口腔内科基本操作技术-根管治疗术

根管治疗的并发症及处理任务内容在根管治疗过程中发现器械无法到达原定工作长度，可能出现哪些原因导致？如何避免这些并发症的出现？在根管治疗过程中病人短期内出现疼痛，可能是哪些原因导致？如何避免这些并发症的出现？在根管治疗一段时间后（数月或数年），病人再次出现疼痛，可能是哪些原因导致？如何避免这些并发症的出现？学习目标熟悉根管治疗的并发症及预防措施了解各种并发症的处理方法

并发症工作长度的丧失穿孔根管堵塞台阶形成急性炎症反应器械分离其他工作长度的丧失原因：止动片移位，根管堵塞，台阶形成，器械分离等预防原则：参考点固定止动片位置固定预弯所有根管锉注意根管锉的弯曲应与根管弯曲一致X线投照角度要一致保持根管的原形预备反复用小号的锉通畅根管逐号预备根管根管堵塞原因：牙本质碎屑，充填材料堵塞根尖区等预防原则：开髓之前去净龋坏组织和无基釉等，根管口预备要充分大的充填体，全冠开髓时要喷水，大量冲洗可去除碎屑，根管锉再次进入根管应清洁根管锉不可跳号反复使用小号的锉通畅根管,根管锉不可过度旋转或用力勿在干燥情况下预备根管；暂封完善

台阶形成原因：根管锉无预弯，换锉过快，跳号预防台阶形成：细小，弯曲，钙化根管的预备时，准确工作长度，髓腔内充满NaClO预弯06#，08#10#根管锉，逐渐达到工作长度，采用逐步根管锉预备法，1-3mm短程提拉器械分离原因

1．器械因素材料质量欠佳，受力后易折断。器械反复使用，产生折痕，用力后也易折断消毒方法不当，消毒液中未放防锈剂，器械锈蚀易折2.根管解剖因素弯曲钙化细小的根管根管口存在明显牙本质肩领根尖发生急弯的根管3．操作因素遇有阻力，仍强行进入，用力过大过猛，超过了器械所能承受的程度未按操作要求使用器械（跳号）器械在细窄根管内被卡住后，仍勉强旋转器械柄未建立直线通路处理：折断于根管内的器械要尽量取出，若无法取出经常规充填后，成功率不受明显影响断端有一部分露在根管口外：用镊子或持针器夹取出断端在根管口内：超声震荡和冲洗，震松冲出根管显微镜旁路形成折断器械尖端已超出根尖孔：无症状不处理；有疼痛则作根尖手术取出折断器械较长，各种方法均不能取出，可作根管电解消毒，塑化治疗或塑化剂处理若患牙根尖有病变，必要时作根尖切除+倒充填预防1．使用前认真检查器械有无生锈、折痕、螺纹松解等现象2．严格按器械使用规则进行操作3．使用机用根管器械，应支点稳、转速慢，并只能应用于直的根管4．制备开髓洞形时，应充分暴露根管口，对弯曲根管能尽量减少其弯曲度，对弯曲度在30°以上的根管尽量采用镍钛根管挫5．控制器械使用次数：根管锉刃部的锋利程度随所预备的根管数目增加而降低急性根尖周炎（诊间急症）根管治疗期间急症（EIAE），其发生率约为10%在根备或根充后出现局部肿胀、咬合痛、自发痛等症状随患者年龄增加而增高随着医生技术水平的提高而减少急性根尖周炎原因1．术者操作因素：造成急性炎症的主要原因预备方法不当，感染物质推出根尖孔；根管消毒药物的化学性刺激；充填时机不合适；超充；修复体高点2.患牙的解剖位置及病理状态：下颌牙齿疼痛症状较上颌发生率高。3．感染细菌的种类及免疫学因素：厌氧菌的数量4．患者个体体质差异：女性发病率高于男性青年组发病低于中老年组有过敏体质的患者，容易发生根管治疗期间急症处理：首先查明原因，再作处理。排除因非根管治疗原因所致疾病根管充填前开放根管引流，切开引流全身应用抗菌素及支持疗法根管充填后以保守治疗为主。脓肿形成，切开引流，全身应用抗生素及支持疗法保守治疗无效，可实行人工造瘘或开窗引流术预防1．术前拍摄X线片2．严格无菌操作技术3．准确测量工作长度4．对过敏体质的患者应特别注意穿孔原因对髓腔的解剖形态、增龄变化及变异不够熟悉髓腔增龄性改变开髓方向错误

