医学教程 《社会医学》课件第2章 医学模式

第二章医学模式学习目标

掌握医学模式的概念和特点、生物-心理-社会医学模式产生的原因、内涵和特点；熟悉医学模式的演变过程、影响人类健康的主要因素、生物-心理-社会医学模式的影响；了解生物-心理-社会医学模式凝聚的过程。章前案例专家挑战传统医学模式提出医学整合2009年11月在北京召开的“首届医学发展高峰论坛”上，数百位国内医疗卫生领域的专家探讨着一个挑战传统医学模式的话题：“医学整合”。这是面对医学之“病”医生们开出的药方。临床医学要和公共卫生整合，大医院要和社区卫生机构整合，医学要和人文科学整合……与会者发表了《北京共识》：医学必须有较大的改变，为患者提供更廉价、合理的健康方案（不仅仅是发病后的治疗，还有平常的预防保健）才能够回归到它存在的价值本原，而且人类面临的新健康问题也促使它必须这样做。一些研究者指出，由于长期“技术至上”的思维，医生们对技术本身产生了迷恋，而它的对象反而变得无足轻重。一场手术下来，医生关注的是难度的大小，被切除的面积和重量，而对手术台上是男是女、多大岁数毫不关心。进入21世纪后，慢性病取代传染病成为人类的主要杀手。和传染病不同的是，慢性病与许多危险因素密切相关，控制这些危险因素才可以极大降低慢性病的发病率和死亡率，而以单一治疗方法为特征的医疗方式往往事倍功半。研究显示，控制目前知道的9种传统危险因素，可以降低90%心肌梗死的危险。最新的理论认为，癌症不仅和基因有关，而且与环境、生活方式、心理情绪有关。中国肺癌发病率居恶性疾病之首，胸外科医生往往认为，只要完成了局部手术切除，就可以达到根治的目的。然而，肺癌是一个全身性疾病。不少手术除了能够炫耀医生手术的“高难度”外，对病人几乎没有什么好处，他们等待的依然是死亡。这些新情况、新问题说明，在某种程度上，沿袭几百年的生物医学模式及其衍生的特异性病因说陷入了困境。中国人的心肌梗死死亡率迅速升高且呈年轻化。中华医学会心血管学分会主任委员胡大一指出，盲目做支架，不去改善生活方式、不做预防、不做控制，防治心肌梗死这场战争不可能打赢。唯一可行的办法似乎是，医院尤其是大的医疗中心走出大门，运用临床实践中积累的资料，和预防机构一起，开展健康管理，指导人们改变各种不良的生活方式和行为方式。这不仅仅会大大减少人们的痛苦，也是花费较低的选择。讨论：

1.当慢性病成为人类主要杀手时，传统生物医学模式显现出哪些不足？

2.如何理解“医学整合”的内涵？第一节医学模式的概念、特点与作用一、医学模式的概念二、医学模式的特点三、医学模式的作用一、医学模式的概念

模式（model）就是从不断重复出现的事件中发现和抽象出的规律，是解决问题形成经验的高度归纳总结。模式包括认识和实践操作两个环节建立模式是科学研究中分析和表达事物间关系和本质的常用方法1.模式的概念2.医学模式的概念

医学模式（medicalmodel）是指在不同历史阶段和科学发展水平条件下，人类与疾病作斗争和处理医学领域中各种问题的思想和方法，是人类对健康及疾病观察与处理方法的宏观概括，其核心是医学观。医学模式包括医学认知模式（medicalmodel）和医学行为模式（medicalpattern）。

医学认知模式是指一定历史时期人们对医学自身的认识，即医学认识论;

医学行为模式是指一定历史时期人们的医药实践活动的行为范式，即医学方法论。医学模式不仅指导医学理论研究、医学实践的发展，也指导着卫生管理实践的发展。二、医学模式的特点1.医学模式产生的社会性2.医学模式存在的普遍性3.医学模式作用的广泛性4.医学模式发展的动态性三、医学模式的作用

1.推进医学理论的发展

不同的医学模式会对不同的医学理论提供不同的思路促进许多经典医学学科不断分化并产生分支，如现代医学正逐步向细胞、分子等层次深入

促进一些交叉边缘学科的产生，如社会医学、医学社会学、卫生事业管理学等2.指引医学实践的改进

从专注于探讨特异生物因素和针对性的诊疗方法，到逐步重视心理、社会等因素的作用从关注消除生物因素所致疾病的基础上，拓展到关注心理治疗、消除社会不良因素和改变不良行为生活方式等领域

