外科总论课件

外科绪论

Surgery外科绪论内容什么是外科？外科治什么病？外科医生要求？外科治疗相应规范及要求什么是外科？“外科者以其痈疽疮疡皆见于外故以外科名”

-----明，汪机《外科理例》古希腊cheirergoncheir手，ergon工作

ChirurgieCheirergonChirurgia（德文）（希腊文）（拉丁文）外科：治疗体表伤病用手工作以手术或手操作做为主要的治疗手段中世纪曾是理发师和教士的兼职Surgery（英文）17世纪时DavidTenier绘画的油画“外科医师”外科医生外科医生是医学生（尤男生）向往的选项一哲人说：医生最欣慰、高兴的事之一：完成成一个完美的手术。只有酷爱此专业、有扎实基础、能吃苦、勤奋、思考、总结…..或能成为一个优秀的外科医生外科治什么病？

古代外科—治疗体表疾病和外伤现代外科—体内外多种疾病；以手术或各种操作为主要手段治疗疾病，主要有以下5方面：

(一)损伤：各种致伤因子引起的人体组织破坏及功能障碍。

致伤因子物理：暴力、冷、热、电、放射线化学：强酸、强碱

(二)感染：各种外科炎症。

(三)肿瘤：机体正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的异常增生，分化所形成的新生物。良性：瘤恶性：癌、肉瘤、母细胞瘤关于肿瘤的诊断关于肿块的描述，包块、肿物、肿块

(四)畸形：先天后天

(五)需要外科治疗的某些功能障碍性疾病。如：梗阻性疾病，内分泌功能障碍，循环机能障碍等。

胆管损伤性狭窄手术治疗急性坏死性胆囊炎急性缺血性坏死性胆炎胆囊结石胆囊积脓胆囊腺瘤胆囊癌Partington-Rochelle

切开胰头部假囊肿及与相通的胰管全程切开胰管、胰腺实质缝扎+电烧处理郝德民，男，55岁08年11月4日慢性胰腺炎胆囊癌（IV型）最常见的肝肿瘤原发性肝癌是最常见肝恶性肿瘤肝血管瘤是最常见的肝良性肿瘤肿瘤VII、VIII段巨大肝癌>10cm射频消融(RFA)

RadiofrequencythermalablationCirrhosisofliver中国：53.9%-85.0%（90%）合并肝硬化日本：70%肝癌合肝硬化非洲：60%肝癌合并肝硬化欧美：10%-20%肝癌合并肝硬化先天性成人胆管囊肿脾动脉瘤脾动脉瘤CTA图片Splenicartertyaneurysm脾动脉瘤近心端、远心端分别放置结扎线动脉瘤近心端、远心端双重结扎SplenicartertyaneurysmCommonhepaticarteryERCP从胆总管内取出活蛔虫一

、外科发展历史古代医师没有分科什么病均治中国：华佗、扁鹊外国：●Hipprocrates,Galen扁鹊华佗HipprocratesGalen——殷商甲骨文有疮

疡

疥等字样——周代《周礼》：疡医掌肿疡溃疡金疡折疡——春秋战国《内经》：“痈疽篇”——汉代华佗刮骨疗毒（麻沸散）——宋陈自然《外科精要》——金元齐德之《外科精义》——明薛已《外科枢要》汪机《外科理例》——清祁广生《外科大成》高文晋《外科图说》

中国传统医学外科简史中医外科沿着传统模式前进

西方医学外科简史——AncientEgypt——AncientIndia——AncientGreekandRomeHippocrates“Fatherofmedicine”

（460-370B.C）——Middleages（Darkages）——Renaissance——18th19thCentury西方医学-外科的发展十四世纪时开始发展为内科和外科当时内科医师地位崇高身穿长袍负责诊治病人，开方处药理髮师、教士=外科医师地位低下身穿短袍负责放脓，放血等小手术