2．术者操作不规范：当钻针的钻磨范围超过了髓腔的范围，或钻磨的方向不与髓室壁平行，轻则出现台阶，重则髓壁穿孔根管机械预备时，使用根管器械未按由小到大的顺序使用器械进入根管方向与根管走行方向不一致根管内遇阻力强行进入弯曲根管工作长度丧失台阶形成根尖偏移髓腔壁穿孔的诊断及处理诊断：自觉疼痛检查：探诊疼痛，且有鲜血用根管长度测量仪探测可疑穿孔处，仪器发出报警声插诊断丝到可疑穿孔处拍X线片，可见诊断丝已超出髓腔范围处理：侧壁穿孔部位在牙槽嵴以上：备洞，充填侧壁穿孔部位在齿槽嵴以下：控制感染后MTA充填，或Ca(OH)2、氧化锌>2mm髓室底穿孔：处理方法同上同时找到根管口，按常规进行根管预备和充填如穿孔范围太大易导致根分歧病变，予后欠佳，可行根管外科病例分享/index.php?s=/Headpage/ColumnMainListIndex/index/id/4075病例分享/index.php?s=/Headpage/ColumnMainListIndex/index/id/3932根管壁形成台阶：先换小号锉去除台阶，再顺序扩挫根管壁穿孔：找到主根管进行预备后，主根管及侧穿道同时充填在根尖1/3或根尖弯曲处侧穿：根充后，配合根尖手术——根尖切除＋倒充填术预防1．掌握每个牙齿的髓腔解剖形态及其在牙齿表面的投影范围2．术前拍X线片3．进行规范化操作，随时与X线片核对器械进入方向及进入深度器械误咽或误吸原因：操作失误、未安装橡皮障预防：安装橡皮障、栓安全线处理：穿孔——开腹手术

误咽——内镜下取出皮下气肿原因：强力吹干根管；双氧水冲洗压力过大预防：根管干燥应用棉捻或纸尖吸干冲洗时避免压力过大根尖孔粗大者慎用双氧水治疗：全身给抗生素残髓炎原因：根管系统解剖学复杂，遗漏根管神经肿胀预防：拔髓后次氯酸钠冲洗避免遗漏根管慎用刺激性强的药物治疗：拔除残髓、次氯酸钠冲洗、氢氧化钙消毒总结髓腔的解剖应用开髓：揭全髓顶，建立直线通路根管预备：掌握步退法和步进法根管充填：糊剂的应用；侧向加压法并发症的预防根管治疗的概述概念通过对牙根管预备、消毒和充填来消除来自根管的刺激源，利用根尖周组织血运丰富，修复、再生能力强的特点，治疗牙髓坏死及根尖周病是治疗牙髓病和根尖周病首选方法原理通过机械或化学方法预备根管，将存在于牙髓腔内已发生不可复性损害的牙髓组织和作为根尖周病的病源刺激物全部去除，以消除感染并使根管清洁成形再经过有效的药物消毒和严密的充填根管以达到防止再感染的目的适应证不能保存活髓的各型牙髓病：慢性牙髓炎、牙髓钙化、牙内吸收、牙髓坏死根尖周病：急性症状缓解后牙根已发育完成的移植牙、再植牙非龋性牙体硬组织疾病：严重牙本质过敏、隐裂等牙周－牙髓联合病变患牙因其他治疗需要而牙髓正常者：因义齿修复需要因颌面外科需要非适应证没有修复价值无法保存的患牙张口受限无法实施操作无法耐受治疗过程的患者患者不愿意接受根管治疗根管治疗的原则无菌原则橡皮障的应用；器械的消毒和灭菌约诊期间严密封药的意义根管的机械性扩大、清洁（化学清洁）药物消毒避免尖周组织的机械和化学性损伤基本步骤开髓根管预备根管消毒根管充填根管充填学习目标掌握根管充填的时机掌握侧方加压充填法熟悉根管充填所使用的材料和器械熟悉根管治疗的疗效评价根管治疗的概述恒牙髓腔应用解剖髓腔的开通根管预备根管消毒及暂封根管充填根管充填根管充填的目的消除所有从口腔和根尖周组织进入根管系统的渗漏途径严密地填塞、封闭根管系统，预防再感染为根尖周组织病变的愈合创造有利的生物学环境根管治疗的时机已经过严格的根管预备和消毒患牙无疼痛或其它不适根管预备完成后所封暂封材料完整根管干燥、无渗出、无异味根管充填必须严格隔湿瘘管的存在与否不是根管充填的绝对指征根管充填剂的性能要求持续的抗菌作用与根管壁能密合充填根管后不收缩能促进根尖周病变的愈合易于消毒、使用和去除不使牙变色X线阻射，便于检查对机体无害

