医学教程 《病理学》肿瘤

肿瘤

肿瘤的概念和基本形态肿瘤的异型性

肿瘤的生长与扩散肿瘤对机体的影响良性肿瘤与恶性肿瘤的区别肿瘤的命名与分类常见肿瘤的举例肿瘤的病因与发病学

肿瘤的概念和基本形态一、肿瘤的概念肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失掉了对其生长的正常调控，导致异常增生而形成的新生物。二、肿瘤的一般形态和结构（一）肉眼观形态（大体形态各异，反映良恶性）1、数目和大小2、形状3、颜色4、硬度子宫平滑肌瘤（单发）子宫多发性平滑肌瘤（结节状）脂肪瘤（色黄、分叶状）结肠腺癌（菜花状）乳腺浸润性导管癌（浸润性包块状）卵巢乳头状囊腺瘤皮肤恶性黑色素瘤（二）组织结构多样、基本成分均分两类※

1、实质（肿瘤细胞）：

1）肿瘤的主要成分，大多一类，少数两或三类2）决定该肿瘤的性质，命名，生长方式，形状结构3）按分化程度分高（良性）和低（恶性）

2、间质（结缔组织、血管、免疫细胞）1）结缔组织、血管——支持和营养肿瘤实质2）免疫细胞——淋巴细胞、单核细胞、机体抗肿瘤反应3）肌纤维母细胞——限制肿瘤细胞扩散肿瘤的异型性

肿瘤的异型性（atypia）：肿瘤组织在细胞形态和组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称异型性。异型性小——分化程度高，生物行为表现为良性过程异型性大——分化程度低，生物行为表现为恶性过程分化Differentiation：由幼稚到成熟的发育过程分化程度（成熟程度）：肿瘤的实质细胞与其来源的正常细胞和组织在形态和功能上的相似程度

间变Anaplasia：肿瘤细胞缺乏分化状态、来源难定，高度恶性正常脂肪、脂肪瘤和脂肪肉瘤平滑肌、平滑肌瘤和平滑肌肉瘤大肠腺体、腺瘤和腺癌一、肿瘤组织结构的异型性：表现：细胞排列方式改变：极性、器官样结构、双向分化等；层次结构异常：层次增加，排列紊乱等。二、肿瘤细胞的异型性（恶性肿瘤）

1、瘤细胞的多形性（图）；

※2、核的多形性：核大，大小不一，形态各异；可有多核，核仁大，数目增多；核染色质粗大；核膜厚；核分裂像增多，出现病理性核分裂（图）。

3、胞浆的改变：良性肿瘤异型性小，恶性肿瘤异型性大返回核的多形性返回肿瘤的生长与扩散

一、肿瘤生长的生物学1、肿瘤生长动力学（1）

肿瘤细胞倍增时间：G0、G1、S、G2和M期（2）

生长分数：S+G2细胞比例（3）

肿瘤细胞的生成与丢失：生成>丢失2、肿瘤血管的形成：VEGF、b-FGF3、肿瘤的演进（progression）与异质化（heterogeneity）二、肿瘤的生长：

（一）肿瘤的生长速度

取决于肿瘤细胞的分化成熟程度。

成熟程度高、分化好的良性肿瘤生长缓慢

成熟程度低、分化差的恶性肿瘤生长较快多为深部组织良性肿瘤的生长方式。肿瘤逐渐增大，如吹气球性生长，有完整包膜，与周围组织分界清楚。对周围组织的影响主要是挤压和阻塞。手术易切除，不易复发。（二）肿瘤的生长方式

⒈膨胀性生长

子宫体与子宫颈交界处可见一圆形肿瘤，呈膨胀性生长，有包膜，与周围组织境界清楚。多为恶性肿瘤的生长方式。肿瘤生长迅速，并向周围组织浸润，像树根一样侵入周围组织，破坏周围组织，多无包膜，与邻近组织无明显界限。移动性差，手术不易切净，易复发。