英国外科医师的发展1506年JamesIV正式官方确定爱丁堡城市管治委员会授予理髮师–

外科医师团体的特权和责任这位JamesIV皇帝非常喜爱做外科手术，他给钱病人让他进行手术在英格兰1540年英皇HenryVIII把理髮师–

外科医师团体合并成为皇家团体（RoyalCharter）因为历史原因，英国还保持传统，外科医师被称为先生(Mr.),而非医师(Dr.)16，17世纪时居领先地位的外科中心在意大利和法国英国的WilliamCheselden認识到如果外科医师和理髮师互相兼职，外科水平不会得到提高在1745年5月成立独立外科协会在一世纪后该协会演变成为英国皇家外科学会二、外科学的发展

——Anatomy——Pathology&Physiology——Anesthesiology——Antisepsis，Asepsis——Hemostasis，Transfusion-------metabolisim(F.DMoore)近代外科学发展基础

(一)解剖学

最早的解剖学手册写于1316年

A.Pare(1510-1590)法国最有名望的外科医生(理发师的学生），他强调解剖的重要性，用油膏代替沸油烧灼处理创面，创用截肢时结扎血管止血。A.Pare

A.Vesalius(1514-1564)比利时外科解剖学家，他开创解剖学由外科医生教授的先例。

解剖是外科学的大门。A.VesaliusAndreasVesalius(Brussels,)firstgreatteacherofanatomyDaVenci(二)病理学、生理学

把病理检查应用到外科的是英国J.Hunter(1728-1793)，他也是实验外科的开拓者。J.Hunter

外科学和生理学的结合使外科医生的视野从局部扩展到整体。比较有突出贡献的是美国F.D.Moore，1952年发表的《对外科手术的代谢反应》。外科与各基础学科和关系(三)麻醉学

19世纪初，外科学虽已有了坚实的基础，但手术死亡率高达40％-60％，当时的主要问题是疼痛、出血、化脓。所以要求加快手术速度以减少病人痛苦，英国医生有53秒取出膀胱结石的记录。

乙醚的应用在19世纪40年代的美国，同期英国医生也应用氯仿。一个世纪后，麻醉学已发展成为一个专业。JamesSimpsonWilliamT.G.Morton

-麻省总医院(四)抗菌、无菌法

伤口化脓是100余年前外科医生所面临最大困难问题之一。1867年英国Lister采用石碳酸溶液冲洗手术器械；1889年法国Furbring提出手臂消毒法；1890年美国Halsted倡用戴橡皮手套。

法国细菌学家R.Koch于1878年发现伤口感染的病原菌之后，德国外科医生Bergmann创用蒸气灭菌法。

1929年英国Fleming发现青霉素；1935年法国Domagk倡用百浪多息。开创了抗菌药物的新时代。抗菌药、抗生素、抗菌素(五)止血与输血

——AmbroiseParéLigationofbloodvessel——TheodorKocherHemostaticClamp——KarlLandsteinerBloodgrouping（1900）

——RichardLewsohnCitrateasanti-coagulant（1915）HemostasisBloodtransfusionAmbroiseParé

KarlLandsteiner

BloodGrouping--NobelPrizein1930.

EmilTheodorKocher--NobelPrizein1909.

SurgeryintheTwentiethCentury

Shock

Bloodgrouptypingandtransfusiontechniques

Bloodclottinganticoagulants

antibiotics

Electricallypoweredsurgicalinstruments

Surgicalstaplinginstruments

CT、MRI、US、PET-CT

Transplantation

Replacementofjoints

NutritionsupportProspectofSurgeryin21stCentury——MinimallyInvasiveSurgery——Organtransplantation——MolecularBiology、geneinSurgery——EvidencebasedSurgeryEvidencebasedmedicineinsurgery