根管充填器械(一)输送糊剂用螺旋充填器(二)充填牙胶用侧向加压器垂直加压器根管封闭剂牙胶尖根管充填材料的种类标准牙胶尖（02锥度）非标准牙胶尖（04/06锥度）氢氧化钙及其制剂碘仿糊剂ZOE粘固剂环氧树脂类YOURSITEHERE非标准牙胶尖标准牙胶尖根管封闭剂根管充填方法侧向加压充填法（应用最广泛）垂直加压充填法（新进展）侧向加压充填法操作步骤隔湿、干燥根管选择主尖：根据工作长度，选择与主尖锉相同型号的牙胶尖，标记出WL，插入根管，检查能否顺利到达根尖狭窄处（tugback感觉）选择侧压器：侧压器能较宽松到达工作长度，可插入主尖和管壁之间的深度为WL-1mm向根管内输送糊剂：手用器械：用光滑髓针或扩大针导入糊剂，旋转推进，退出时贴根管壁直线退出机用器械：选较主牙胶尖小1～2个型号的螺旋充填器粘满糊剂，插入至工作长度后退3～4mm，启动手机顺时针慢速旋转，退出时贴管壁轻抽手动输送糊剂主尖充填：主尖尖端粘糊剂缓慢插入至工作长度副尖充填：沿主尖一侧插入侧压器至WL-1mm，将主尖压向一侧，压15秒，将相应副尖尖端粘少许糊剂插入至侧压器进入深度，反复操作，直到侧压器只能进入根管口2～3mm冠部封闭：用烧热的器械齐根管口烫断牙胶尖，并在根管口向根尖方向加压，使更密合ZOE暂封窝洞拍术后x光片检查充填情况永久充填或行桩冠修复一般情况下，主牙胶号数与主尖锉相同，侧压针比主牙胶尖号数小一号大锥度牙胶热牙胶垂直加压充填法ObturaⅡSystem160～200℃彻底封闭根管系统，包括细小分支；不宜过量→超填根管充填质量评价充填物严密封闭整个根管系统充填物内部致密、无空隙充填物末端到达生理性根尖孔，无超填或欠填影像最小限度地使用根管封闭剂幸福就是像牙胶尖一样紧密的依靠，不离不弃疗效评价标准临床标准牙冠修复合适，咀嚼功能正常水肿和窦道消失，软组织颜色和结构正常牙齿活动度在生理范围内无触痛和叩痛X线标准牙根完整根管严密充填根充材料与管壁之间无透射影；根充材料距X线根尖0.5～2mm之内根管无侧穿，无异物及器械折断拍术后x光片检查充填情况欠填:距根尖2mm以上,根尖部仍遗留有根管x线影像超填:根充物超出根尖孔恰填:根充物充填严密,距根尖0.5~2mm,根尖部无根管x线影像复查标准根尖无吸收根尖周骨质形态和结构正常原有骨质稀疏区缩小或消失，无新骨质稀疏区发生每半年～1年复查1次，术后2年生物学标准根尖周的炎症病变已得到控制根尖周和牙周组织完整牙活动度在生理范围内完整的咬合关系术后17个月术后当天人生的每一步就像做根管治疗，必须做到位，有一根没做到位，就要从来一遍。

总结髓腔的解剖应用：纵观全局开髓：认清道路（找全根管、建立直线通路）根管预备：遵循原则、清除障碍、步步为营根管消毒：扫清余孽、温和稳定根管充填：根根到位、严密封闭根管消毒及暂封学习目标掌握根管消毒的目的及步骤掌握一疗程根管治疗的适应症熟悉根管消毒和暂封常用药物根管治疗的概述恒牙髓腔应用解剖髓腔的开通根管预备根管消毒及暂封根管充填根管消毒及暂封目的进一步控制微生物和毒素，预防根管再感染降低根尖周组织炎症反应