3．促进医学教育的革新随着疾病谱和死因谱的改变和医学科学的发展，人们逐渐认识到医学教育的方向需重新“定向”医学生除接受医学科学教育外，还必须接受健康与疾病的心理、社会因素协调发展相关内容的教育，学习理解医学与社会学、心理学等学科的关系，在态度、知识、能力等方面适应医学模式的转变一、神灵主义医学模式二、自然哲学医学模式三、机械论医学模式四、生物医学模式五、其他医学模式的理论第二节医学模式的演变医学模式演变过程一、神灵主义医学模式

神灵主义医学模式（spiritualismmedicalmodel）是远古时代的医学模式，是人类历史上第一个有结构的医术体系神灵主义医学模式将人类的健康与疾病，生与死都归之于无所不在的神灵先民对健康的保护和疾病的防治主要采取占卜、祭祀、祈祷等方式，巫医、巫术为其主要代表。先民对健康的保护和疾病的防治主要采取占卜、祭祀、祈祷等方式，巫医、巫术为其主要代表。先民对健康的保护和疾病的防治主要采取占卜、祭祀、祈祷等方式，巫医、巫术为其主要代表。先民对健康的保护和疾病的防治主要采取占卜、祭祀、祈祷等方式，巫医、巫术为其主要代表。二、自然哲学医学模式

自然哲学医学模式（naturalphilosophicalmedicalmodel）是运用朴素的辩证法和唯物主义观解释健康和疾病现象，把哲学思想与医疗实践联系起来，以直观的自然因素现象说明生理病理过程的一种医学模式。

代表性学说：古希腊的“四液体”学说、印度的“三元素”学说、中国的“阴阳五行”学说等。东西方早期医学理论古国名自然观人体观疾病观古希腊万物由火、气、水、土组成黏液、血液、黑胆汁、黄胆汁构成人体四元素四体液的失衡与破坏则生病古印度万物由地、水、火、风组成气、胆、痰构成人体三要素三要素平衡破坏则生病古代中国万物由金、木、水、火、土组成，阴阳对立于一体经络、藏象与阴阳五型类比，人体是有机的衡动整体阴阳、五行失衡破坏则生病三、机械论医学模式

机械论医学模式（mechanisticmedicalmodel）是基于机械唯物主义观点，以机械运动的原理解释一切生命现象的医学观和方法论。机械论唯物主义哲学观促进了解剖学、生理学等学科发展，奠定了近代医学的基础。如英国医生哈维（Harvey，1578-1657年）发现了血液循环；德国动物学家施旺（Schwann，1810-1882年）发现了动物细胞。机械论医学模式将医学引入实验医学时代，但忽视了生命的复杂性、人的社会性和生物学特性。四、生物医学模式

生物医学模式（biomedicalmodel）是基于生物科学认识健康与疾病，反映病因、宿主和自然环境三者内在规律联系的医学观和方法论。在同急性传染病抗争过程中，人们逐步提出了符合传染病为主的疾病谱的“流行病学三角模式”，认为健康就是要维持宿主、环境和病原体三者之间的动态平衡，平衡破坏就会生病。

生物医学模式的基本理论观点有心身二元论和还原论。

心身二元论：认为躯体和精神彼此存在相互分工，疾病的产生必然或最终可以在躯体上找到病理变化

还原论：认为每一种疾病，完全可以用偏离正常的可测量的生物学变量来说明，必然并且可以在器官、细胞或分子上找到可以测量的形态学或化学改变，可以确定出生物或理化的特定原因，也都能找到特异性的治疗手段或方法

生物医学模式促使了对人体生理活动及疾病的定量研究，为解决临床医学和预防医学的一些重大难题奠定了科学基础生物医学推动了整个医学由经验时代迈向实验时代，取得了第一次卫生革命的重大胜利

基础医学方面：形成了各个医学基础科学，阐明揭示了生物因素造成的人类疾病的原因

临床医学领域：攻克外科手术的疼痛、感染和失血三大难关

预防医学领域：采用杀菌灭虫、预防接种和抗菌药物三大武器，有效控制了急性传染病和寄生虫病生物医学的片面性和局限性

仅从生物学的角度去研究人的健康和疾病，只注重人的生物属性，忽视了人的社会属性在临床上只注重人的生物机能，而忽视了人的心理机能及心理社会因素对疾病的发生、发展和转归的作用在科学研究中较多地着眼于躯体的生物活动过程，很少注意行为和心理过程思维的形式化往往是“不是病，就是健康”

五、其它医学模式的理论

生态医学模式的核心思想是人类与生态环境的和谐发展，形成了宿主、环境和病原体相互作用的生态平衡概念。生态医学模式生态医学模式宿主环境病原体基因-生物-心理-自然-社会医学模式

