危重病人的营养与代谢支持

危重病人的营养与代谢支持2Contents重症患者营养不良特点、评估及现状重症患者营养支持时机与意义肠外营养支持肠内营养支持小结一般状况、饮食情况、身体测量指标和生化指标4营养不良类型及诊断蛋白质营养不良（Kwashiorkor）

：主要表现在内脏蛋白含量与免疫机能降低；人体测量正常。急性，既往营养状态良好的患者混合型营养不良（MarasmicKwashiorkor）

：严重的危机生命的营养不良骨骼肌、脂肪、内脏蛋白均↓↓，多器官功能受损、感染发生率高蛋白质-能量营养不良（Marasmus）

：人体测量（fat）异常、但血清蛋白维持正常。逐渐消耗导致。细胞外水分半饥饿状态正常KwashiorkorMarasmicKwashiorkowMarasmusSepsis

或重大损伤CASE-严重感染早期身高：180cm体重：80kgALB28→

21g/lTFN172→

121mg/dlPAB15.2→

6.5mg/dlMetabolicresponsesduringstarvation&

ISRMetabolicConsequencesStarvationISRREE↑↑↑RQLow(0.7)High

(0.85)主要热量FatMixed蛋白质水解↑↑↑↑尿氮丢失↑↑↑↑结构蛋白↓↓↓↓急性相蛋白—↑↑↑糖原异生↑↑↑↑酮体产生↑↑↑↑6“InjuryStressResponse(ISR)”ISR

导致静息能量消耗（RestingEnergyExpenditure

REE）增加，变化程度与应激状态相关：30%aftermajor

surgery40%aftertrauma50%after

sepsis100%afterBurnEarly

stage：分解代谢，伴有胰岛素抵抗的高血糖—“应激性高糖血症”

Prolonged

stage：LBM持续下降。主要原因在于持续的骨骼肌蛋白丢失与内脏蛋白减少。导致严重衰弱和需要长时间的ICU支持。Chroniccriticalillness,CCI应激后机体代谢与营养改变DeathSurvivalCCIRecuperationfull

dependentonnutrition

supportAcuteCritical

IllnessCritCare.2013;17(Suppl1):

S7.8营养评估营养风险筛查评估是否存在营养不良或发生营养不良的风险方法：病史、营养史、用药史、体检、人体测量、实验室检查方法营养风险筛查NRS-2002NUTRICscore评估营养风险与预后的相关性，并确定能从积极营养支持获益的对象ESPEN：NRS

2002step

2：营养状态评分——final

screeningScore≥3：制定营养支持计划Score＜3：暂不进行临床营养支持，但需定时再次进行NRS。NutritionalRisk

Screening-2002(NRS-2002)NRS

2002

更适合于非ICU患者NUTRIC

score更适用于ICU患者营养不良的评估病史人体测量身高体重BMI三头肌皱褶厚度中臂周径实验室检查内脏蛋白测定肌酐身高指数氮平衡血浆氨基酸谱免疫功能测定营养不良程度指标参数正常范围轻度中度重度体重(%)>9080～9060～79<60体质指数18.5～2317～18.416～16.9<16TSF(%)>9080～9060～80<60上臂肌围(%)>9080～9060～79<60CHI(%)>9585～9470～84<70白蛋白(g/l)>3030～2524.9～20<20转铁蛋白(g/l)2.0～4.01.5～2.01.0～1.5<1.0前白蛋白(g/l)>21.6～2.01.2～1.5<1.2总LC(×109/l)>15001200～1500800～1200<800氮平衡(g/l)+1–5~–

10–10~–

15<–15血浆蛋白半衰期及血浆浓度项目半衰期（d）正常值使用范围白蛋白（ALB）2030-45g/L半衰期长、不适用于效果评价转铁蛋白（TRF）82-3.6g/L受铁剂影响前白蛋白（PAB）320-40mg/dl适于监测营养支持效果视黄醇结合蛋白（RBP）0.555-69mg/L费用高、受肾功、VitA影响医院营养不良现状16BMJ