一疗程根管治疗的适应症急性牙髓炎慢性牙髓炎在彻底的根管预备基础上可行一疗程根管治疗根尖周炎根管再治疗不适宜一疗程根管治疗需要根管消毒及暂封常用根管消毒药物甲醛甲酚合剂FC樟脑酚合剂CP氢氧化钙Ca(OH)2氯己定杀菌能力强除臭抗菌镇痛杀菌效果明显刺激性小根尖诱导作用杀菌效果明显刺激性强致癌、致突变作用较FC弱螺旋充填器氢氧化钙糊剂窝洞暂封目的：防止唾液、微生物和食物残渣进入髓腔，并充分发挥药物的消毒作用暂封材料：ZOE、GIC、ZOP、聚羧酸锌暂封材料厚度步骤隔湿干燥根管:气枪轻吹，再用棉捻或纸捻吸干根管内残余水份封药:用棉球沾取少许药液置于根管口，或用棉捻或纸捻沾取少许药液置于根管内暂封窝洞：时间1~2周根管预备学习目标掌握根管预备的原则及操作步骤掌握逐步后退法熟悉根管预备所使用的器械熟悉根管预备的常见错误根管治疗的概述恒牙髓腔应用解剖髓腔的开通根管预备根管消毒及暂封根管充填根管预备<label>根管预备器械根管预备的步骤根管预备的方法根管预备原则根管预备目的根管预备根管清理清除根管内病变牙髓组织及分解产物，微生物以及各种毒素，去除根管内的碎屑根管成形制备成易于冲洗、封药和充填的形态根管预备的目的拔髓器械拔髓针根管预备器械用途：去除牙髓或取出根管内遗留的棉捻或纸捻注意：易折，故遇阻力不可用力压入，不可旋转圈数过多探查器械

光滑髓针DG-16根管切削器械根管扩大针断面为三角形，螺旋状每1mm有1/2～1个沟，顺时针方向转动具有钻入深部切削根管壁的作用，能较好地除去根管内容物

K型扩孔锉（K锉）用横截面为方形金属丝拧制而成操作动作：旋转和提拉目前临床上应用最广H型锉（H锉）带有螺旋形切槽，横断面逗点状操作动作：提拉用途：拔髓，去根充物、棉捻等注意：易折，适用于直根管根管切削器械K锉H锉扩大针器械的标准化L：可有21、25、28、31mm，但刃部长度（D1-D2）均为16mm，保持恒定不变柄颜色：06#（粉红）；08#（灰）；10#（紫）锥度：02器械的使用基本方式旋转（扩）扩大针、K锉：可扩可锉H锉：仅可上下提拉提拉（锉）旋转：顺、逆时针旋转30°~60°，不超过90°手用镍钛器械SXS1S2F1F2F3弹性好力量大形态记忆抗腐蚀

耐高温消毒

机用镍钛器械G钻用于在根管预备初始扩大根管口和敞开根管的冠部，以建立直线通路使后续器械进入进入的深度只限于根管的直部（通常为根管上段1/3处）P钻锐刃，用于取根充材料和桩道预备弯曲根管易侧穿。

