颈脊髓损伤患者的气道管理

颈脊髓损伤患者的气道管理^3,

颈脊髓损伤

随着工业化进程的加快，交通事故、高处坠落等意外伤的发生率逐年攀升，创伤性脊髓损伤逐渐成为现代社会中一类常见的疾病，其中颈脊髓损伤（cervicalspinalcordinjury，CSCI）的发病率和死亡率最高。据文献[1,2]报道，呼吸功能障碍是急性期CSCI死亡的最主要原因，也是造成患者住院时间延长、花费增加的重要因素。[1]WinslowC,BodeRK,FeltonD,etal.Impactofrespiratorycomplicationsonlengthofstayandhospitalcostsinacutecervicalspineinjury[J].Chest,2002,121(5):1548-1554.[2].SavicG,DevivoMJ,FrankelHL,etal.Causesofdeathaftertraumaticspinalcordinjury—a70-yearBritishstudy[J].SpinalCord,2017,55(10):891-897.[1]李文选,李瑞峰,于宝龙.2012～2019年度956例创伤性脊髓损伤住院患者流行病学分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2021,31(07):626-631.颈部发生率最高颈脊髓损伤对呼吸系统的伤害2、脊髓损伤对呼吸功能的直接损害围手术期对呼吸道的影响长期卧床引发的肺部并发症脊髓损伤后呼吸功能的变化C1C2C3C4C5CC1C2C3C4C5C6C7自主呼吸消失机械通气膈肌受损呼吸系统功能不足

内肋间肌及呼吸辅助肌受限CSCI导致受累神经支配区域的运动、感觉及自主神经功能障碍，其引起的呼吸肌麻痹和气道分泌物增多是呼吸功能障碍发生的根本原因。围手术期常见的肺部并发症♦肺不张♦窒息♦肺水肿♦肺部感染♦肺栓塞♦支气管痉挛♦呼吸道分泌物引流不畅♦呼吸衰竭甚至ARDS♦基础慢性肺疾患加重等全身麻醉呼吸屏障破坏胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加气管粘膜糜烂肺膨胀不全气管插管机械通气麻醉药高浓度氧减弱肺缺氧性肺血管收缩反应，可抑制呼吸功能急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征ALI/ARDS♦与手术创伤的大小直接相关，多在术后48h内发生1♦由于该病预后差，强调早发现，在未达到ALI标准前即应积极治疗ALI/ARDS急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征效应细胞炎症介质肺泡-毛细血管膜损伤颈脊髄损伤患者的气道管理颈脊髄损伤C1-C2呼吸衰竭，长期依赖呼吸机C3部分呼吸辅助肌及膈肌功能是好的，可独立呼吸但极易疲劳，长期需依赖呼吸机，无法自行咳嗽C4横隔大部分功能存在，肋间肌及腹肌麻痹，呼气可达正常肺活24%，仍需通气支持，无法自行排痰C5-C8横隔功能基本正常，肋间肌及腹肌麻痹，呼气可达正常肺活量30%，一般不需呼吸机T1-T5横隔功能正常，部分肋间肌功能保留，可用力吐气但有受限。T6以上的高位胸段和颈段在脊髓恢复期，脊髓损伤患者应进行预防性的呼吸功能训练；进入脊髓恢复期后，C3以上脊髓损伤患者继续用呼吸机维持。T6以下T6以下脊髓损伤患者，损伤平面越靠下，呼吸肌和腹肌力量越接近正常人，咳嗽排痰能力逐步提高，发生呼吸道并发症的机会减少。预防性的呼吸功能训练当作患者的终生大事来对待。基本目标是维持气道清洁、通畅，满足日常生活中对呼吸功能的需要。颈脊髄损伤患者的气道管理辅助排痰技术♦体位引流♦背部叩击♦呼吸道湿化♦翻身颈脊髄损伤患者的气道管理♦在保持脊柱稳定和患者能承受的条件下，选用仰卧位、侧卧和俯卧位，伴有头部抬高或降低，通过重力作用将特殊肺段中的分泌物引流出来。♦采用一定的手法振动和叩击患者胸背部，通过振动和叩击将分泌物从小的支气管内移动到大的支气管内，然后被咳出体外。♦如无禁忌证，这些方法应结合体位引流而反复使用。体位引流助咳技术颈脊髄损伤患者的气道管理♦咳嗽是脊髓损伤患者保持气道通畅的关键。助咳是清洁气道、促进胸廓运动的有效方法。♦助咳的常用手法是：将手掌放在患者剑突下并用一个向内、向上的动作对患者腹部加压，这个动作应当和患者用力呼气相协调，从而增加咳嗽力量。♦助咳技术可与雾化吸入和负压吸引配合使用。辅助咳嗽♦腹部推挤法患者平卧,辅者掌心置于剑突下,患者深吸气，咳嗽，辅者同时向上推挤。♦肋膈辅助咳嗽患者坐位，辅者双手置于患者两侧胸壁，嘱患者闭气，咳嗽，辅者双手同时向内、向上挤压，辅助咳嗽。♦长坐位自助咳嗽患者长坐位，吸气，身体前屈，咳嗽。♦端坐位自助咳嗽患者端坐位，吸气，身体前屈，咳嗽。空气堆积运动法对于脊髓损伤患者，无法有效咳出气道分泌物是呼吸系统并发症的主要原因，可导致呼吸衰竭，甚至死亡，因为有效咳嗽是清除气道分泌物的重要宿主防御机制。咳嗽的阶段可分为吸气、压迫和呼气３个阶段。空气堆积运动可增加深度吹气时堆叠空气的能力，并可提高咳嗽效果，能明显改善脊髓损伤患者的肺功能和咳嗽峰流量。1、患者处于放松舒适姿势,坐位或身体前倾,颈部稍微屈曲。2、患者掌握膈肌呼吸，强调深吸气。3、治疗师示范咳嗽及腹肌收缩。4、患者双手置于腹部且在呼气时做3次哈气以感觉腹肌的收缩。5、患者练习发"K”的声音以感觉声带绷紧.声门关闭及腹肌收缩。6、当患者将这些动作结合时，指导患者做深且放松的吸气,接着做急剧的双重咳嗽。单独呼气时的第2个咳嗽比较有效。有效的咳嗽训练颈脊髄损伤患者的气道管理预防性护理口腔的清洁预防感冒湿润、恒温空气流通颈脊髄损伤患者的气道管理呼吸功能训练缩唇呼吸腹式呼吸抗阻呼气训练使用呼吸训练器作为呼吸辅助训练呼吸肌颈脊髄损伤患者的气道管理