1994,308:945营养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率~营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityand

mortality.HeylandDKetal,JPEN2003;

27(5):355-373.能量供给不足（>5天）与机械通气时间、总并发症发生率、感染性并发症、抗生素应用时间以及ICU天明显相关。累积能量负平衡与ICU期间并发症相关性S.Villet,etal.ClinNutrition

2005;24:502-50919Contents重症患者营养不良特点、评估及现状重症患者营养支持时机与意义肠外营养支持肠内营养支持小结营养不良造成的危害ICU患者营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长HeylandDKetal,JPEN2003;

27(5):355-373.需要营养支持治疗ICU患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费HeylandDKetal,JPEN2003;

27(5):355-373.ICU患者营养支持治疗的演变中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期侧重于对热卡和多种基本营养素的补充现代超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。结论：以循证医学为基础的营养支持管理方案，有助于改善重症病人营养支持效果，降低病死率与住院时间CMAJ,2004;170

:197循证医学为基础的管理方案推荐意见—中华医学会重症医学分会

2006重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持 （C级）重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 （E级）重症病人的营养支持应尽早开始（B级）营养支持时机Meta分析表明：比较对重症病人感染与病死率的影响早期EN（<24h）vs.

PN延迟EN（伤后或入ICU>24h）vs.

PN如果早期不能耐受EN，应积极开始PN，以补充机体代谢所需要的能量与营养SimpsonFandDoigGS.IntenCareMed

2005；31：126/9trialswithENfeeding<24hrsafteradmissionorinjuryandallachieveearlyENviatranspyloricorjejunalfeedingtubes,2/9startfeedingwithin48hrs,1/9startfeedingafter7dyas.AsubgroupanalysisattributedthisreductioncamefromPNvs.delayed

ENMortalitywasreducedwithPNvs.

EN早期可能更为重要

！27危重病人的热卡评估—“允许性”低热卡根据患者病程ASPEN

2009应激早期（～1wk）“允许性”低热卡

20～25

kcal/kg

BW/

d中期（2～3wk）：25～30kcal/kgBW/d– 后期（>3～4wk）：30～35kcal/kgBW/d计算REEIndirect

Calorimetry

金标准能量需求热卡测量仪提供精确的能量消耗测定，但不可能常用可用Harris

Benedict

(H

B)

公式计算，预测基础能量消耗(BEE)男性：REE

=66.5+(13.8

x

weight)+(5.0x

height)

–(6.8

x

age)女性：REE

=655.1+(9.6x

weight)+(1.8

x

height)

–(4.7

x

age)总能量消耗=基础能量消耗(BEE)

x

创伤及活动因素进行校正最简单能量需求计算方法是乘以公斤体重(不包括体脂异常状况)按照无应激、休息状态男性的基础能量消耗值(BEE)为1

kcal/kg/h

(4.18

kJ/kg/h),性别（女性酌减5-10%）、活动水平、应激程度、体重异常应作适当调整允许性低热卡Meta分析显示低热卡对预后有对预后改善的趋势但并不确切– 热卡33-66%– 热卡<33%结局可能有害ASPEN

2009：EN应达到目标热卡50-65%才能改善预后2013加拿大指南：建议对低热卡谨慎营养支持治疗的方式肠外营养(Parenteralnutrition,

PN)肠内营养(Enteralnutrition,

EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)32Contents重症患者营养不良特点、评估及现状重症患者营养支持时机与意义肠外营养支持肠内营养支持小结肠外营养(Parenteral

Nutrition,

PN)从静脉供应病人所需要的营养要素:包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。34肠外营养的应用指征适用患者类型胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问题禁止使用胃肠道的重症患者存在有尚未控制的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用对象不能耐受肠内的重症患者肠内营养禁忌的重症患者肠外营养的禁忌禁忌患者类型早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制

