上消化道出血中西医结合诊疗

上消化道出血

中西医结合诊疗

概

念上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠或胰、胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术的空肠病变引起的出血也属此范围。主要临床表现为呕血和（或）黑粪，伴有急性周围循环衰竭。上消化道出血是临床常见急症，病情严重者可危及生命，年发病率50/10万~150/10万，病死率为6~10%。临床根据失血量与速度将上消化道出血分为慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。急性大量出血死亡率约计高达10-13.7%。60岁以上患者出血死亡率高达30-50%。

发病原因炎症因素；机械性损伤；血管病变；肿瘤因素；邻近器官病变；全身性疾病；其他

发病原因临床上最常见的出血病因以胃、十二指肠溃疡和食管、胃底静脉曲张破裂出血、急性糜烂性出血性胃炎、胃癌最为常见，这些病占上消化道出血的80-90%。

1、胃、十二指肠疾病胃溃疡、十二指肠溃疡、急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡、慢性胃炎、胃癌、胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、手术后吻合口溃疡、套叠、胃肉芽肿病变、十二指肠憩室、残胃炎、残胃癌、胃扭转、钩虫病。

2、食管疾病

食管胃底静脉曲张、食管责门粘膜撕裂综合征、食管裂孔疝、食管炎、食管溃疡、食管癌、食管良性肿瘤、食管憩室、强酸、强碱等化学系损伤。主动脉瘤、脾动脉瘤、胃壁内小动脉瘤、血管瘤、胃粘膜下动静脉畸形、遗传性出血性毛细血管扩张症。3、血管病变胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫症、胆囊及胆管癌、肝癌、肝脓疡、肝血管病变破裂等胰腺疾病：壶腹癌、胰腺癌侵犯十二指肠、急性胰腺炎、胰腺脓肿等胸或腹主动脉瘤破入消化道纵隔肿瘤或脓肿破入食管肝硬化伴门脉高压症、肝癌伴门脉高压症、门静脉血栓形成、门静脉阻塞综合征4、邻近器官或组织病变白血病、再生障碍性贫血、紫癜、血友病、弥漫性血管内凝血、凝血机制障碍、淋巴瘤等尿毒症结缔组织病、血管炎急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病、肺气肿合并感染

5、全身性疾病淀粉样变性、结节病

6、其他一般临床表现消化道出血的临床表现取决十出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄，肾功能等全身情况有联系。呕血和黑便是其最常见的特征性症状。

临床表现呕血；黑便或便血；出血引起的全身症状

A无明显任何症状：若出血速度慢，量又少，出血量４００ｍｌ以内一般无明显全身症状。；B急性失血征象：出血量中等，出血量为400ml-1500ml，可引起贫血或进行性贫血，临床可出现乏力、头晕、心悸、口渴、肢体冷感、血压偏低、心率加快等急性失血表现。；C失血性周围循环衰竭期：若出血量多又快，大量出血达全身血量３０－５０％（约１５００－２５００ｍｌ）则出现精神萎靡、反应迟钝、烦躁不安、神志不清、面色苍白，四肢湿冷、出冷汗、口唇发绀、呼吸困难、血压明显下降至测不到，脉压差缩小（小于3.33-4kpa)及脉搏快而弱（脉率大于１２０次／分），甚至休克等失血性周围循环衰竭征象，若处理不当，可导致死亡。老年人器官储备功能低下，常有慢性病，即使出血量不大，也可引起多脏器功能衰竭，增加死亡率。

临床表现贫血；氮质血症；

肠源性氮质血症；

肾前性氮质血症；

肾性氮质血症；

临床表现发热；体征：A消瘦，左锁骨上凹淋巴结肿大、上腹包块者多见于胃癌；

B蜘蛛痣、脾大、腹水者多见于门脉高压胃底食管静脉曲张破裂；

C黄疸、胆囊肿大、剧烈上腹痛，呕血呈条状血块，提示肝外型胆道出血；

D皮肤粘膜出血提示有全身性疾病，如皮肤粘膜尤其颜面、上肢皮肤及口腔、鼻咽部粘膜有毛细血管扩张和毛细血管瘤，见于遗传性出血性毛细血管扩张症。

临床表现实验室检查：

急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、网织红细胞、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的潜血试验，肝功能及血肌酐、尿素氮等。辅助检查1、胃镜检查：对出血部位与病因常可作出迅速而正确的诊断，已列为首选检查方法。在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法，其诊断价值比X线钡剂检查为高，阳性率一般达80%～90%以上。胃镜检查注意事项有以下几点：

