急性有机磷杀虫药中毒病人的急救

急性有机磷杀虫药中毒病人的急救

一、定义

有机磷杀虫药其性状多呈油状或结晶状，呈淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。一般难溶于水，不易溶于多重有机溶剂，在酸性环境中稳定，在碱性条件下易分解失效。但甲拌磷和三硫磷耐碱，敌百虫遇碱则变成毒性更强的敌敌畏。

二、病因

1、生产或使用不当在农药生产、包装、保管、运输、销售、配制、喷洒过程中，由于防护不当、生产设备密闭不严泄漏、使用不慎、进入刚喷药的农田作业或用手直接接触杀虫药原液等，农药由皮肤吸收或呼吸道吸入而中毒。2、生活性中毒主要由于误服或自服杀虫药、饮用被杀虫药污染的水源或食用污染的食物所致。此种中毒途径一般要比由呼吸道吸入或从皮肤吸收中毒发病急、症状重。滥用有机磷杀虫药治疗皮肤病或驱虫也可发生中毒。

三、中毒机制

有机磷杀虫药的中毒机制主要是抑制体内胆碱酯酶的活性。正常情况下，胆碱能神经兴奋所释放的递质——乙酰胆碱不断被胆碱酯酶水解为乙酸及胆碱而失去活性。有机磷杀虫药能与体内胆碱酯酶迅速结合形成磷酰化胆碱酯酶，后者化学性质比较稳定，且无分解乙酰胆碱的能力，从而使体内乙酰胆碱大量蓄积，引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者可昏迷甚至因呼吸衰竭而死亡。四、病情评估

1.中毒史有口服、喷洒或其他方式有机磷杀虫药接触史，应了解毒物种类、剂量以及中毒途径、时间和经过。病人身体污染部位或呼出气、呕吐物中闻及有机磷杀虫药所特有的大蒜臭味更有助于诊断。2.临床表现急性中毒发病时间与毒物种类、剂量和侵入途径密切相关。口服中毒者多在10min至2h内发病。吸入中毒者可在30min内发病；皮肤吸收中毒者常在接触后2~6h发病。（1）毒蕈碱样症状：又称M样症状，出现最早，主要是副交感神经末梢兴奋所致，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、全身湿冷、流泪、流涎、流涕、尿频、大小便失禁、心跳减慢、瞳孔缩小（严重时呈针尖样缩小）、支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气促等，严重病人可出现肺水肿。此类症状可用阿托品对抗。

（2）烟碱样症状：又称N样症状，因乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积，持续刺激突触后膜上烟碱受体所致。临床表现为颜面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至强直性痉挛。病人常有肌束颤动、牙关紧闭、抽搐、全身紧束压迫感，后期可出现肌力减退和瘫痪，甚至呼吸肌麻痹，引起周围性呼吸衰竭。乙酰胆碱还可刺激交感神经节，促使节后神经纤维末梢释放儿茶酰胺，引起血压增高、心跳加快和心律失常。此类症状不能用阿托品对抗。（3）中枢神经症状:中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后可有头痛、头晕、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等表现，部分发生呼吸、循环衰竭而死亡。3、辅助检查（1）全血胆碱酯酶活力（CHE）测定：诊断有机磷杀虫药中毒的特异性实验指标，对判断中毒程度、疗效和预后均极为重要。一般正常人的CHE值为100%，降至70%以下即有意义，但需注意的是CHE下降程度并不与病情轻重完全平行。（2）尿中有机磷杀虫药分解产物测定：如对硫磷和甲基对硫磷在体内氧化分解生成对硝基酚，敌百虫分解转化为三氯乙醇，检测尿中的对硝基酚或三氯乙醇有助于中毒的诊断。五、病情判断

1.轻度中毒以毒蕈样症状为主，CHE降为70%~50%。2.中度中毒出现典型毒蕈碱样症状和烟碱样症状，CHE为50%~30%。3.重度中毒除毒蕈碱样症状和烟碱样症状外，出现脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭、抽搐、昏迷等，CHE降至30%以下。

六、急诊救治

1、紧急复苏急性有机磷杀虫药中毒常因肺水肿、呼吸机麻痹、呼吸衰竭而死亡。一旦发生上述情况，应紧急采取复苏措施：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅并给氧，必要时应用机械通气。心搏骤停时，立即进行心肺复苏等抢救措施。2、迅速清除毒物立即将病人撤离中毒现场。彻底清除未被机体吸收的毒物，如迅速脱去污染衣物，用肥皂水彻底清洗污染的皮肤、毛发、外耳道、手部、指甲，然后用微温水冲洗干净，口服中毒者选用合适洗胃液反复洗胃，直至洗出液清凉为止，保留胃管24h以上。选用硫酸钠20~40g（溶于20ml水）或20%甘露醇250ml导泻治疗，以抑制毒物吸收，促进毒物排出。3、解毒剂的应用