⒉浸润性生长

乳头下陷，乳头上方皮肤局部溃烂。切面上于淡黄色脂肪组织内见灰白色肿瘤组织，瘤体不规则，呈树根样浸润生长，与外周组织境界不清。体表、体腔或管道器官内表面的肿瘤，向表面生长，形成突起的乳头状、息肉状、蕈状或菜花状的肿物，这种生长方式为外生性生长。良恶性肿瘤均有，不同的是恶性肿瘤基底部往往呈浸润性生长。

⒊外生性生长图1为为皮肤乳头状瘤（良性），图2为阴茎鳞状细胞癌（恶性），两者均呈外生性生长，区别在于后者外生生长的同时伴有向深部组织的浸润。图1图2（三）肿瘤的扩散（spreadoftumor）

1.直接蔓延（directedspread）随着肿瘤的不断长大，瘤细胞沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣浸润，破坏邻近正常器官或组织，并继续生长，称为直接蔓延食管癌患者的手术图片。癌组织侵透外膜并直接蔓延至气管，破坏气管壁形成气管-食管瘘（红色箭头所示）。2.转移（metastasis)瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到他处而继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称为转移，所形成的肿瘤称为转移瘤或继发瘤。（1）淋巴道转移（lymphaticmetastasis)转移途径是癌最常见的扩散途径。瘤细胞侵入淋巴管后，随淋巴流首先到达局部淋巴结。肿瘤转移淋巴结的特点：体积增大，质地变硬，切面灰白下一页返回2）血道转移（hematogenousmetastasis)是肉瘤常见的转移方式。瘤细胞侵入血管后可随血流到达远隔器官继续生长，形成转移瘤。4）侵入胸、腰、骨盆静脉可通过吻合枝进入脊椎静脉丛转移到脊椎，进而转移到脑瘤细胞经血道转移的运行途径1）侵入体循环静脉系统→在肺内形成转移灶2）侵入门静脉系统→首先在肝内形成转移灶3）侵入肺静脉→到达全身各器官转移步骤：瘤细胞侵蚀血管并进入血管（主要为静脉）（图）瘤细胞随血流运行（图）瘤细胞栓塞于局部血管并向血管外侵出（图）瘤细胞进入外周组织并继续生长形成转移瘤（图）

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-箭头示肿瘤细胞侵袭小静脉HE×200箭头示肿瘤细胞已进入小静脉HE×200返回箭头示血管中的瘤细胞团HE×200返回箭头示肿瘤细胞团正向小静脉外侵出

HE×200返回箭头示肿瘤细胞团穿出小静脉进入组织

HE×200转移瘤的形态特点有

•

边界清楚、多个散在分布，且多位于器官的表面；（图）

•瘤结节中央可有出血坏死，故在器官表面的转移结节呈脐状下陷，形成“癌脐”。

肝转移癌（经血道）脑转移恶性肿瘤（3）种植性转移（seeding)

体腔内器官的肿瘤蔓延至器官表面时，瘤细胞可以脱落并种植在体腔内各器官的表面，形成多数的转移瘤。（图）下一页返回肿瘤的分级与分期肿瘤分级：依据分化程度的高低、异型性的大小及核分裂像的多少

Ⅰ级(分化良好,低恶)Ⅱ级(分化中等,中恶)Ⅲ级(分化低,高恶)肿瘤分期(stage)：主要原则，TNM法TNM1-40-30-1肿瘤对机体的影响

一、良性肿瘤：总的来说影响小，主要与发生部位及继发改变有关☆主要为局部压迫和阻塞症状，颅内肿瘤→颅内高压☆内分泌肿瘤→激素↑、巨人症☆继发性病变：卵巢囊腺瘤→蒂扭转→急腹症、出血、感染二、恶性肿瘤