（1）胃镜检查的最好时机是在出血后24～48h内进行。如若延误时间，一些浅表性粘腹损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。国内报道一组904例上消化道出血、24h内做胃镜找到出血灶者占77%，48h则降至57.6%，72h降至38.2%。因此，必须不失时机地抓紧检查。

（2）处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。（3）事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。

特殊检查方法Ｘ线检查选择性动脉造影放射性核素显象含线胶囊试验超声检查剖腹探查有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等;呕血和（或）黑便;出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克、周围循环衰竭;贫血发热;氮质血症;急诊内镜可发现出血源。诊断依据上消化道出血患者在临床上尚未出现呕血黑便，而首先表现为急性周围循环衰竭征象，就必须与中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎，以及子宫异位妊娠破裂、自发性或创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鉴别。有时尚须进行上消化道内镜检查和直肠指检，借以发现尚未呕出或便出的血液，而使诊断得到及早确立。上消化道出血引起的呕血和黑便首先应与由于鼻衄、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别。鉴别诊断消化道出血引起的呕血与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。上消化道出血引起的黑便与口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑相鉴别。上消化道还与下消化道出血相鉴别：呕血提示上消化道出血，黑粪大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血。但是，上消化道短时间内大量出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血，常难与下消化道出血鉴别，应在病情稳定后即作急诊胃镜检查。

鉴别诊断成人每日消化道出血>5～10ml，粪便隐血试验出现阳性每日出血量50～100ml可出现黑便。胃内储积血量在250～300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，一般不引起全身症状。一次性出血量超过400～500ml，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力、血压下降等。短时间内出血量超过1500ml，可出现周围循环衰竭表现。出血严重程度估计急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现，而周围循环衰竭又是急性大出血导致死亡的直接原因。因此，对急性消化道大出血患者，应将对周围循环状态的有关检查放在首位，并据此作出相应的紧急处理。血压和心率是关键指标，需进行动态观察，综合其他相关指标加以判断。急性大出血严重程度估计患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于15～20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分），已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。收缩压低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。

应该指出，呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计虽有一定帮助，但由于出血大部分积存于胃肠道，且呕血与黑粪分别混有胃内容物与粪便，因此不可能据此对出血量作出精确的估计。此外，患者的血常规检验包括血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容虽可估计失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出来，且还受到出血前有无贫血存在的影响，因此也只能供估计出血量的参考。

先有呕血与黑便均出现者出血部位多为胃或食管，单纯黑便者出血常位于十二指肠；有慢性、周期性、节律性中上腹痛史，常为胃或食管，常为溃疡病出血，尤其是出血前疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解；出血前有应激因素者首先考虑应激性病变出血；有外源性：服用水杨酸制剂、长期服用肾上腺皮质激素诱发出血；内源性：严重创伤、烧伤、颅内病变、手术、败血症、休克、大手术后并发出血。出血部位与病因的判断有慢性肝病、门脉高压者多考虑食管、胃底静脉破裂出血；中老年人慢性持续性粪便潜血阳性，伴有贫血，且有持续性上腹痛、厌食、体重下降者应考虑胃癌。突然腹痛、休克、便血即需考虑动脉瘤破裂黄疸、发热、腹痛伴出血，考虑胆源性出血，常见于胆道结石与胆道蛔虫症

出血部位与病因的判断上消化道大出血经过恰当治疗，可于短时间内停止出血。由于肠道内积血需经数日（一般约3日）才能排尽，故不能以黑便作为继续出血的指标。出血是否停止的判断临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，或黑便次数增多、粪质稀薄，便色暗红色，伴有肠呜音亢进；周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，或经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，或稍有稳定后再下降；血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

症状和实验室检查：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容、血尿素氮等，需要注意红细胞比容在24-72小时才能真实反映出血程度。生命体征和循环状况：监测意识状态、脉搏、血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍或排尿困难时需留置导尿，老年患者常需心电监护。