一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)种类营养素种类营养素水Water电解质Sodium（钠）蛋白质Aminoacids（氨基酸）Potassium（钾）碳水化合物Glucose（葡萄糖）Calcium（钙）脂肪Linoleic

acid（亚油酸）Magnesium（镁）Linolenic

acid（亚麻酸）Chloride（氯）Phosphorus（磷）水溶性维生素Thiamine(硫胺，B1)微量元素Iron（铁）Riboflavin（核黄素，B2）Zinc（锌）Niacin（烟酸）Copper（铜）Vitamin

B6Chromium（铬）Folacin（叶酸）Manganese（锰）Vitamin

B12（维生素B12）Selenium（硒）Pantothenic

acid（泛酸）Molybdenum（钼）Biotin（生物素）Fluor（氟）Ascorbic

Acid（维生素C）Iodine（碘）脂溶性维生素VitaminA（维生素A）VitaminD（维生素D）VitaminK（维生素K）Tocopherol（维生素E）肠外营养需要的各种必需营养素基本原理：作用不同葡萄糖脂肪乳氨基酸能量（非蛋白热卡）合成蛋白质主要营养素及应用原则葡萄糖静脉营养的主要底物，4

kcal/gMinimum

2-3

g/kg、Optimum

4-5

g/kg、输入速率<

5

mg/kg/minGlu：F

一般在

60:40

~

50:50应激时机体对糖利用率下降，及时监测血糖血糖维持范围<150

-

180mg/dl

(8.3-10mmol/L)39主要营养素及应用原则氮（蛋白质）量–ASPEN

2009：1.2-2.0g/Kg–

中华医学会指南2006:

1.2-1.5g/Kg–

氮量约0.2-0.25

g/kg/day，组织增长需要>2~2.5g/kg/d–

非蛋白热卡：氮=100~150:1严重应激代谢紊乱者可降至100

kcal:1g

N氨基酸严重分解代谢状况下、大量丢失、或严重营养不良时，病人需求量增加肝、肾功能衰竭，应调整氨基酸的量和种类通常的氨基酸溶液：浓度为3.5-15%，含13-20种氨基酸，包括：必需氨基酸和非必需氨基酸一般氨基酸溶液中均含有电解质，应注意电解质入量应提供足够的非蛋白热卡肠外营养支持—主要营养素及应用原则主要营养素及应用原则脂肪乳剂等渗，单位体积含热卡量高脂肪用量一般可占非蛋白质热量（NPC）的40％～50％，1～1.5g／kg.d，老年病人0.5-1.0g/kg.d，输注速度不要超过：0.15

g

/kg.hr（LCT）;

0.20g

/kg.hr（MCT/LCT）脂肪乳和葡萄糖--双重能量系统，避免葡萄糖超负荷，达到氮平衡所消耗的能量相对较少，须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用。减少glucose的需要量，降低淤胆等并发症↓CO2产生减少，RQ低补充必需脂肪酸，防止EFA的缺乏44维生素与微量营养但某些病人的多种维生素的组份可能不足，需额外添加剂量或单一制剂由于多数消耗病人硫胺素(thiamine,

维生素B1)

缺乏，甚至严重缺乏,

每天常规应用25

mg微量元素制剂提供基础需要量特殊临床病人须加量（如：烧伤或胃肠道瘘病人）剂量排泄改变的情况下（如：梗阻性黄疸或肾功能衰竭）需做进一步调整肠外营养支持—主要营养素及应用原则“全合一”的特性和优势营养液的混合输注，All

in

One更少的护理时间更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间糖脂利用率

氮平衡

代谢性并发症↓污染↓，导管感染↓各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成↓肾病病人:

水、电解质、微量元素和某些维生素必须根据肾功能衰竭的程度和肾脏替代治疗实施个体化方案。透析病人的热卡及蛋白质摄入不宜减少，应根据其它临床情况调整或增加。肝性脑病:

应限制氨基酸的剂量，并给予高支链氨基酸溶液。心衰:

处于水和钠超负荷的危险之中，应限制水和钠入量呼吸功能衰竭:

