护理病历书写模板

汇报人：xxx20xx-04-08护理病历书写模板目录CONTENTS病历首页生命体征观察记录专科护理记录药物治疗执行情况记录营养支持与饮食调整建议心理护理与健康教育指导01病历首页010204患者基本信息姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况等联系方式：电话、地址、紧急联系人等过敏史、既往病史、家族病史等生活习惯：饮食、睡眠、运动等03入院诊断病情评估风险评估疼痛评估入院诊断与病情评估01020304主要疾病、并发症等生命体征、意识状态、营养状况等跌倒、压疮、深静脉血栓等疼痛部位、性质、程度等护理级别护理措施护理频次护理重点护理级别与护理措施特级护理、一级护理、二级护理、三级护理等每小时、每日、每周等生活护理、治疗护理、心理护理、康复护理等保持呼吸道通畅、预防并发症、促进康复等患者病情稳定、疼痛缓解、营养状况改善等预期目标出院时间、出院带药、复查时间等出院计划饮食、运动、用药、复查等注意事项健康指导医院电话、科室电话、主管医生电话等，以便患者随时咨询和寻求帮助。联系方式预期目标与出院计划02生命体征观察记录定时测量并记录，观察热型及伴随症状。体温脉搏呼吸血压记录脉率、脉律，注意有无奇脉、水冲脉等异常脉搏。观察呼吸频率、节律，注意有无呼吸困难、发绀等症状。定期测量并记录，注意有无高血压或低血压情况。体温、脉搏、呼吸、血压监测评估患者意识状态，如清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等。意识瞳孔皮肤观察瞳孔大小、对光反射等，注意有无异常变化。观察皮肤颜色、温度、湿度，注意有无皮疹、出血点、水肿等症状。030201意识、瞳孔、皮肤观察要点使用疼痛评估工具，如数字评分法、面部表情评分法等，对患者疼痛程度进行评估。疼痛评估根据疼痛原因和程度，采取相应的处理措施，如药物治疗、物理治疗、心理干预等。处理方法疼痛评估及处理方法观察并记录大小便次数、量、颜色、性状等，注意有无便秘、腹泻、血尿等异常情况。大小便观察并记录呕吐物的颜色、量、性状等，注意有无咖啡色呕吐物等异常情况。呕吐物如有引流管，观察并记录引流液的颜色、量、性状等，注意有无浑浊、血性引流液等异常情况。引流液排泄情况观察及记录03专科护理记录明确记录所置管道的类型，如导尿管、胃管等。管道类型描述管道的固定方法，确保其稳定性和安全性。管道固定记录保持管道通畅的措施，如定期冲洗、吸痰等。管道通畅说明管道的更换周期、更换过程及注意事项。管道更换管道护理（如导尿管、胃管等）伤口评估详细描述换药过程，包括清洁伤口、更换敷料、固定敷料等。换药操作疼痛处理愈合情况01020403观察并记录伤口的愈合情况，如有无感染、愈合速度等。记录伤口的位置、大小、深度、颜色、渗出物等。记录疼痛评估结果及采取的疼痛缓解措施。伤口造口护理及换药操作过程检查治疗项目明确需配合的特殊检查或治疗项目。准备工作说明检查或治疗前的准备工作，如禁食、禁水等。过程配合描述在检查或治疗过程中需要患者配合的事项。注意事项强调检查或治疗后的注意事项，如休息、观察等。特殊检查治疗配合及注意事项并发症风险评估患者可能出现的并发症风险。预防措施针对可能出现的并发症，采取相应的预防措施。处理措施一旦发生并发症，及时采取处理措施并记录。效果评价对并发症预防和处理措施的效果进行评价。并发症预防与处理措施04药物治疗执行情况记录药物名称应准确无误，避免使用简称或俗称。剂量应按照医嘱严格执行，注意单位换算。用法需详细记录，包括口服、注射、外用等。时间应具体到分钟，以便追溯药物作用时间。01020304药物名称、剂量、用法和时间密切观察患者用药后的反应，及时发现不良反应。严重不良反应应立即停药并报告医生，采取相应救治措施。对常见的不良反应进行预防性处理，如止吐、抗过敏等。记录不良反应的种类、表现、处理措施及效果。药物不良反应监测及应对措施根据患者病情和输液需求选择合适的静脉通路。注意保护患者血管，避免反复穿刺造成损伤。熟练掌握穿刺技巧，提高一次性穿刺成功率。定期更换输液通路和穿刺部位，预防并发症。静脉输液通路选择和穿刺技巧严格掌握输血指征，避免不必要的输血。输血过程中密切观察患者反应，及时发现输血反应。输血反应预防和处理流程输血前进行详细的核对和检查，确保血液制品安全。一旦出现输血反应，应立即停止输血并采取相应救治措施。同时报告医生并按照相关规定进行上报和处理。05营养支持与饮食调整建议营养需求评估及支持方案制定评估患者基础营养状况包括体重、体质指数、皮下脂肪厚度等。确定营养需求根据患者疾病状况、代谢情况、消化功能等，计算每日所需热量、蛋白质、脂肪等。制定营养支持方案选择肠内营养或肠外营养，确定营养剂种类、剂量、给予途径等。根据患者疾病及营养需求，制定个体化饮食方案，保证营养均衡、易于消化吸收。增加优质蛋白质摄入，如鱼、肉、蛋等；控制脂肪摄入，减少动物油脂摄入；增加膳食纤维摄入，如蔬菜、水果等；保证充足的水分摄入。饮食调整原则和具体建议具体建议饮食调整原则肠内营养途径选择根据患者胃肠道功能情况，选择口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘等途径。操作方法肠内营养的给予应遵循无菌操作原则，定期更换营养管路，保持管路通畅。同时，要密切观察患者胃肠道反应，及时调整营养剂种类和剂量。肠内营养途径选择和操作方法根据患者疾病状况及血管条件，选择中心静脉或周围静脉给予肠外营养。肠外营养支持途径选择肠外营养的给予应在严格无菌条件下进行，定期更换输液器及注射部位。同时，要密切监测患者生命体征及生化指标变化，及时调整营养支持方案。操作方法肠外营养支持途径选择和操作方法06心理护理与健康教育指导采用标准化心理评估量表，结合患者日常表现，全面了解患者心理状况。评估方法针对患者具体心理问题，制定个性化心理干预策略，如认知行为疗法、放松训练等。干预策略干预过程中定期评估患者心理状况变化，及时调整干预策略。定期评估心理状况评估及干预策略制定注意事项尊重家属意见，保护患者隐私，避免过度承诺或误导家属。沟通技巧与家属沟通时，采用倾听、同理心、鼓励等技巧，建立良好的沟通关系。家属协作鼓励家属积极参与患者心理护理过程，提供必要的支持和帮助。家属沟通技巧和注意事项教育内容包括疾病知识、治疗方法、药物使用、饮食调整等方面。形式选择根据患者需求和接受程度，选择口头讲解、图文资料、视频等多种形式进行健康教育。教育效果定期评估患者对健康教育内容的掌握情况，及时调整教育策略。健康教育内容安排及形式选择03安全保