缩唇呼吸病人选择坐位或站位，放松身体，紧闭口唇，经鼻吸气，当吸气到最大程度时，通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹部，使距离口唇15～20cｍ处，与口唇等高水平的蜡烛火焰倾斜又不至于熄灭为宜。吸气与呼气时间比例为1:2或1:3；每次训练5min，每日2次或3次。

腹式呼吸训练病人取平卧位，双手放于前胸或上腹部，膝、髋关节可轻微屈曲。腹部放置沙袋，沙袋的重量根据病人耐受程度逐步增加。用鼻缓慢吸气，腹部隆起，手感到腹部向上抬起，缩唇做缓慢呼气动作，使腹部下陷并收缩腹肌。每次训练10min，每日3次或4次。颈脊髄损伤患者的气道管理抗阻呼气训练呼气时施加阻力缩唇呼气（吹笛样呼气），吹瓶呼吸和发音呼吸吸比呼的时间为1：2~3

3~5次/minf10min/次,2次/d颈脊髄损伤患者的气道管理呼吸肌训练

呼吸的解剖和生理：

呼吸在一定程度上受意识支配，可进行主观训练。吸气主动呼气被动着重训练吸气肌颈脊髄损伤患者的气道管理呼吸肌训练-深呼吸训练器改善呼吸肌力量和耐力呼吸训练器置于吸气模式和呼气模式每天2次，每次10-15分钟颈脊髄损伤患者的气道管理呼吸肌训练-吹气球锻炼肺活量v每日3次，每次15分钟（吹3〜5个气球）v循序渐进，坚持不懈颈脊髄损伤患者的气道管理围手术期肺保护的预防策略肺保护：主动地对各种原因引起，即将发生的肺损伤的进行预防和治疗，以维护患者正常肺功能，减少肺部并发症，促进早日康复。目标：维护肺功能，让病人安全渡过围手术阶段，保护手术成果，促进早日康复。策略：为防止肺部并发症的发生,围手术期保护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后。措施：胸部物理疗法如深呼吸、有效咳嗽、叩背振动、雾化吸入、体位引流等。保持体液平衡：输液、利尿。中华外科杂志200947(1):10-4围手术期肺保护的预防策略♦围手术期肺保护的目的是维护肺功能,防止肺部并发症的发生,使患者安全渡过围手术期，保障手术效果。♦围手术期肺保护措施应从术前开始，并贯穿于术中和术后。♦主要包括下面的五个方面术前评估术前准备麻醉选择术中管理术后处理(一)术前评估(1)认真询问病史：尤其注意如咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发及缓解因素、治疗史。(2)详细的体格检査：体型外貌、呼吸情况、胸部听诊、肺部叩诊等。(3)术前肺功能的评估：可预测手术的疗效和术后肺部并发症的发生，并有助于胸部手术类型、手术范围的选择。(4)实验室检査与辅助检査：血常规、血尿素氮、血清白蛋白、胸片、心电图、血气分析nir1、常规准备：包括戒烟（至少2周）、呼吸锻炼（练习深而慢的腹式呼吸）、营养支持、其他如合并症的治疗等。2、呼吸道准备：包括清洁呼吸道（输液、雾化吸入湿化气道、体位引流、胸背部拍击等）和解除气道痉挛。3、抗感染：对于急性上呼吸道感染者挥期手术应在治疗好转后施行伴有大量痰液者应于痰液减少后2周再行手术。慢性呼吸道疾病者，为防治肺部感染,术前3天应常规应用抗生素。（二）术前准备呼吸道准备——清洁呼吸道廓清气道——雾化吸入糖皮质激素（基础病史，临床症状）祛痰药：沐舒坦支气管扩张剂体位引流胸背部拍击体液平衡：输液、利尿（二）术前准备（三）麻醉选择麻醉选择应结合患者的具体情况而定理想的麻醉方法和药物选择原则是：呼吸循环干扰少；镇静、止痛和肌松作用好；手术不良反射阻断满意；术后苏醒恢复快；并发症少。