此模式只是医学因素的累加，只注重个体，没有从宏观上进行模式观的探讨，只是对生物、心理和社会医学模式的补充没有本质上的变化，随着人类疾病种类的增多渐失去意义。案例邹城市张庄镇王某携妻子将绣有“医德高尚医术精湛，护理精心医护楷模”的锦旗送到了邹城市人民医院消化内科的护士站，一时间护士站充满温馨的亲情。

52岁的王某几周前由于视力下降，双眼看东西模糊到该院住院治疗，经询问病史和检查后发现，王某患有高血糖病史7年，患有糖尿病及糖尿病视网膜病变，同时出现肝硬化并伴有胸腔积液，该院联合多个科室进行了会诊，制定了一套系统治疗方案。锦旗赞天使医患关系鱼水情深案例此时王某因住院时间长、辗转科室多、多种疾病长期未愈而变得焦躁不安，甚至对治疗产生了抵触心理。消化内科医护人员一边联合其他科室对王某进行全面治疗，一边指导照顾他的饮食、生活起居，每天与他谈心，加强心理沟通，进行疾病知识宣教，用乐观的心态感染王某，化解他内心的焦躁和担忧。王某深受感动，渐渐转变了心态，增强了战胜疾病的信心，身体一天天好转起来。痊愈出院不久，王某及家人专门定制锦旗到医院看望昔日照顾他的医护人员。讨论：患者有哪些需求？患者王某锦旗赞天使对你有哪些启示？一、生物-心理-社会医学模式产生的原因二、生物-心理-社会医学模式凝聚的过程三、生物-心理-社会医学模式的基本内涵和观点第三节生物-心理-社会医学模式生物-心理-社会医学模式

生物-心理-社会医学模式（bio-psycho-socialmedicalmodel）也称现代医学模式，是指从生物、心理和社会等方面观察、认识、分析并处理人类健康和疾病问题的医学观和方法论。

一、生物-心理-社会医学模式产生的原因

（一）疾病谱和死亡谱的改变

20世纪50年代以来，世界许多国家影响人群健康与生命的主要疾病已由传染病转变为慢性非传染性疾病，控制慢性非传染性疾病成为了第二次卫生革命的主要任务我国城乡居民的疾病谱和死因谱也发生了重大变化，影响人群健康的主要疾病已由烈性传染病转变为慢性非传染性疾病

（一）疾病谱和死亡谱的改变

1900~1970年美国传染病和慢性病死亡率的变化

/10万人1951~1983年上海市区居民传染病与心血管病、恶性肿瘤与慢性病死亡率变化趋势

（一）疾病谱和死亡谱的改变

（二）人们对卫生保健需求的提高

合理的营养安全的劳动条件健康的生活方式良好的心理状态较强的社会活动能力融洽的人际关系疾病的防治

（三）医学发展的社会化趋势

应对许多健康问题，仅依靠个人的力量已无法解决，只有动员全社会力量，采取综合社会化的措施才能取得成效。如： 传染病的预防慢性病的管理生命质量的提高吸毒性传播疾病

……需要政府主导和社会大众的广泛参与

（四）人们对健康和疾病认识的深化

生物自然人社会经济人对人的属性认识对疾病的发生和变化认识生物层次社会层次认为国家、社会应承担保护健康的主体责任强调个人、家庭、医疗卫生机构在保护健康方面的作用发展生物遗传因素环境因素行为与生活方式医疗卫生服务影响健康的主要因素（五）健康影响因素的多元化

（五）健康影响因素的多元化

（五）健康影响因素的多元化

全球主要死因调查归类情况（1991，WHO）（六）卫生保健实践的启示

世界多国的卫生保健实践显示，越早认识医学模式转变并主动促成转变的国家，其国民健康状况的改善就越快，取得的成效也较显著。英国制定实施卫生资源向脆弱人群倾斜的政策，重视社区卫生服务，取得了良好的健康投入产出效果。

芬兰实施全民健康促进策略，由个体健康服务转向群体健康服务，成效明显。巴西将发展初级卫生保健和社区卫生服务作为改善健康公平性的核心策略二、生物-心理-社会医学模式凝聚的过程环境医学模式1974年由布鲁姆（Blum）提出

（一）环境健康医学模式的提出健康影响因素分类20世纪70年代由拉隆达（Lalonde）和德威尔（Dever）提出

（二）综合健康医学模式的提出（三）生物-心理-社会医学模式的提出1977年美国罗彻斯特大学医学院精神病学和内科教授恩格尔（O.L.Engel）在《科学》杂志上发表了题为“需要新的医学模式：对生物医学的挑战”的文章，提出了一个新的医学模式即生物-心理-社会医学模式，恩格尔（O.L.Engel）指出“为了理解疾病的决定因素，以及达到合理的治疗和卫生保健模式，医学模式必须考虑到病人、病人生活在其中的环境以及有社会设计来对付疾病的破坏作用的补充系统，即医生的作用和卫生保健制度。