出血征象的监测上消化道出血程度分级

分级失血量血压脉搏症状轻度成人失血量少于500ml，占总循环血量的15%基本正常正常无变化，可有轻度头昏中度成人失血量500-1000ml，占总循环血量的20%下降100次/分一时性晕眩、口渴、心悸、少尿重度成人失血量大于1500ml，占总循环血量的30%低于80/50mmHg大于120次/分 心悸、四肢厥冷、冷汗、少尿或无尿、神志不清上消化道出血可出现失血性休克，继发性腹膜炎，也可引起窒息等并发症并发症积极控制出血治疗原发病必要时输血及手术治疗治疗原则治愈：活动性出血停止、休克纠正、大便潜血阴性好转：活动性出血基本停止或仍有少量出血，休克纠正、大便潜血阳性未愈：经内外科多方治疗，出血仍难以控制，病情恶化。疗效评价１、常规处理：患者应卧床休息，严密观察患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神智变化，观察呕血与黑便情况，定期复查血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积、血尿素氮；保持呼吸道通畅，加强护理，防止呕吐物吸入呼吸道引起肺炎或窒息。烦躁不安时可肌注安定10mg；呕血者应禁食，单纯黑便者可进流质饮食；病情严重者应吸氧；放置胃管，吸出胃内积血，了解出血情况，并可灌注药物；治疗细则2、补充血容量及时补充和维持血容量，改善周围循环，防止微循环障碍引起脏器功能障碍。避免输血输液量过多引起急性肺水肿，对肝硬化、门脉高压的患者增加诱发再出血的风险。3、抢救休克输血量估计，轻度出血时以输液为主，可暂不输血；中度出血需补充血液400～600ml；重度出血需输血900～1200ml，甚至更多；输液量估计，原则上是量出为入。可根据中心静脉压测定，调节输液量和速度。液体选用晶体液与右旋糖酐；纠正酸碱平衡和电解质平衡。

4、止血处理酌情选用安络血/止血敏或止血芳酸，加入补液中滴注；自胃管灌注浓度为80mg／L去甲肾上腺素或凝血酶；去甲肾上腺素8mg加于冰盐水150ml分次口服胃镜下局部止血可选用喷洒止血剂，如80mg／L去甲肾上腺素或凝血酶；或者注射止血剂，如1～2mg肾上腺素加入10％盐水10ml，作分点注射；或高频电凝止血；或微波止血；或激光止血。

5、病因治疗：应激性病变或溃疡病出血，可选用H2－受体阻滞剂西米替丁或雷尼替丁静点或奥美拉唑、泮托拉唑静滴；或口服洛赛克20mg，每日2次；食管、胃底静脉曲张破裂出血，应置入三腔管压迫止血，一般注气或水于胃囊200ml，压力为5.3～6.6kPa，用1～2kg滑车牵引，24小时后出血停止，可放气再观察24小时；同时给予垂体后叶素20U加入到葡萄糖液100ml，静脉滴注，每3～4小时重复1次，胃镜直视下注射硬化剂，一般选用1％乙氧硬化醇或5％鱼肝油酸钠，注入曲张静脉内及静脉旁，引起栓塞而止血。

6、手术治疗：食管胃底静脉曲张出血采取非手术治疗如输血、药物止血、三腔管硬化剂及栓塞仍不能控制出血者，应作紧急静脉曲张结扎术。此种方法虽有止血效果，但复发出血率较高，如能同时作脾肾静脉分流手术，可减少复发率。其他手术如门奇静脉断流术，H形肠系膜上静脉下腔静脉分流术，脾腔静脉分流术等也在临床抢救应用。择期门腔分流术的介入手术死亡率低，有预防性意义。由严重肝硬化引起者亦可考虑肝移植术。

溃疡病出血当上消化道持续出血超过48小时仍不能停止；24小时内输血1500ml仍不能纠正血容量血压不稳定；保守治疗期间发生再出血者；内镜下发现具有有动脉活动出血而止血无效者；中老年患者原有高血压、动脉硬化、出血不易控制者

胃内降温口服止血剂抑制胃酸分泌和保护胃粘膜内镜直视下止血食管静脉曲张出血的非外科手术治疗（1）气囊压迫;（2）经颈内静脉门腔分流术（TIPS）;（3）降低门脉压力的药物治疗：①血管加压素及其衍生物，以垂体后叶素应用最普遍。;②生长抑素及其衍生物：近年合成了奥曲肽上消化道大量出血的止血处理人们在日常生活中应掌握一些基本的急救知识，下面这几条一定要记住。如果大量出血又未能及时送到医院，则应立即安慰病人静卧，消除其紧张情绪，注意给病人保暖，让其保持侧卧、取头低脚高位，可在脚部垫枕头，与床面成30度角，这样有利于下肢血液回流至心脏，首先保证大脑的血供。呕血时，病人的头要偏向一侧，以免血液吸入气管引起窒息。病人的呕吐物或粪便要暂时保留，粗略估计其总量，并留取部分标本待就医时化验。少搬动病人，更不能让病人走动，同时严密观察病人的意识、呼吸、脉搏，并快速通知急救中心。吐血时，最好让病人漱口，并用冷水袋冷敷心窝处。此时不能饮水，可含化冰块。

