慢性肝炎怎么办

慢性肝炎概述肝炎持续>6个月称为慢性肝炎。常见原因包括乙型和丙型肝炎病毒、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、酒精相关性肝病和自身免疫性肝病（自身免疫性肝炎）。许多病人没有急性肝炎病史，无症状氨基转移酶升高是慢性肝炎的常见首发表现。部分病人首次就诊就已出现肝硬化及其并发症（如门脉高压）。有时需要进行肝组织活检以明确诊断和分期分级。治疗一般采用针对并发症治疗和病因治疗（如自身免疫性肝炎使用糖皮质激素，病毒性肝炎进行抗病毒治疗）。失代偿肝硬化常需要肝移植治疗。肝炎持续>6个月通常被定义为慢性，虽然此持续时间不定。慢性肝炎的病因常见病因慢性肝炎最常见的病因为：乙型肝炎病毒丙型肝炎病毒非酒精性脂肪性肝炎（NASH）酒精相关性肝病乙肝病毒（HBV）和丙肝病毒（HCV）是引起慢性肝炎常见的原因。5％~10％的HBV感染病例（伴或不伴丁型肝炎病毒感染）和约75％的HCV病例可以发展成慢性肝炎。儿童发生慢性乙型肝炎病毒感染的机率更高（如新生儿感染率高达90％和婴幼儿感染率25％～50％）。目前慢性化病因尚未阐明，感染后免疫反应最可能决定肝损伤。罕见地，基因3型的HEV感染也可发展为慢性肝炎。甲肝病毒不会引起慢性肝炎。NAFLD最常见于至少有下列一项危险因素的患者：肥胖血脂紊乱胰岛素抵抗NASH是NAFLD的进展形式，可导致慢性肝炎。酒精性肝炎（合并有脂肪肝、弥漫性肝脏炎症和肝细胞坏死）是由过量饮酒引起的。较少见的病因自身免疫性肝炎（免疫介导的肝细胞损伤）在非病毒性或脂肪性肝炎中所占比例较高；自身免疫性肝炎的特点包括：自身免疫标志物阳性（如抗核抗体、抗平滑肌抗体、肝肾微粒体抗体）与自身免疫性疾病常见的组织相容性单倍型（如HLA-B1，HLA-B8，HLA-DR3，HLA-DR4）相关。组织学肝脏病变中T细胞和浆细胞占优势细胞免疫和免疫调节功能复杂的体外缺陷与其他自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、自身免疫性溶血性贫血、增殖性肾小球肾炎）相关糖皮质激素或免疫抑制剂治疗有效原发性胆汁性胆管炎（旧称原发性胆汁性肝硬化）是一种免疫介导的过程，导致胆管损伤。患者通常呈抗线粒体抗体（AMA）检测阳性且碱性磷酸酶升高。大多数原发性胆汁性胆管炎患者是女性。症状包括疲劳，关节痛和瘙痒。有时慢性肝炎同时具有自身免疫性肝炎和另一种免疫介导的慢性肝病（如原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎）的特征。这些情况被称为重叠综合征。许多药物如异烟肼、甲氨蝶呤、甲基多巴、呋喃妥因、三苯氧胺、胺碘酮和偶尔对乙酰氨基酚可导致慢性肝炎。其致病机制因药物不同而异，可能与免疫反应的改变、脂肪性肝炎进展、具有细胞毒性的中间代谢产物或基因决定的代谢缺陷有关。alpha1-抗胰蛋白酶缺乏、乳糜泻、甲状腺疾病、遗传性血色病及Wilson病也是慢性肝炎少见病因之一。慢性肝炎的分类在组织学上慢性肝炎曾经分为慢性持续性、慢性小叶性或慢性活动性肝炎。当前分类规则如下:病因组织学炎症坏死的强度（级）组织学纤维化程度（期）炎症和坏死可能是可逆的。如果病因在没有的患者中得到充分治疗，则纤维化是可逆的肝硬化。慢性肝炎的症状和体征慢性肝炎的临床表现多种多样。有1/3病例是由急性肝炎发展而来，但大多数从起病开始就是隐匿发展。无论病因如何，许多患者都没有症状。然而，全身乏力，食欲不振，疲劳是常见的症状，有时有低热和非特异性上腹部不适。黄疸通常是不存在的。通常最先表现为肝硬化体征（如脾大、蜘蛛痣、肝掌）。