根管长度测定器械ROOTZX根尖定位仪根管长度测量尺根管预备的步骤根管清理根管探查及疏通根管成形化学预备机械预备根管清理去除根管内容物拔髓:根据根管粗细选用适当型号拔髓针插至根中1/3和根尖1/3交界处，轻轻顺时针或逆时针转动180°抽出根管清理:选用小号的根管锉，从根管口一侧进入，分别依次到达冠1/3、中1/3、根尖1/3,其间每次冲洗禁止第一次就插入根尖孔部位!根管清理2.根管冲洗(化学预备）目的：溶解坏死组织，润滑管壁，软化牙本质，去除侧支根管等残留的细菌药物：0.5％～5.25％NaClO、3％H2O2、10%-17%EDTA、生理盐水、氯己定方法：注射器冲洗法：松松插入根管深部，勿加压超声冲洗法：活化冲洗液注意事项：疼痛、气肿、针头误吞次氯酸钠目前临床应用最广泛常用浓度为0.5%5.25%作用：清理根管溶解牙髓组织润滑根管壁杀菌次氯酸钠2%次氯酸钠/x/page/r0528ucopz7.html5%次氯酸钠浸泡后次氯酸钠用法：上橡皮障后使用常与17%EDTA交替使用配合超声冲洗增强抗菌效果5%次氯酸钠浸泡牙髓组织30分钟后彻底溶解注意事项：对根尖组织的毒性作用，对软组织刺激性大对根管壁牙本质的影响，对其硬度和粗糙度产生影响，降低了根管充填材料与牙体的密合性，增加微渗漏的发生偶有过敏反应使用高浓度次氯酸钠冲洗根管时需用橡皮障隔离EDTA强效螯合剂，常与次氯酸钠联合应用常用浓度为17%的EDTA溶液或凝胶用法：EDTA溶液：冲洗根管1min能有效去除根管玷污层，使牙本质小管开放，时间过长会导致牙本质过度腐蚀EDTA凝胶：在根管预备时，用锉沾着带入根管，起润滑、清洗、溶解、杀菌作用过氧化氢（双氧水）常与次氯酸钠或生理盐水联合应用主要用于厌氧菌感染为主的根管可以起到杀菌和除臭的作用，利用发泡作用清除根管内容物氯已定（CHX）有较强的杀菌作用，属广谱抗菌剂对粪肠球菌的杀菌作用优于氢氧化钙，还能有效抑制白假丝酵母菌的成长2%氯己定可与次氯酸钠联合应用根管冲洗器械根管冲洗用注射器超声根管治疗仪P5Odontoson根管探查及疏通探查手法：来回旋转与平衡力手法探查注意要结合术前片和根测仪，顺着牙根走向与弯曲方向，轻加力慢前进，小幅度提拉疏通用扩大针拍X光片再次确认探查状况根管成形目的：在根管清理的基础上，进一步清除感染建立根尖周病灶的引流通道便于根管内封药，以保证药物的消毒杀菌作用便于根管充填，使根管严密准确根管成形原则根管预备的操作必须局限在根管内保持根管和根尖孔的自然形态和位置使根管具有连续的锥度根管的冠1/2~2/3部分充分扩大根管成形确定初尖锉（IAF）和主尖锉（MAF）IAF：能到达工作长度并与根管壁有摩擦感的第一根器械为初尖锉；其尖部的直径代表根管最狭窄处的大小MAF：指根尖预备的最大号器械，一般比初尖锉大2~3号如：IAF为10#，则MAF为25#依手指感觉器械到达根尖部有轻微阻力感x线透视或照片法测量仪法

器械在根管内的长度×牙在X线片上的长度WL=———————————————————

器械在X线片上的长度根据各型的电测仪说明书进行确定工作长度（WL）根管器械探查法方法X线片法

根管工作长度＝器械在牙内的长度x牙在X片上的长度器械在X片上的长度a:生理性根尖孔（根尖狭窄处,治疗止点）b:解剖性根尖孔牙胶尖实际长度牙胶尖在x片长度牙齿在X片上的长度牙齿实际的长度牙齿在X片上的长度=牙胶尖实际长度牙胶尖在x片长度牙齿实际的长度×牙齿在X片上的长度=牙胶尖实际长度牙胶尖在x片长度根管长度测量仪法根管预备的基本原则根尖区预备前一定要有准确的工作长度对弯曲根管，根管锉应预弯应在冲洗液湿润下进行预备过程中每退出或换用一次器械，均需冲洗根管锉必须从小到大按序号使用，不能跳号根尖最小扩大到25号以便于根充主尖锉比初尖锉大2~3号根管预备的质控标准侧压器能顺利到达距WL1~2mm主牙胶尖易于进入到根尖部尽可能保持根尖狭窄区的原始位置和大小根尖狭窄区明显，有明显的根尖止点根管壁光滑无台阶预备后的根管形态为冠方大根方小的连续锥形、无偏移根管探查，选择初锉确定工作长度根尖区1/3预备根冠2/3预备根管壁精细修整标准法根向法步退法步进法10#(WL)-15#(WL)-10#(WL)-20#(WL)-15#(WL)-25#(WL)-20#(WL)30#(WL-1mm)-25#(WL)-35#(WL-2mm)-25#(WL)-40#(WL-3mm)-25#(WL)2#和3#

