻至中度大。早期可出现疲乏、无力,随后出现食欲峡乏,消瘦、低热和盗汗等.晚期易发生贫血、出血、感染,尤其是呼吸道感染，这与免疫功能减退有关。T淋巴细胞白血病可出现皮肤结节、增厚以致全身红皮病等。护理评估:3.染色体检之90%以上慢粒病人血细胞中出现Ph'染色体,即9号染色体长臂上C-ABL原基因易位全22号染色休长臂的听裂点族集区(BCR),形成BCR-ABL融合基因,其编码的蛋白主要为p210,后者具有酪氨酸激酶活性,导致CML的发生。慢性淋巴细胞白血病约80%出现染色体异常,部分病人出现基因突变或缺失。4，血液生化慢粒病人血清及尿中尿酸浓度增高,与化疗后大量白细胞破坏有关;血清维生素B。浓度及维生素B结合力显著增加,与白细胞增多程度成正比;血清乳酸脱氢酶(LDH)增高。5，免疫学检查绝大多数慢性淋巴细胞白血病的淋巴细胞源于B淋巴细胞,星单克隆性。20%病人抗人球蛋白试验阳性,晚期T淋巴细胞功能障碍。治疗原则和主要措施：1.慢性髓系白血病(1)一般治疗:慢性期时白细胞淤滞症并不多见，一般无需快速降低白细胞,因快速降低白细圈反而易致肿瘤溶解综合征(肿瘤细胞大量死亡,出现高尿酸血症、高钾血症、高磷血症而导致的低钙血症等代谢异常)。巨脾有明显馬追症状时可行局部放射,但不能改变CML病程。(2)化学治疗:①羟基脲药效作用迅速,但持续时间短,用药后2-3天白细胞数下降,停药后很快回升。常川用剂量为3p/d,分2次口服,待白细胞降至20x10"/时剂量减半,降至10x10*/.时改用话尼小利量(0.5-1)wd维持治疗。②白消安(马利兰)。缓解丰高.但副作用较大。起效慢,持续时间长用药过量或敏感者小剂量应用会造成严重骨情抑制,且恢复慢。现已少用。③其他药物。阿缺阳开高三尖杉酯碱、砷剂等及其他联合化疗亦有效。治疗原则和主要措施：(3)酪氨胺徵酶抑制剂(TKI):通过特异性阻断ATP在ABL激酵上的结合位置,选择性押制BCR/ABL蛋白的酪氨胺激陶活性,抑制细胞增生并诱导其凋亡,是第一个用于CML的靶向药物,也是目前CML首选治疗药物。近年来临床应用较多的是伊马春尼(格列卫).疗效95%-98%,对伊马替尼不能耐受或无效的病人。可选择第二代酪氨酸激酵抑制剂达沙替尼(施达赛)或尼罗替尼。(4)a干扰索(IFN-x):该药具有抗肿糊细胞增生、抗血管新生及细胞毒等作用，与小剂量阿糖施看联用可提高疗效。300万-500万Ud,皮下或肌内注射,每周3-7次,持续数月至2年不等。缓解率约为70%,约1/3病人Ph’染色体细胞减少或消失。(5)异基因造血干细胞移植;是目前CML的根治性标准治疗,需在CML慢性期缓解后尽早进行,以45岁以下为宜。HLA相合同胞间移植后,病人3-5年无病存活率可达80%。6)慢拉急变的治疗:同急性白血病的化疗方法。治疗原则和主要措施：2慢性淋巴拥胞自血病(1)化学拾疗:最常用的药物是苯丁酸氨养,有连续和间新两种用认。连续用药剂量0.Img/(kg・d),连用4-8周,每周监测血象以调整削量防止骨髓过搜抑制;间断用药剂量(0.4-0.7)mp)kg.每2周1次,每次加量0Imp/ky直至最大耐受量(0.4-1.8)my/h.ギ丁酸氨芥耐药时可选用环磷股胶。(2)放射治疗;对淋巴结肿大伴有局部压迫症状者或化疗后淋巴站,牌航缩小不佳者可采取局部放射治疗。(3)其他治疗:积极抗感染治疗,反复感染者可注射丙种球蛋白;并发自身免疫性将血性贫血成血小板减少可用较大剂量糖皮质激索，疗效不佳且脾大明显时，可行脾切除或放疗。(3)其他治疗:积极抗感染治疗,反复感染者可注射丙种球蛋白;并发自身免疫性溶血性贫血或血小板减少可用较大剂量糖皮质激素,疗效不佳且肿大明显时，可行脾切除或放疗。常见护理诊断或问题：1.疼痛与脾大、脾梗死有关。2.有感染的危险与低免疫球蛋白血症、正常粒细胞缺乏有关。3.活动无耐力与虚弱或贫血有关。护理目标：1、诉疼痛减轻或消失。2、能叙述预防感染的方法,避免或减少感染的发生。3.能认识到饮食营养的重要性,并注意增进营养,活动耐力增加。护理措施：1.休息和饮食护理参照急性白血病的护理措施,置病人于安静、舒适的环境中。减少活动,应尽量卧床休息,并取左侧卧位以减轻不适感。指导病人进食宜少量多餐以减轻腹胀,尽量避免弯腰和碰撞腹部,以防脾破裂。化疗期间鼓励病人多饮水,以利于尿酸和化疗药隆解彦物的稀释和排泄,或少对泌尿系统的化学刺激。贫血较重总者血紅蛋白＞60gIL就要以休息为生。2.病情观察注意生命体征的变化、进食情况及活动量的耐受程度。观察体温变化，有无感染出血征象,注意有无骨、关节疼痛,注意浅表淋巴结、肝牌的大小。每天测量病人脾脏的大小、质地并做好记录。注意脾区有无压痛。定期监测血象、骨髓象等,化疗期间定期检查肝肾功能、血尿酸和尿尿酸含量以及尿沉渣等。记录24小时出入液量,注意观察有无血尿或腰痛发生。3.对症护理参见第五十八章第二节“急性白血病病人的护理”,包括预防感染和出血等。4.用药护理遵医嘱用药,注意药物不良反应。白消安的不良反应主要是骨髓抑制、血小板或全手血细胞减少及皮肤色素沉着、阳痿、停经,用药前应向病人说明，啊用药期间经常复查血象,从于制尿酸的形成。护理措施：5.心理护理向病人说明在缓解期可以工作和学习,帮助病人充实精神生活,减少忧虑。定期组织新老病人交流会,增强治疗信心。并让家属相互交流护理与治疗配合的经脸,坚持不懈支持治疗。6.健康指导(1)挨病知识指导:应向慢性圳缓解的病人及家属讲解挨病相关知识。为了争取延长援解期,病人必须主动配合治疗,保持情绪稳定，亲友给予病人精神、物质多方面的支持。慢性期病情稳定后可工作和学习,适当锻炼,但不可过劳。生活规律,保证充足的休息和瞅眼，(2)伙食指导:摄人高热量、高蛋白、高维生素的伙食,尽量给予易消化吸收,易于氧化分解的糖类食物以补充消耗的热量,防止体内蛋自质过度分解。(3)用药指