肝硬化的并发症（例如门静脉高压、静脉曲张出血、腹水、脑病、肝癌)少数慢性肝炎患者可出现胆汁淤积的表现（黄疸、瘙痒、大便发白、脂肪痢）。自身免疫肝炎，特别在一些年轻妇女中，可出现其他全身表现，如痤疮、闭经、关节痛、溃疡性结肠炎、肺纤维化、甲状腺炎、肾炎和溶血性贫血。慢性丙型肝炎有时与扁平苔癣，黏膜与皮肤的血管炎，肾小球肾炎，迟发性皮肤卟啉症，混合性冷球蛋白血症相关，也可能与非霍奇金B细胞淋巴瘤有关。冷球蛋白血症的症状包括疲劳、肌痛、关节痛、神经病变、肾小球肾炎和皮疹（荨麻疹，紫癜，或白细胞碎裂性血管炎）;无症状的冷球蛋白血症更为常见。慢性肝炎的诊断肝炎相关的肝功能检查病毒血清学检测可能需要自身抗体、免疫球蛋白、alpha1-抗胰蛋白酶水平及其他检测偶尔肝活检血清白蛋白，血小板计数和凝血酶原时间/国际标准化比率（PT/INR）发生下列情况要怀疑慢性肝炎：有相关的症状和体征偶然发现的氨基转移酶水平升高以前确诊过急性肝炎此外，为了识别无症状患者，疾病控制中心(CDC)建议对所有≥18岁的成年人进行至少一次的丙肝病毒检测。肝功能检查如果以前未进行过肝功能检查，则需要检测肝功能包括丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶和胆红素。转氨酶升高是最具特征的实验室异常（ALT正常值：男性为29至33IU/L[0.48至55microkat/L]，女性为19至25IU/L[0.32至0.42microkat/L][1]）。ALT通常比AST高。如果慢性肝炎在静止期，特别是HCV和非酒精性脂肪肝(NAFLD)，氨基转移酶水平可以正常。碱性磷酸酶多为正常或轻度升高，偶尔会明显升高，尤其是原发性胆汁性胆管炎。除非病情严重或进展，胆红素多数是正常的。其他实验室检查如实验室检查结果符合肝炎，应进行病毒血清学检查，除外HBV和HCV。除非这些检查提示慢性肝炎是病毒引起的，否则需要进一步的检查。接下来的检查包括自身抗体（抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体、肝肾微粒体抗体）免疫球蛋白血清转铁蛋白饱和度和铁蛋白甲状腺的检查（促甲状腺激素）乳糜泻的检查（组织谷氨酰胺转胺酶抗体）alpha1-抗胰蛋白酶水平血清铜蓝蛋白含量对于儿童和青年要检测铜蓝蛋白以筛查肝豆状核变性。自身免疫性肝炎的诊断常常基于有抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（ASMA）或抗肝肾微粒体抗体1型（抗-LKM1）滴度≥1：80（成人）或≥1：20（儿童），通常还有血清免疫球蛋白的升高。抗线粒体抗体最常出现在原发性胆汁性胆管炎中。血清转铁蛋白饱和度>45%和铁蛋白升高提示遗传性血色病，应进行血色病基因（HFE）检测。应该检测血清白蛋白、血小板计数和PT以评估肝功能、疾病严重程度，低白蛋白水平、低血小板计数或PT延长提示肝硬化，甚至门静脉高压。如果确定了肝炎的病因，可以进行无创检查（例如超声弹性成像、血清标志物）来评估肝纤维化的程度。活检与急性肝炎不同，明确慢性肝炎的诊断或病因需要进行肝活检。轻型患者仅有轻微的肝细胞坏死和炎症细胞浸润，通常发生在门管区，腺泡结构正常，很少或没有纤维化。这种情况下，很少进展成为临床上重要的肝病或肝硬化。在更严重的患者，典型的活检可见门脉周围汇管区坏死伴单核细胞浸润（碎屑坏死），并伴有不同程度的门脉周围纤维化和胆管增生。由于结构塌陷和纤维化形成，腺泡结构被破坏，肝硬化与进展性肝炎的表现并存。