(四)术中管理缩短麻醉和手术时间01手术操作微创化02保证气道通畅维持足够通气量03维护循环稳定04规范术中输液05（五）术后处理1、保持呼吸道的通畅：鼓励患者主动咳嗽、深呼吸、拍击胸壁,结合体位引流，协助患者排痰。尽早开始雾化吸入湿化气道，使分泌物易于排出，解除水肿和支气管痉挛。3、其他：COPD患者术后鼻导管吸氧流量宜＜3L/min;维持液体出入量平衡;采取减轻腹胀的措施、及时拔除胃管；合理应用有效抗生素。2、有效镇痛：术后有效止痛措施能促进患者早期膈肌运动、咳嗽排痰，减少对肺功能的损害肺部合并感染并发症。但镇痛药物的用量应个性化，尤其是老年患者，要适当控制药量，加强术后麻醉访视，以免过度镇静或呼吸抑制。（五）术后处理：保持呼吸道通畅

尽早开始雾化吸入

支气管扩张剂：利于痰液排出，解除水肿和支气管痉挛，尽量保持气道的通畅

方案：选用支气管扩张剂、糖皮质激素及袪痰药物雾化吸入疗法较全身用药具有更直接、起效快和副作用少的优势。雾化吸入的优点直接作用于呼吸道靶器官，起效快药物作用直接，缓解支气管痉挛效果显著迅速全身吸收量少，副作用小可同时吸入几种药物（急诊、住院、重症）不含防腐剂，刺激性小对病人吸入配合要求低（儿童、老人、住院病人、重症病人、围手术期病人）湿化气道，稀释痰液药物微粒大小对气道沉积及临床疗效的影响沉积部位

微粒大小口咽>5um2-5um毛细支气管及肺泡临床影响无临床效果被机体吸收代谢可获得理想临床疗效大中小支气管<2um

临床效果不明确可被机体直接吸收产生全身副作用有效药物微粒适用于直接进入系统循环的药物喷射雾化器和超声雾化器的比较气动雾化器（喷射式）□雾化容积小（2ml）用药量少，浓度高□颗粒大小选择性强□能雾化各种药物（包括糖皮质激素）□不增加气道阻力□病人耐受性好□部件容易清洗消毒、机器寿命长超声雾化器□雾化容积大（＞20ml）用药量大，浓度低□颗粒大小无选择（药粒较大）□有些药物可被超声波或加热破坏（激素，蛋白质类）□气雾密度高，增加气道阻力□病人耐受性差□部件不易清洗消毒、机器寿命短常用的雾化吸入药物（选用专用雾化制剂）糖皮质激素：布地奈德雾化溶液、地塞米松β受体激动剂：博利康尼、万托林雾化溶液抗胆碱能药物：爱全乐雾化溶液黏液溶解剂：抗菌药物等。中国呼吸与危重监护杂志.2012:105不宜推荐的雾化药物无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化我国广泛应用，需专用吸入剂。禁用超声雾化水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，HAP轴抑制明显对气道上皮刺激，禁用雾化无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化中国呼吸与危重监护杂志.2012:10547α-糜蛋白酶氨溴索地塞米松茶碱中成药注射液雾化吸入治疗的不良反应♦

(1)药物相关的不良反应。♦

(2)支气管痉挛。♦

(3)医院内感染。♦

(4)气道灼伤。♦

(5)无效的气道水化。中国呼吸与危重监护杂志.2012：105雾化注意事项专用，避免污染和交叉感染针对β受体激动剂，避免心律失常原因：药液低