GGB-25#(WL)手动器械预备法YOURSITEHERE3.根管预备--根管预备方法逐步后退法根管疏通技术弯曲根管工作长度丧失台阶形成根尖偏移器械分离器械分离台阶形成侧穿根管探查，选择初锉确定工作长度根尖区1/3预备根冠2/3预备根管壁精细修整根管探查根管上2

/3预备确定工作长度根尖区1/3预备标准法根向法步退法步进法15#-20#-25#-GGl#-GG2#-GG3#10#(WL)-15#(WL)-10#(WL)-20#(WL)-15#(WL)-25#(WL)-20#(WL)手动器械预备法15#-20#-25#H挫入至阻力处后依次提拉GG2#：14~16mmGG3#：11~13mm10#(WL)-15#(WL)-10#(WL)-20#(WL)-15#(WL)-25#(WL)-20#(WL)逐步深入法YOURSITEHERE根向技术16mm16mm2#G钻3#G钻35#K锉确定入口工作长度确定临时工作长度确定实际工作长度机用器械预备法waveonegold临床操作)WAVEONEwithPROGLID)注意事项：使用器械前要检查有无折痕等异常，使用时旋转不要超过180°器械按号使用，不要跳号；相同型号应“先针后锉”器械向前推进时，用力不可过猛，尤其是接近根尖孔时初学者使用器械时可栓上安全线，以免误吞使用旋转镍钛器械注意事项弯曲根管工作长度丧失台阶形成根尖偏移根管预备常见错误根管预备常见错误总结根管预备的基本原则步骤：根管清理、根管探查和疏通、根管成形方法：掌握步退法和步进法恒牙髓腔应用解剖恒牙髓腔应用解剖根尖孔根管髓室顶髓室底髓角髓室根管口根管分型单管型双管型单双管混合型三管型单双管混合型根管系统管间侧支多见于双根管发自相邻根管间的交通支根管系统根管侧支发自根管的细小分支常与根管呈接近垂直角度根管系统根尖分岐与根尖分叉根管在根尖分出的细小分支

根尖分歧：根管仍存在

根尖分叉：根管不复存在存在根管系统副根管发自髓室底至根分叉的通道多见于磨牙乳磨牙较多乳牙开髓时切忌破坏髓室底a:生理性根尖孔（根尖狭窄处,治疗止点）b:解剖性根尖孔上颌中切牙上颌侧切牙上颌尖牙上颌第一前磨牙上颌第二前磨牙上颌第一磨牙常见有3个根管：近颊、远颊、腭侧根管但多数情况下有两个近颊根管：MB、MB2PDBMB2MBMB2MBDBP颊侧远中近中腭侧上颌第二磨牙下颌中切牙与侧切牙下颌尖牙下颌第一前磨牙下颌第二前磨牙下颌第一磨牙通常有3个根管：近中2个（近颊根管、近舌根管）远中1个，有时也见远中2个根管近中三根管下颌第二磨牙与下颌第一磨牙相似有时牙根会融合成“C”型“C”型根管髓腔通路的建立开髓的目的去净龋坏的牙体组织揭全髓顶，去除髓室内的牙髓组织确定根管数量和根管口的位置建立进入根管的直线通路开髓器械低速手机球钻高速手机裂钻开髓钻G钻用于初始扩大根管口和敞开根管的冠部，以建立直线通路使后续器械进入进入的深度只限于根管的直部（通常为根管上段1/3处）开髓方法开髓步骤开髓要求部位：前牙的舌面后牙的面根管器械能尽可能地循直线方向进入根管洞口大小以去除髓室顶后不妨碍器械进入根管为准洞壁光滑，与根管壁连成一线，无凸凹不平去髓室顶建立直线通路修整洞形牙本质肩领髓腔与根管口的解剖规律颜色：髓室底比髓腔壁颜色深，继发性牙本质比原发性牙本质颜色浅继发性牙本质有固定的位置和模式：即在四个侧壁、髓室顶和髓室底表面髓室底水平：相当于釉牙骨质界水平根管口对称性分布：如只有一个根管一定位于中央线上根管口之间有较深的沟裂相连根管口一定位于髓腔侧壁与髓腔底的交界处，即髓室底的转角处197上颌切牙舌隆突处中切牙：圆三角形侧切牙：圆形各牙开髓部位及形态上颌尖牙舌隆突处圆形各牙开髓部位及形态下颌切牙舌窝椭圆形各牙开髓部位及形态下颌尖牙舌窝圆形各牙开髓部位及形态上颌前磨牙中央窝略偏颊侧1mm处椭圆形颊舌径>近远中径各牙开髓部位及形态下颌前磨牙面中央卵圆形颊舌径>近远中径各牙开髓部位及形态上颌磨牙中央窝偏腭侧1mm，略偏近中三角形，底在颊侧，尖在腭侧各牙开髓部位及形态下颌磨牙中央窝偏颊侧1mm，略偏近中钝圆角的长三角形（或钝圆角的长方形）,位于面近远中径的中1/3偏颊侧各牙开髓部位及形态5根管牙本质肩领去除前牙本质肩领去除后上颌磨牙下颌磨牙常见的开髓错误硅酸钙基根管封闭剂矿物三氧化物凝聚体（MTA）组成凝固反应性能应用硅酸三钙(CaO)3.SiO2硅酸二钙(CaO)2.SiO2