解毒剂的应用原则为早期、足量、联合、重复用药。包括：a.抗胆碱药:代表药物为阿托品和盐酸戊乙奎醚；b.胆碱酯酶复能剂:能使被抑制的胆碱酯酶恢复活力，常用药物有碘解磷定、氯解磷定等；c.解磷注射液：为含有抗胆碱剂和复能剂的复方注射液，起效快，作用时间较长。4.对症治疗重度有机磷杀虫药中毒病人常伴有多种并发症，如酸中毒、低钾血症、严重心律失常、休克、消化道出血、肺内感染、DIC、MODS等、应及时予以对症治疗。

七、护理措施

1.即刻护理措施维持有效通气功能，如及时有效地清除呼吸道分泌物、正确维护气管插管和气管切开、正确应用机械通气2.洗胃护理①洗胃要及早、彻底和反复进行，直至洗出的胃液无农药味并澄清为止；②不能确定有机磷杀虫药种类，用清水或0.45%盐水彻底洗胃；③敌百虫中毒时选用清水洗胃，忌用碳酸氢钠溶液和肥皂水洗胃；④洗胃过程中密切观察病人生命体征的变化，若发生呼吸、心搏骤停，立即停止洗胃并进行抢救。3.用药护理

（1）阿托品：可与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，阻断乙酰胆碱作用，有效解除或减轻毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状，改善呼吸中枢抑制。其对烟碱样症状和呼吸机麻痹所致的周围性呼吸衰竭无效，对胆碱酯酶复活亦无帮助。根据病情每10~30min或1~2h给药一次，直至毒蕈碱样症状消失或病人出现“阿托品化”表现，再逐渐减量或延长间隔时间。“阿托品化”表现包括：①瞳孔较前扩大；②颜面潮红；③皮肤干燥，腺体分泌物减少、无汗、口干；④肺部湿啰音消失；⑤心率加快。阿托品化阿托品中毒神经系统意识清楚或模糊谵妄、躁动、幻觉、双手抓空、抽搐、昏迷皮肤颜面潮红、干燥紫红、干燥瞳孔由小扩大后不再缩小极度散大体温正常或轻度升高高热，＞40℃心率≤120次/min,脉搏快而有力心动过速，甚至发生（2）盐酸戊乙奎醚：新型长效抗胆碱药，主要选择性作用于脑、腺体、平滑肌等部位M1、M3型受体，对心脏和神经元突触前膜M2型受体无明显作用，因此心率影响小。（3）胆碱酯酶复能剂:能被抑制的胆碱酯酶恢复活力，对解除烟碱样症状效果明显，对毒蕈碱样症状作用较差，也不能对抗呼吸中枢的抑制，所以选择一种复能剂与阿托品合用，可取得协同效果。中毒后如果不及时应用复能剂治疗，被抑制的胆碱酯酶将在数小时至2~3d内变为不可逆性，即所谓“老化酶”，最后被破坏。复能剂对“老化酶”无效，故须早期、足量应用。护理上注意：①早期遵医嘱给药，边洗胃边应用特效解毒剂，首次足量给药；②复能剂若应用过量、注射过快或未经稀释，可发生中毒，抑制胆碱酯酶，发生呼吸抑制；用药时应稀释后缓慢静推或静滴为宜；③复能剂在碱性溶液中不稳定，易水解成有剧毒的氰化物，禁与碱性和药物配伍使用；④碘解磷定药液刺激性强，漏于皮下可引起剧痛及麻木感，应确定针头在血管内方可注射给药，不宜肌内注射给药。4.病情观察（1）生命体征：有机磷杀虫药中毒后所致呼吸困难较常见，抢救过程中应严密观察病人的体温、脉搏、呼吸、血压，即使在“阿托品化”后亦不应忽视。（2）神志、瞳孔变化：多数病人中毒后即出现意识障碍，有些病人入院时神志清楚，但随着毒物的吸收很快陷入昏迷。瞳孔缩小为有机磷杀虫药中毒的体征之一，瞳孔扩大则为达到“阿托品化”的判断指标之一。严密观察神志、瞳孔的变化，有助于准确判断病情。（3）中毒后“反跳”：某些有机磷杀虫药如乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救临床症状好转后，可在数日至1周后，病情突然急剧恶化，再次出现急性中毒症状，甚至昏迷、肺水肿或突然死亡，此为中毒后“反跳”现象。其死亡率占急性有机磷杀虫药中毒者的7%~8%,因此，严密观察“反跳”的先兆症状，如胸闷、流涎、出汗、言语不清、吞咽困难等，若出现上述症状，迅速通知医生进行处理，立即静脉补充阿托品，再次迅速达“阿托品化”。（4）迟发性多发性神经病：少数病人（如甲胺磷、敌敌畏、乐果、敌百虫中毒）在急性中度或重度中毒症状消失后2~3周，出现感觉型和运动型多发性神经病变，主要表现肢体末端烧灼、疼痛、麻木以及下肢无力、瘫痪、四肢肌肉萎缩等，称为迟发性多发性神经病。（5）中间型综合征:急性重度有机磷杀虫药（如甲胺磷、敌敌畏、乐果、久效磷等）中毒所引起的一组以肌无力为突出表现的综合征。因其发生时间介于急性症状缓解后与迟发性多发性神经病之间，故称