罗哌卡因应用问题辨析

罗哌卡因应用问题辨析罗哌卡因用与不用的理由①使用的原因不使用的原因新药 毒性低 运动感觉分离

长效镇痛

阿斯利康的产品价格贵 肌松差 优点不大没“好”处 阿斯利康的产品实践出真知罗哌卡因的“身世”②Itsdevelopmentstemmedfromtheneedtofindareplacement

forbupivacaine.Bupivacaineusehasbeenassociatedwithcasesofcardiovascularcollapseafteran

unintentionalintravascular

injection.Furthermore,if

cardiacarrestdidoccur,cardiopulmonaryresuscitation

wasextremely

difficult.Thesereportsledto

therecommendationandwarningin1983that0.75%bupivacaineshouldnotbeused

forobstetric

anaesthesia.Twoyearslatertheropivacaine

projectwas

started.罗哌卡因的构效特点③罗哌卡因不同于布比卡因是在哌啶环的第三位氮原子被丙基所代替，形成不对称结构的单镜像体（single

enantiomer）

，即S-镜像体（S-stereoisomer

）。罗哌卡因是纯左旋式异构体，较右旋式异构体毒性低，作用时间长，是首次应用于临床的纯单旋式同分异构体局部麻醉药。左旋式与右旋式异构体是否都有和毒性相关的心肌钠通道亲和的能力？是否只是亲和的大小不一样？。毒性大小的理解：右旋式 左旋式布比卡因 左旋式 右旋式罗哌卡因 左旋式罗哌卡因的脂溶性④罗哌卡因的脂溶性仅为布比卡因的1/3，脂溶性大小对于药代动力学、心肌钠通道亲和力、细胞和线粒体代谢以及最终的全身毒性有重要影响。罗哌卡因的脂溶性小使其绝对效能有所减弱，到达粗大运动神经的时间拖后，但也形成该药独特的作用特点：运动与感觉阻滞分离。脂溶性决定什么？

麻醉效能

药代动力学心肌钠通道亲和力对细胞、线粒体代谢的影响神经阻滞的条件：合适的药物浓度充分的接触时间足够的接触面积与长度罗哌卡因的安全性分析⑤与布比卡因比较，罗哌卡因与心肌钠通道的亲和力低，能更快的从中释放，减少了蓄积及心肌毒性。对钠通道及线粒体ATP合成影响轻微。因此，罗哌卡因负性肌力作用更小，致心律失常的危险性小，心肌毒性阈值是布比卡因的两倍，意外静脉过量注射，复苏更容易。动物实验表明，罗哌卡因在一定剂量下，不产生>60ms的QRS延长，而布比和左旋布比卡因在较低浓度下可造成更宽大的QRS，此为心脏毒性的标志之一。心肌单次收缩弹性研究表明：局麻药克分子心肌抑制效能比率为：布比：左旋布比：罗哌卡因= 2.1 ：2.2 ：1布比、左旋布比、罗哌卡因随机实验狗静脉注射致心衰，采用相同复苏规程，不成功的复苏百分率分别为：50%、30%、10%。心衰复苏后，血浆未结合布比、左旋布比、罗哌卡因浓度为5.7、9.4、19.8（μg/ml）。复苏后高血浆浓度提示罗哌卡因有更宽的安全阈值。志愿者最大剂量耐受惊厥剂量与时间比较Write在1998年报道了6中心随机双盲研究布比卡因、罗哌卡因对新生儿神经适应能力的影响，24小时总体评分罗哌卡因组高分比例较高。过量罗哌卡因造成的毒性并不会因为妊娠而加重；其惊厥剂量在妊娠和非妊娠是相同的。而布比卡因则不同。罗哌卡因的感觉与运动分离⑥感觉与运动分离局麻药物神经纤维神经内膜神经束膜神经周膜局麻药物神经束膜