上消化道出血急救措施据临床资料统计，总的来说，约80%～85%急性上消化道大量出血患者除支持疗法外，无需特殊治疗出血可在短期内自然停止。仅有15%～20%患者持续出血或反复出血，而主要是这类患者由于出血并发症而导致死亡。如何早期识别再出血及死亡危险性高的患者，并予加强监护和积极治疗，便成为急性上消化道大量出血处理的重点。提示预后不良危险增高的主要因素有：①高龄患者（>60岁）；②有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）；③本次出血量大或短期内反复出血；④特殊病因和部位的出血（如肝硬化引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，首次出血病死率达40-84%，幸存者5年生存率很低）；⑤消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象如暴露血管或溃疡面上有血痂。

预后估计1.保持足够的警惕性。2.合理饮食：经常喝牛奶可预防上消化道出血;宜多吃新鲜蔬菜和水果;食物以稀软、易消化、无刺激、富有营养及少有渣食为宜，忌粗糙、坚硬、辛辣、油煎食品，少吃或不吃产酸产气的食物。3.合理休息4.合理用药5.情绪调节

上消化道出血预防

中医学认为凡是血液不循常道从胃和食道而来，经口吐出血色紫暗，常夹有食物残渣称为

吐血；也叫呕血。上消化道出血原因有以下几方面：1、暴饮暴食：饮酒过度、过食辛辣，胃有积热，热伤胃络，迫血外溢而吐血。或脾胃失和，酿

湿生痰，痰火扰动胃络也可引起吐血。或过食辛辣厚味，损伤脾胃，脾胃虚弱，统摄无力

，血溢脉外，故呕血便血。2、七情所伤郁怒伤肝、肝气郁结，气郁化火，肝火犯胃，损伤胃络，或素有胃热，因肝火扰动

而致吐血。3、劳倦内伤，损伤脾气脾虚则失统摄之权，使血无归，而致便血。4、久病或热病之后，阴津耗伤，阴虚火旺，迫血妄行，导致呕血便血，或正气亏虚，气不

摄血，血溢脉外，或久病入络，血脉淤阻，血行不畅，血不顺经脉，而致出血。

中医病因呕血病变在胃。其主要病机归结为火热薰灼、迫血妄行和气虚不摄、血溢脉外两类，即火与气。火有实火、虚火之分，气有气逆、气虚之分。

中医病机中医诊治上消化道出血，一般要遵循血证论治，其证属于呕血和便血范围，呕血多由食道或胃起来，便血则要分清近血和远血，近血不属上消化道出血，远血则属血在便后者，其远，远者或在小肠或在于胃。不论呕血或便血，要辨清寒热，若寒热混淆，就会加重病情。对于呕血，多认为由火热之邪所致，故治疗以降逆清火，凉血止血为大法。便血则多由脾胃虚寒，气虚不能统摄，阴络损伤所致，治疗以益气摄血为主。不论呕血或便血，要辨清标本，出血之现象是标证，出血之根源是本，治疗大出血之时，首先治标，血止后再治本。治疗中小量出血，则可标本兼顾，一方面迅速采取措施，达到立即止血，另一方面针对原发病，制止出血之由。不论呕血或便血，要辨清虚实，虚则补之，实则泻之。

中医辨证要点1、对呕血或便血的治疗，根据其发病机理，寒热、标本、虚实不同，进行辨证论治，针对其病机火、气、血，归纳为治火、治气、治血三个原则。治火：实火当清热泻火，虚火当滋阴降火治气：实证宜清气降气，虚证宜补气益气治血：凉血止血、收敛止血、活血止血

中医治则1．脾虚不摄证（气虚血溢证）主症：吐血暗淡，绵绵不断，时轻时重，体倦神疲，形色惟淬，心悸，头晕，大便色黑，舌苔薄白，脉沉细无力。治则：益气健脾，养血止血。处方：归脾汤加减，党参12g、黄芪12g、白术9g、茯苓9g、当归12g、白芍9g、山药12g、熟地12g、白芨9g、仙鹤草12g，水煎服。

辨证论治2．胃中积热证主症