减少葡萄糖摄入，相应增加脂肪乳剂严重营养不良:

细胞内电解质缺乏，处于再喂养综合症的危险中。应增加输注钾、镁、维生素，特别是磷;

能量补充应循序渐进PN制剂基本量建议“Ifthegutworks（safely）,use

it!”“Onlyusethegutwhenitisin

function!”–Jieshou

Li当肠道有功能，且能安全使用时，使用它。Contents重症患者营养不良特点、评估及现状重症患者营养支持时机与意义肠外营养支持肠内营养支持小结肠屏障功能与肠内营养的优越性张崇广,

中国现代医学杂志

2003;13(12):46-47.机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养有助于肠道细胞正常分泌IgA肠外营养vs.

肠内营养：感染并发症P=0.0001早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养PeterJVetal,JCritCareMed2005;

33(1):21530-220.肠外营养vs.

肠内营养：高血糖发生率KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;

102:412-429.肠外营养风险基线=1肠内营养比肠外营养的风险降低幅度N=427(95%CI:

-9%~+8%)死亡N=374(95%CI:

-22%~+5%)感染并发症N=252(95%CI:

-26%~+18%)腹泻由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明早期肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养N=170(95%CI:

-57%~-3%)高血糖肠内营养支持的时机前提：血流动力学稳定积极复苏治疗为早期EN

创造条件大剂量血管活性药物联合大量液体复苏–

乳酸≥2-4–

MAP<60-70肠内营养支持的时机ESPEN经口摄食不能满足目标量60%并持续≥10d围术期预计不能进食>7d，营养支持应及早开始，并首选肠内营养CanadaCPG强力推荐重症病人早期（入ICU24-48hr）开始肠内营养肠内营养支持的时机对于无法维持自主进食的重症病人，应通过EN方式进行营养支持治疗对于需要营养支持的重症病人，应优先选择EN，而非PN应于入ICU最初24-48小时内早期开始肠内营养，应在48-72小时内达到喂养目标对于ICU病人，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始ENASPEN/SCCM2009:Critical

illness更强调肠内营养肠内营养更激进早期肠内营养vs.

延迟肠内营养：死亡风险LewisSJetal,BMJ2001;

32535:1-5.Carr延迟肠内营养风险基线=1早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度N=28(0.01-7.54)BeierHeslinHartsellStewart荟萃后N=60(0.01-2.53)N=197(

0.12-3.94)N=58(

0.01-7.86)N=80(

0.01-7.95)N=423(

0.18-1.29)早期EN死亡风险低于延迟EN早期肠内营养vs.

延迟肠内营养：感染风险感染类型风险改变95%CI伤口感染↓29%0.44-1.17肺炎↓27%0.33-1.59腹腔内脓肿↓13%0.31-2.42任何感染HR=0.7295%CI:

0.54-0.98利于早期肠内营养利于延迟肠内营养28%LewisSJetal,BMJ2001;

323:1-5.早期EN引起感染风险明显低于延迟ENEN的时机早期可能更为重要

！Simpson&Doig.IntenCareMed.

2005;31:12ObservationalStudieswithadjusted

analyses1000kcal/30gmproteinmoreassociated

withReducedinfection:OR0.76

(.59,0.98),p=0.04ReducedMortality:OR0.76(0.61,0.95)

p=0.01HeylandClinicalNutrition2010;AlberdaICM;

2009RCTsofaggressivefeeding

protocolsResultsinbetterprotein-energy

intakeAssociatedwithreducedcomplicationsandimproved

survivalTayloretalCritCareMed1999;MartinCMAJ2004Meta-analysisofEarlyvsDelayed

ENReducedinfections:RR0.76

(.59,0.98),p=0.04ReducedMortality:RR0.68(0.46,1.01)

p=0.06MoreEN=Improved

Outcomes58EN的时机肠内营养的目标喂养量ESPEN2006

Guideline：ASPEN/SCCM2009Guideline：–

最初1周内应努力使EN提供能量≥50-65%的目标热卡，从而发挥EN的优点早期滋养性喂养危重症EN应用中面临的问题动力低下是EN最大障碍维持肠粘膜细胞机构与功能的最低需要– 实际供给量高于目标喂养量的40-60%EN作为唯一营养供给途径往往不能达到目标喂养量营养与能量的负债→导致累计蛋白质—能量缺乏 营养不良 不良临床结局