影响大，主要表现为浸润破坏器官（破坏性）及转移◆局部压迫、阻塞：食道癌→吞咽困难，胰头癌→压迫胆总管◆破坏器官的结构和功能：肝癌→肝功衰竭◆浸润破坏周围组织,出血、溃疡、穿孔：食道癌→气管→食道—气管瘘、肺炎◆转移并破坏远隔器官、组织：脑、肝、肺转移◆癌性发热、顽固性疼痛：◆恶病质：严重消瘦、无力、贫血及全身衰竭◆异位内分泌综合征：◆副肿瘤综合症：Cachexia:extremelythin,anemia,andweak.Tumortissuemaysynthesizetumorproteins.良性肿瘤与恶性肿瘤的区别

区别肿瘤的良、恶性，对于正确的诊断、治疗具有极其重要意义。但区别是相对的，需综合判断。有些肿瘤处于良、恶性之间，称为交界性肿瘤，它具有恶性倾向，在一定条件下可逐渐向恶性发展。在某些条件下良性肿瘤可恶性变。在些恶性肿瘤在一定条件下分化成熟甚至自然消退。某些特殊部位良性肿瘤很小，也可危及生命，危害很大。Comparisonsbetweenbenignandmalignant※良性肿瘤与恶性肿瘤的区别

良性恶性分化程度分化高、异型性小分化低，异型性大核分裂无或少有、病理性核分裂生长速度慢较快生长方式膨胀性/外生性不浸润性/外生性及浸润基部浸润基部继发改变坏死出血很少常有出血坏死溃疡形成转移不转移转移复发很少复发较多复发影响小、局部压迫阻塞大、破坏性，浸润性恶病质

肿瘤的命名与分类1、命名原则1.1、一般原则：良性:组织来源+瘤;形态特点+组织来源+瘤

恶性:上皮组织+癌;形态特点+上皮组织+癌;间叶组织+肉瘤1.2、特殊情况：

＆恶性×××瘤：恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤

＆×××母细胞瘤：恶性—神经母、髓母、肾母良性—肌母细胞瘤、软骨母细胞瘤

＆纯形态命名：巨细胞瘤、燕麦细胞癌

＆姓氏命名：尤文氏瘤、何杰金氏病

＆习惯名称：白血病、精原细胞瘤2.肿瘤的分类：

按组织发生命名分类

2.1上皮组织

鳞状上皮：乳头状瘤、鳞状细胞癌

基底细胞：基底细胞癌

腺上皮：（囊）腺瘤、（囊）腺癌

移行上皮：乳头状瘤、移行上皮癌2.2间叶组织

纤维结缔组织：纤维瘤、纤维肉瘤

组织细胞：纤维组织细胞瘤、恶性纤维组织细胞瘤

脂肪组织：脂肪瘤、脂肪肉瘤

平滑肌组织：平滑肌瘤、平滑肌肉瘤

横纹肌组织：横纹肌瘤、横纹肌肉瘤

骨组织：骨瘤、骨肉瘤

软骨组织：软骨瘤、软骨肉瘤

脉管组织：血管瘤、淋巴管瘤、血管肉瘤、淋巴管肉瘤滑膜组织：滑膜瘤、滑膜肉瘤

脑膜：脑膜瘤、恶性脑膜瘤

间皮：间皮瘤、恶性间皮瘤2.3淋巴造血组织

恶性淋巴瘤:何杰金氏病、非何杰金淋巴瘤

白血病：

多发性骨髓瘤：2.4神经组织

神经衣：神经纤维瘤，神经纤维肉瘤

神经鞘：神经鞘瘤，恶性神经鞘瘤

胶质：胶质细胞瘤，恶性胶质细胞瘤

原始神经细胞：髓母细胞瘤

神经节：节细胞神经瘤，节细胞性神经母细胞瘤2.5其它

黑色素细胞：黑痣，恶性黑色素瘤

性索：支持细胞—间质细胞瘤、恶性支持细胞、间质细胞瘤

生殖细胞：精原细胞瘤、无性细胞瘤、胚胎性癌

三个胚层组织：畸胎瘤、恶性畸胎瘤

胎盘组织：葡萄胎、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌常见肿瘤的举例一、上皮性肿瘤

（一）良性：瘤1、乳头状瘤：来源：被覆上皮病变：肉眼：乳头状或指状突起，呈绒毛样或菜花样外观。（图）镜下：乳头中轴由血管和结缔组织构成，表面被覆增生的上皮。（图）