铝酸三钙(CaO)3.Al2O31.组成2.凝固反应凝固反应非常复杂,主要是水化反应（硅酸盐水泥）2(3CaO•SiO2)+6H2O→3CaO.2SiO2.3H2O+3Ca(OH)2硅酸三钙 水化硅酸钙2(2CaO•SiO2)+4H2O→3CaO•2SiO2.3H2O+Ca(OH)2

硅酸二钙 水化硅酸钙(1) 固化性能凝固时间2〜4小时，不受潮湿和血液污染影响3.性能①凝固过程中的体积膨胀②对根管壁有良好的黏附性能，在其表面形成羟基磷灰石或者碳酸化磷灰石，产生生物性根尖孔封闭效果③具有生物矿化活性，能够促进根尖孔矿化封闭。(2) 根管封闭性能碱性，具有抗菌性，抑制兼性厌氧菌，对厌氧菌无效盖髓时促进钙桥形成轻微细胞毒性，<氧化锌-丁香酚和氢氧化钙(3)生物学性能直接盖髓活髓切断根尖诱导成形中封闭根尖孔髓室底穿孔4. 应用橡皮障隔离术的护理（一）了解橡皮障隔离术思考：牙体牙髓病治疗操作中没有隔离会怎样？橡皮障隔离术

橡皮障隔离牙齿技术最早是由纽约牙科医师S.C.Barnum于1864年开始使用。在根管治疗和粘结修复方面，橡皮障的应用为方便牙体手术操作和确保手术质量做出了重要贡献从医学的角度而言，根管治疗应在无菌状态下进行，同外科手术一样要求手术区域和周围应处在无菌环境中，橡皮障的使用是标准根管治疗的必要步骤橡皮障隔离术利用橡皮布的弹性，打孔后套在牙颈部作为屏障，使接受治疗的牙冠与口腔隔离的一种隔湿方法。隔离唾液、龈沟液、血液等污染，获得清洁、干燥的操作区提高治疗效率避免医源性交叉感染控制舌、唇、粘膜等软组织保护患者，避免不必要的器械伤害提供最佳的视野、获得良好的操作空间橡皮障隔离术的优点橡皮防水障（RubberDam）组成橡皮布(rubbersheet)打孔器(rubberdampunch)橡皮障夹(clamp)橡皮障钳(forceps)橡皮障支架(frame)橡皮布(rubbersheet)不同厚度(薄、中、厚、特厚）两种大小125mm×125mm150mm×150mm多种颜色打孔器(rubberdampunch)简易打孔器带转盘打孔器（0.5-2mm不等）橡皮障打孔器•体型较大的牙齿•磨牙•尖牙及前磨牙•上颌前牙•下颌前牙弓翼喙橡皮障夹(clamp)System9橡皮障夹套装橡皮障夹(clamp)橡皮障夹(clamp)位置：夹的弓部远离术区隔离多个牙，夹放在离中线最远的牙橡皮障钳(forceps)上钳孔橡皮障支架(frame)撑开并固定橡皮障口外部分金属、塑料U形、卵圆形橡皮防水障的使用橡皮防水障的使用步骤安装前准备打孔就位固定拆除护理配合——诊前配合核实身份信息核实牙位信息一般情况口腔局部状况心理状况知识了解护理配合——诊前