遵循科学证据的外科学

——

外科和其他临床学科的关系——

外科和手术的关系——

手术和集体的关系——

学习手术循序渐进——

重视术前准备、术后观察和处理学习外科应有的认识（Basictheory、Basicknowledege、Basictechnicalability）——医德高尚——勤于学习善于总结——良好工作作风做一名称职优秀的外科医生做学者型的外科医生工作：判断力、洞察力、创造力；分析量化、推演思维能力；胆识、果断、主动；好奇心。处事：情绪稳定、成熟；坚决做该做的事；愿意经济上有所牺牲。待人：有耐性，可容忍他人的缺点和瑕疵；正直诚实；谦卑且通情达理Hippocrates,thefatherofmedicineIswearbyApolloPhysicianandAsclepiusandHygieiaandPanaceiaandallthegodsandgoddesses,makingthemmywitnesses,thatIwillfulfilaccordingtomyabilityandjudgmentthisoathandthiscovenant:Toholdhimwhohastaughtmethisartasequaltomyparentsandtolivemylifeinpartnershipwithhim,andifheisinneedofmoneytogivehimashareofmine,andtoregardhisoffspringasequaltomybrothersinmalelineageandtoteachthemthisart-iftheydesiretolearnit-withoutfeeandcovenant;togiveashareofpreceptsandoralinstructionandalltheotherlearningtomysonsandtothesonsofhimwhohasinstructedmeandtopupilswhohavesignedthecovenantandhavetakenanoathaccordingtothemedicallaw,butnooneelse.Iwillapplydieteticmeasuresforthebenefitofthesickaccordingtomyabilityandjudgment;Iwillkeepthemfromharmandinjustice.HippocraticOath--ClassicalVersionIwillneithergiveadeadlydrugtoanybodywhoaskedforit,norwillImakeasuggestiontothiseffect.SimilarlyIwillnotgivetoawomananabortiveremedy.InpurityandholinessIwillguardmylifeandmyart.Iwillnotusetheknife,notevenonsufferersfromstone,butwillwithdrawinfavorofsuchmenasareengagedinthiswork.WhateverhousesImayvisit,Iwillcomeforthebenefitofthesick,remainingfreeofallintentionalinjustice,ofallmischiefandinparticularofsexualrelationswithbothfemaleandmalepersons,betheyfreeorslaves.WhatImayseeorhearinthecourseofthetreatmentorevenoutsideofthetreatmentinregardtothelifeofmen,whichonnoaccountonemustspreadabroad,Iwillkeeptomyself,holdingsuchthingsshamefultobespokenabout.IfIfulfilthisoathanddonotviolateit,mayitbegrantedtometoenjoylifeandart,beinghonoredwithfameamongallmenforalltimetocome;ifItransgressitandswearfalsely,maytheoppositeofallthisbemylot.HippocraticOath--ClassicalVersion无菌术

ANTISEPSIS无菌术概念在外科领域，针对切口感染致病微生物来源，及其感染途径所采取的一系列措施，称为无菌术。由抗菌术，灭菌术，和一定的操作规程及管理制度组成。无菌术无菌术的历史无菌术的概述抗菌与灭菌手术室的消毒与清洁手术人员的术前准备病员的术野准备手术进行中的无菌原则无菌术无菌术的历史无菌术的概述抗菌与灭菌手术室的消毒与清洁手术人员的术前准备病员的术野准备手术进行中的无菌原则古代手术场景感染非常常见不可避免愈合过程中的必然过程也有些措施火烧油烫油膏无菌术的认识历程Heppocrates(公元前460-377)化脓性伤口，非化脓性伤口，术前清洁。Pasteur(1865)----法国--认识到微生物致病Lister(1867)------英国--采用石炭酸消毒Bergmann(1877)-德国--采用蒸汽灭菌WilliamHalsted灭菌橡皮手套当代无菌术--------手术室空气消毒，器械消毒无菌手术单，手套等无菌术内容日益完善现代手术切口感染率已控制在可接受的合理水平I类切口感染率不到3%无菌术，细致手术，抗生素的应用现代手术室的条件，层流技术的采用无菌术无菌术的历史无菌术的概述抗菌与灭菌手术室的消毒与清洁手术人员的术前准备病员的术野准备手术进行中的无菌原则感染与病原微生物医疗、生活和工作环境充满微生物：医院是病原微生物集中而且易于生长的场所。空气、地面、物品表面、墙面，患者和工作人员的体表，对外科手术是一大威胁微生物导致的感染是最常见的疾病之一，一旦手术合并感染，严重者可导致死亡无菌术是防止切口感染的基本措施抗菌素不能代替无菌术常见外科病原微生物金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌肠道细菌大肠杆菌，类杆菌，克雷百氏杆菌，铜绿假单胞杆菌，链球菌，肠球菌，厌氧球菌，等感染的危害局部组织破坏全身中毒反应干扰重要脏器功能死亡无菌术无菌术的历史无菌术的概述抗菌与灭菌手术室的消毒与清洁手术人员的术前准备病员的术野准备手术进行中的无菌原则抗菌术