累计能量负平衡达到10,000

kcal，感染与伤口迟愈合机率明显增加62VilletS,etal.ClinNutr2005;24:

502-9.n=48,stayinICU>5

dDatain669ICU

days,ENin433

daysMeantimetofeedwas3.1±2.2

daysMeandailyenergyintakewas1090±930

kcal.减少能量负债，减少营养不良相关并发症在延重症病人的综合处理中至关重要63EN+PN在PN期间，反复评估，尝试EN随病人耐受性改善，以及EN提供的热卡增加，可逐渐降低PN提供的热卡直至EN提供热卡≥60%目标喂养量，可终止PN肠内营养的管饲喂养途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是管饲喂养预测时间>6周?肠内营养途径选择与营养管放置鼻胃管鼻空肠经皮内镜下胃造口（PEG)经皮内镜下空肠造口术（PEJ）术中胃/空肠造口经肠瘘口经鼻空肠置管喂养因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高In

stomachIn

jejunal肠内营养制剂的分类中文名称英文名称剂型氨基酸型肠内营养剂Enteral

Nutrition(Amino

Acid)口服散剂短肽型肠内营养剂Enteral

Nutrition(Short

Peptide)口服散剂口服液体剂整蛋白型肠内营养剂EnteralNutrition(Intracted-Protein)口服散剂口服液体剂疾病特异型肠内营养剂EnteralNutrition(Disease

Specific)口服散剂人体内蛋白质消化吸收的过程(整蛋白)蛋白质经胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸(小肠)转氨基和脱氨基作用蛋白质合成(肝脏)短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉(以短肽吸收为主)营养制剂的选择病人能经口进食吗?肠外营养无否否是有否 是胃肠是否有功能？经口进食(能摄入80％以上的营养)消化吸收功能？预消化配方肠道功能问题？（腹泻便秘）膳食纤维配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的摄入？高热卡配方标准配方是是是否否营养制剂-高热卡制剂营养制剂-免疫制剂营养制剂-免疫制剂肠内营养输注方式间断输注模拟普通进食，方便反流多，胃排空延迟时困难持续输注间歇性重力滴注连续滴注---耐受性好，反流少肠内营养支持（EN）优化的肠内营养管理措施－实施方案全程管理－喂养途径与输注－EN效果与安全性评估：残余量，不良反应及耐受情况－体位－促动力药应用（甲氧普胺，红霉素，普瑞博斯）EN+PN在PN期间，反复评估，尝试EN随病人耐受性改善，以及EN提供的热卡增加，可逐渐降低PN提供的热卡直至EN提供热卡≥60%目标喂养量，可终止PN肠内营养的管理及安全性评估判断导管的位置pH：判断意义较大，胃液pH常<5听诊：常出现错误抽吸液体判断：

胃液-清、无色或绿色小肠液-含胆汁肠内营养的管理及安全性评估误吸的危险因素意识障碍上胸（HOB）不能抬高或抬高不足镇静呕吐严重疾病或病情降低误吸风险的措施–

床头抬高30-45℃选择持续输注EN方式使用促胃肠动力药物或镇静药拮抗剂考虑幽门后喂养2次/日洗必泰漱口可降低VAP风险EN耐受性的评估-关于GRV的争议GuidelineRecommendationADAguideline

2008>250mlCanadaCPG>250mlESPENENguideline

2006NAASPEN/SCCM

2009>500mlEN耐受性的评估-GRV评估价值要考虑病人的特点，以及单位时间喂养量下列评价是有意义的：2次以上GRV>200ml或