ICU病历管理制度

ICU病历管理制度1.前言为了保障ICU病历的规范管理，提高诊疗质量和医院管理效率，订立本规章制度。本制度适用于我院全部ICU科室的医务人员，包含医生、护士和行政人员。全部相关人员必需遵守本制度，确保病历的及时、准确、完整、保密。2.病历书写规范2.1病历书写要求全部ICU病历必需使用电子病历系统进行书写，确保信息的统一、便于查询与管理。病历必需书写清楚、拼写正确，使用标准的医学术语和规范化的缩写，以保证沟通和沟通的准确性。病历必需依照时间次序记录，准确记录患者入院时间、病情变化和治疗过程等紧要信息。在填写病历时，必需注明填写者姓名、职称和签名，而且确保全部内容的真实性和完整性。2.2病历内容要求患者基本信息：包含患者姓名、性别、年龄、电话、住址等个人信息。病史：包含既往病史、家族病史、过敏史等。诊断信息：包含重要诊断、次要诊断、并发症等。检查和检验结果：包含试验室检查、影像学检查等结果，必需标明检查日期、检查方法和结果。入院记录：包含患者入院时间、主诉、查体结果、初步诊断等。诊疗计划：包含治疗方案、用药计划、手术布置、转诊看法等。医嘱：包含药物医嘱、饮食医嘱、察看指标和注意事项等。出院记录：包含患者出院原因、出院时间、诊断修正、转归情况等。3.病历查房制度3.1查房频率ICU医生每天至少进行一次查房，以确保对患者的病情了解全面。查房时间应布置在早晨，以便及时了解前一天夜间的患者变动情况。3.2查房内容查房应包含患者基本信息确认、病情察看、体征检查、治疗效果评估等内容。对患者病情紧要变动应及时进行记录，并采取相应的治疗措施。查房结束后，应及时更新病历，并在病历中注明查房时间和查房医生的姓名和职称。3.3查房记录查房记录必需真实、准确、规范地反映患者病情和治疗情况。查房记录应注明查房日期、时间、查房医生的姓名和职称。查房记录应及时写入电子病历系统，并签名确认。4.病历保密制度4.1保密责任全部医务人员必需认得到病历的保密性质和紧要性，严守保密责任。禁止未经授权的人员查看、复制或泄露患者病历信息。4.2病历查询权限管理医院将依据职务和需要，调配不同级别的病历查询权限。每位医务人员只能查询与其工作职责相关的病历，严禁越权查阅他人病历。4.3电子病历系统安全管理电子病历系统必需采取措施确保数据传输和存储的安全。医务人员必需妥当保管个人登录账号和密码，不得将其泄露给他人。5.病历归档和保管5.1病历归档出院的患者病历必需进行归档，归档时间不得超出3个工作日。归档后的病历必需妥当保管，确保安全和易于检索。5.2病历保管期限未成年患者的病历保管期限为18周岁。成年患者的病历保管期限为10年。6.病历质量管理6.1病历质量评估医院将定期对ICU病历进行质量评估，以确保病历内容的准确、完整和规范。质量评估结果将作为医务人员绩效考核的紧要依据。6.2病历质量改善依据质量评估结果，医院将针对存在的问题订立改善措施，并进行跟踪和落实。医务人员也应乐观反馈病历质量问题，提出改进建议，共同提高病历管理水平。7.罚则7.1违规处理对严重违反病历管理制度的医务人员，将依据医院相关规定进行惩罚，包含但不限于口头警告、记过、撤销岗位、开除等惩罚。对一般违规行为，将视情况予以批判、教育或者其他相应惩罚。8.附则8.1规章制度的解释本规章制度的解释权归医院管理负责人。对于本制度未尽事宜，可依据实际情况订立相关增补规定。8.2生效日期本制度自颁布之日起生效。以上为ICU病历管理制度