(Disinfection)又称消毒法，用化学方法消除或杀灭外科用品及体表、粘膜及表浅体腔的有害微生物。有害微生物的数目减少到无害程度不要求将所有的有害微生物消灭所用的化学药物称为消毒剂灭菌术(Sterilizing)用物理或化学的方法杀灭一切活的微生物，包括致病菌，非致病菌微生物存活的概率减少到最低限度对人体正常组织及受灭菌物品有一定不良损害灭菌剂--物理因子和药物灭菌方法热力消毒

干热消毒（烧灼，干烤，红外线辐射灭菌）湿热消毒（煮沸，低温蒸汽，高压蒸汽）紫外线辐射消毒:空气消毒电离辐射灭菌超声波消毒微波消毒化学药品消毒法醛类：甲醛，戊二醛，灭菌作用、环氧乙烷：含氯消毒剂：漂白粉过氧化氢消毒剂：过氧乙酸醇类：酒精酚类：石炭酸，来苏尔季铵盐类消毒剂：新洁而灭碘类：碘酊，碘伏70%酒精杀菌剂皮肤、器械消毒不适于手术器械消毒，不能杀灭芽孢碘酊碘和碘化钾的乙醇溶液杀灭细菌，芽孢，病毒，原虫2%碘酊用于一般皮肤消毒3.5-5%碘酊用于手术野消毒环氧乙烷广谱杀菌剂，包括：细菌，芽孢，真菌，立克次氏体，病毒穿透力强，对物品无腐蚀熏蒸2小时碘伏紫黑色液体。是碘与表面活性剂的不定型结合物0.3~0.5%的碘伏用于手和外科皮肤消毒。广谱杀菌作用，可杀灭细菌繁殖体、芽孢、真菌和部分病毒稀溶液毒性低，无腐蚀性。稀溶液不稳定，使用前配制，避免接触银、铝和二价合金戊二醛广谱、高效、低毒消毒灭菌剂，它可以杀灭包括细菌芽胞、真菌孢子、分枝杆菌、病毒(包括甲肝、乙肝、艾滋病毒)应用于医疗器械的冷灭菌和内窥镜的消毒一般临床上应用2%戊二醛溶液在室温25℃下浸泡30分～60分钟即达到消毒，4～10小时达到灭菌无菌术无菌术的历史无菌术的概述抗菌灭菌手术室的消毒与清洁手术人员的术前准备病员的术野准备手术进行中的无菌原则手术室的消毒（非洁净手术室）乳酸蒸熏法：每百立方米房间，用12ml乳酸，加清水12ml，放入蒸发器内，用酒精燃烧至乳酸烧干，房间封闭半小时，然后再开窗通风。（也有的采用甲醛蒸熏）紫外线灯照射法：采用一定功率的移动式或固定式紫外灯照射，每天2次，每次40分钟。臭氧消毒法：在手术室内安装臭氧发生器，手术完毕后，运行30分钟。

洁净层流手术室原理：通过空调机组经粗、中、高效三级过滤器将手术室空气中细菌去除采用空气洁净技术对微生物污染采取程度不同的控制，达到控制空间环境中空气洁净度适于各类手术之要求；并提供适宜的温、湿度。高度洁净的空气（进入手术室的空气首先须经高效过滤器净化），能控制气流的流通方向（即采用层流超净装置），从洁净度高的手术区域流向洁净度低的区域，带走和排出气流中的尘埃颗粒（尘粒）和细菌层流手术室是一个“正压”环境，层流手术室洁净度等级

ⅠⅡⅢⅣ手术室特别洁净标准洁净一般洁净准洁净洁净度级别(手术区)100级1000级10000级300000级适用手术提示

Ⅰ关节置换手术、器官移植手术及脑外科、心脏外科和眼科等手术中的无菌手术

Ⅱ胸外科、整形外科、泌