三、生物-心理-社会医学模式的基本内涵和观点（一）生物-心理-社会医学模式的基本内涵1.生物-心理-社会医学模式揭示了医学观的动态性

从生物医学模式到生物-心理-社会医学模式的演变，符合科学发展的规律，也表明，医学模式发展的是动态的，也是渐进的。

今天，人们认为生物心理社会医学模式是全面的、先进的、科学的；明天，人们又会发现它的局限性，寻找更佳的医学模式。（一）生物-心理-社会医学模式的基本内涵2.生物-心理-社会医学模式更准确地肯定了生物因素的含义和生物医学的价值

生物-心理-社会医学模式是在重视生物医学的前提下肯定了社会与心理因素的价值生物医学的手段，将继续在新的模式指导下，发挥其应有的作用生物医学技术，在人类自身健康水平提高，疾病与痛苦的缓解与消除等方面，仍将起着不可替代的作用（一）生物-心理-社会医学模式的基本内涵3.生物-心理-社会医学模式确立了心理和社会因素在医学系统中的地位和作用生物-心理-社会医学模式既重视人的生命活动的生理基础，又强调人生理活动与心理活动是相互依存的关系充分肯定心理因素、社会因素对人类疾病，特别是对慢性病的重大影响（一）生物-心理-社会医学模式的基本内涵4.生物-心理-社会医学模式立体地探索了健康概念

生物-心理-社会医学模式认为的健康是一种生理、心理的健康和社会的幸福完满状态在重视生物因素，发展生物医学的前提下，把人和人群放在特定的社会关系中去加以认识，去研究提高其健康水平和生活质量的策略（二）生物-心理-社会医学模式的基本观点1.整体论观点生命系统是有机整体，其组成部分不是松散的联系和同质的单纯集合，整体的各部分之间存在相互联系、相互作用整体的性质多于各部分性质的总和，并有新性质出现；离开整体的结构与活动不可能对其组成部分有完备的理解有机整体有历史性，它的现在包含过去与未来，未来和过去与现在相互作用（二）生物-心理-社会医学模式的基本观点

2.系统论观点

主张将人体和环境统一，将疾病、病人、医疗保健系统作为社会大系统进行分析将疾病和医疗保健作为相互关联的过程研究从分子、细胞、器官、机体、人、家庭、社会或生物圈等不同组织的层次来理解健康与疾病认为医疗卫生系统不能脱离社会系统而单独存在，它属于社会系统的一部分，应统筹考虑整个社会系统而发展医疗卫生事业（二）生物-心理-社会医学模式的基本观点3.多元论观点

对生物医学中单因单果的思维模式进行了批判，并逐步形成了“多病因说”或“多因多果病因说”，从多元论的角度理解健康和疾病。缺乏营养居住拥挤遗传因素……贫穷一、对卫生事业的影响二、对卫生服务的影响三、对医学教育的影响四、对临床医学的影响五、对预防医学的影响第四节生物-心理-社会医学模式的影响一、对卫生事业的影响（一）生物-心理-社会医学模式把健康推到一个新的战略高度

强调健康是每个公民的一项基本人权强调追求健康水平的提高和幸福生活是人类社会经济发展的终极目标WHO提出了21世纪人人享有卫生保健、初级卫生保健、以及千年发展目标等全球策略（二）生物-心理-社会医学模式促成“大卫生观”形成把卫生工作看作是人类生存和发展的基本要素、社会与经济发展的重要组成部分和全社会的事业“大卫生”的基本思想：卫生系统从封闭变为开放的系统；卫生与社会发展同步；国家、社会各系统把健康和幸福作为共同的社会目标（三）生物-心理-社会医学模式为卫生事业可持续发展提供理论指导倡导以公共政策、科技进步、重大行动为切入点，实施综合治理，共同应对卫生挑战倡导以实现社会经济与人民健康协调发展为出发点和落脚点，全面促进人群健康、提高健康的公平性倡导以人为本，以国民健康需要为导向，推进卫生事业向可持续发展模式转变二、对卫生服务的影响从治疗服务扩大到预防服务从生理服务扩大到心理服务从医院内服务扩大到医院外服务从技术服务扩大到社会服务三、对医学教育的影响

要求医学生树立正确的职业态度，要有社会责任感和科学献身精神现代型的医学人才，既要有