活检也用于对疾病进行分级和分期，尽管现在经常使用无创检测（血清标志物或弹性成像）代替肝活检来对纤维化进行分期。纤维化分期最简单的标志物之一是FIB4指数，它使用天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、血小板和年龄来评估晚期纤维化的风险。其他方式包括瞬时弹性成像或MR弹性成像并发症的筛查在慢性肝炎时出现冷球蛋白血症的症状和体征，特别在HCV患者，应该检测冷球蛋白和类风湿因子，高水平的类风湿因子和血清补体水平降低提示存在冷球蛋白血症。慢性HBV感染或由于任何潜在的肝脏疾病所致肝硬化患者需要每6个月进行超声检查和血清甲胎蛋白检测，以筛查肝细胞肝癌，尽管这种做法的成本效益尚有争论，特别是甲胎蛋白的检测。慢性肝炎的预后慢性肝炎患者的预后差异很大，往往取决于病因和治疗的有效性。药物导致的慢性肝炎如果停止用药后多可完全恢复。未经治疗的乙肝患者可以自行恢复（不常见），也可迅速进展或者经过几十年缓慢发展成肝硬化。恢复的病人常常开始于病情的一过性加重，导致HBeAg到抗-HBe的血清转换，随后表面抗原（HBsAg）消失。HDV的重叠感染引起慢性HBV感染最严重的表现形式，如果不治疗，高达70％的病人发展成肝硬化。未治疗的HCV引起的慢性肝炎约有20％～30％发展成肝硬化，尽管这一过程可能需要几十年并且因人而异，因为它常与引起慢性肝病的患者其它危险因素包括饮酒和肥胖相关。慢性自身免疫性肝炎通常对治疗有反应，但有时也会发展成进展性肝纤维化最终导致肝硬化。慢性HBV感染，即使在没有肝硬化的情况下，也会增加患肝细胞癌的风险。虽然在其他肝脏疾病(如HCV感染、非酒精性脂肪肝[NAFLD])中这种风险也会增加，但是通常发生在肝硬化或进展性肝纤维化时。慢性肝炎的治疗支持治疗病因治疗（糖皮质激素治疗自身免疫性肝炎，抗病毒药物治疗HBV和HCV）一般治疗慢性肝炎的治疗目标包括病因治疗，如果已发展为肝硬化和门静脉高压症，则应处理并发症（如,腹水,脑病)。应停止引起肝炎的药物。对乙酰氨基酚禁忌用于有严重肝损伤或严重活动性肝病的患者。严重肝损害的患者也应避免使用NSAIDs。应治疗潜在疾病。应建议NAFLD或酒精相关肝病患者改变生活方式。失代偿期肝硬化需要进行肝移植。慢性乙型和丙型肝炎特异性慢性乙型肝炎抗病毒治疗（例如，恩替卡韦和替诺福韦作为一线治疗）和慢性丙型肝炎的抗病毒治疗（无干扰素的直接抗病毒药物）。HBV引起的慢性肝炎，预防措施（包括免疫预防）对于与患者接触后避免感染可能会有所帮助。没有疫苗可供接触HCV感染者的人群使用。在慢性乙型和丙型肝炎应该避免使用皮质类固醇和免疫抑制剂，因为这些药物增加病毒复制。如果慢性乙型肝炎患者有其他需要皮质类固醇、免疫抑制治疗、或细胞毒性化疗的疾病，必须与抗病毒药物同时应用，以防止急性乙型肝炎的复燃或再激活，以及急性乙肝肝衰竭。相似情况下还没有丙型肝炎被激活或引起急性肝衰竭的报道。非酒精性脂肪性肝炎（NASH）治疗NASH旨在减轻ti重控制风险因素和合并症治疗措施包括建议通过饮食改变和运动减重7%至10%的体重治疗伴随的代谢性危险因素，如高脂血症和胰岛素抵抗停止与NASH有关的药物（例如胺碘酮，他莫昔芬，甲氨蝶呤，皮质类固醇如泼尼松或氢化可的松，合成雌激素[雌激素）避免接触毒物（如杀虫剂）目前没有专门推荐用于治疗NASH的药物疗法自身免疫性肝炎使用糖皮质激素加或不加硫唑嘌呤可延长生存期。一般开始给予每天一次30mg~60mg强的松口服，症状控制后逐渐减量，直至维持氨基转移酶正常或接近正常的最小剂量。临床医生可能在激素诱导完成后改予硫唑嘌呤1～1.5mg/kg每天一次口服或吗替麦考酚酸酯1000mg每天二次