朗飞结

钠通道

钠通道

钠通道

局麻药最低麻醉浓度Cm：决定因素

电解质浓度

神经粗细 pH值神经兴奋频率各型神经纤维的轴径：Aα 13~22(μ)Aβ 8~13Aγ 4~8Aδ 1~4B 1~3C 0.1~2.5⑦罗哌卡因的试验量碳酸利多卡因、利多卡因虽然可能提早得到试验的结果，但实际的意义并不大。如果有全脊麻，利多卡因其症状可能更严重。⑧罗哌卡因的肌松效果影响肌松有很多的因素：注水试验、浓度、联合用药⑨罗哌卡因的缩血管作用Epidural

adrenalineis

unnecessary:SkinbloodflowafterintradermalinjectionofropivacaineinvariiousconcentrationswithandwithoutepinephrineevaluatedbyllaserDoppller

fllowmetry..ropiivacaiinedidnotdecreasecapillarybloodflowinourmodell..Siimiillarlly,,ropiivacaiinedidnotreducebleedingfromsurgicalincisions.⑩罗哌卡因的蛛网膜下腔麻醉一直有争议的问题，虽然顾忌的是罗哌卡因的血管收缩作用可能对脊髓造成的损伤。但诸多的报导说明使用是安全的。肾上腺素麻黄素罗哌卡因？⑾罗哌卡因小儿麻醉AnesthAnalg2001Jul;93(1):71-6Theadditionofclonidine(0.08-0.12microg.kg(-1).h(-1))toacontinuousepiduralinfusionofropivacainewasfoundtoimprovepostoperativepainreliefinchildren.Noclinicallysignificantsignsofsedationor

othersideeffectswere

observed.PaediatrAnaesth2002

Jan;12(1):53-81mlxkg(-1)ofropivacaine2mgx

ml(-1)forcaudalblockprovided

satisfactorypostoperativepainreliefafteringuinalsurgeryin4-12-year-old

children.Ropivacaine1mgxml(-1)showedlessefficacywhiletheuseofropivacaine3mgxml(-1)wasassociatedwithahigherincidenceofmotorblockwithminimalimprovementinpostoperativepain

relief.ActtaAnaestthesiiollScand2000Octt;;44((9))::1099--102Absorptionandtissuedistribution

ofropivacaineisslowerthanforbupivacainefollowingcaudaladministrationin

children.⑿罗哌卡因的心肌保护结果表明，罗哌卡因较布比卡因更能有效地防治急性心肌缺血再灌注损伤。专家认为，该项研究为冠心病人的内、外科治疗及危重病人体外循环手术中的心肌保护，提供了可靠的依据，具有重要的临床应用价值。⒀罗哌卡因的镇痛延时作用临床研究表明，罗哌卡因区域麻醉后，其发挥的术后的镇痛作用明显强过其它局麻药物。这显然与其与组织结合的牢固程度有关。⒁罗哌卡因的局麻药配伍不主张联合用药，实际的起效时间并无太大的临床意义。联合用药可能同时降低各自的效能，并无突出的优点。⒂罗哌卡因阿片配伍用药应该沿用单纯罗哌卡因或伍用其它阿片类药物如芬太尼、苏芬太尼与吗啡等，这样可以把罗哌卡因的镇痛作用充分发挥出来。罗哌卡因伍用吗啡，比单纯使用吗啡能提供更有效的术后镇痛，且能减少吗啡的消耗量。罗哌卡因伍用芬太尼2~4μg/ml能明显改善术后镇痛的效果，但也提高了副作用的发生率。罗哌卡因伍用苏芬太尼0.75μg/ml可以提供最好的镇痛效果以及最少的副作用。⒃罗哌卡因的可乐定配伍罗哌卡因伍用可乐定也有不确定的镇痛效果改善，

2μg/ml可乐定加入2mg/ml罗哌卡因中作为骶管镇痛可以改善镇痛效果。ActaAnaesthesiolScand

2000Apr;44(4):446-9Ropivacaine-clonidinecombinationforcaudalblockadein

children.⒄罗哌卡因的氯胺酮配伍罗哌卡因伍用氯胺酮后镇痛的质量和维持时间有所改善。0.25mg/ml氯胺酮加入2mg/ml罗哌卡因中作为骶管镇痛可以延长镇痛时间4倍。Anaesthesia2000Aug;55(8):806-10Caudalropivacaineandketamineforpostoperativeanalgesiain

children.⒅罗哌卡因的硬膜外镇痛BrJAnaesth2000De