皮肤乳头状瘤返回皮肤乳头状瘤HE染色×40乳头状瘤2、腺瘤：起源：腺上皮类型：囊腺瘤：好发部位：卵巢多见病变特点：（图）纤维腺瘤：好发部位：乳腺多见病变特点（图）多形性腺瘤：好发部位：腮腺多见病变特点（图）息肉状腺瘤：好发部位：直肠多见

易恶变病变特点（图）下一页

卵巢乳头状囊腺瘤卵巢浆液性乳头状囊腺瘤卵巢粘液性囊腺瘤返回乳腺纤维腺瘤HE染色×100返回

多形性腺瘤HE染色×100返回大肠息肉状腺瘤大肠息肉状腺瘤（二）恶性：癌（carcinoma)

1、鳞状细胞癌：好发部位：身体原有鳞状上皮覆盖的部位病变特点：肉眼：菜花样（图）镜下：

2、基底细胞癌

多见于老年人面部，生长缓慢，常形成溃疡，浸润生长、很少转移

3、移行上皮癌

来自于膀胱或肾脏等处的移行上皮，常呈乳头状，多发

高分化鳞癌，癌巢中央可见角化珠，细胞间有细胞间桥，分化差的细胞异型明显，核分裂像多见。（图）下一页返回鳞状细胞癌（大体）正常鳞状上皮和鳞状细胞癌高、中、低分化的鳞状细胞癌返回4、腺癌：

（1）来源：（2）类型：

腺癌：好发部位：胃肠、胆囊、子宫体病变特点：肉眼：溃疡型、息肉型镜下：癌细胞柱状，大小不等、形状不一、排列腺样或多层核分裂像多见。（图）

高、中、低分化腺癌粘液癌：好发部位：胃肠

病变特点：肉眼：呈灰白色，湿润，半透明如胶冻样。

镜下：印戒细胞癌和粘液腺癌（图）实性癌：由癌细胞组成实体癌巢，无腺体形成。（图）

好发部位：乳腺

病变特点：硬癌实质少、间质多；髓样癌：实质多，间质少，质软如脑髓；

（图）

粘液癌（印戒细胞癌）HE染色×100粘液癌（粘液池形成）HE染色×100返回返回单纯癌（硬癌）髓样癌HE染色×400（三）癌前病变、非典型性增生及原位癌1．癌前病变：统计学上具有癌变潜在可能性的良性病变△粘膜白斑：口腔、宫颈、外阴等，鳞状上皮过增生、角化+异型（图）△慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂：子宫颈阴道部鳞状上皮→柱状上皮（图）△纤维囊性乳腺病：导管囊性扩张，小叶增生±乳头状增生△腺瘤性息肉：多发性、家族性易癌变（图）△慢性萎缩性胃炎及胃溃疡：10%肠上上皮分化→肠型胃癌，慢性胃溃疡癌变1%（图）△慢性溃疡性结肠炎△皮肤慢性溃疡宫颈粘膜白斑返回慢性子宫颈炎返回结肠腺瘤性息肉返回慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生返回2、非典型增生（1）概念：指增生上皮呈现一定程度异型性，但不足以诊断为癌。（2）分级：

轻度（I级）：异型细胞增生，累及上皮层下部的1/3。中度（II级）：异型性细胞增生，累及上皮层下部的2/3。重度（III级）：异型性细胞增生，累及上皮2/3以上，尚未达到全层。

（3）意义：轻度、中度非典型性增生，病因消除可恢复正常；重度非典型性增生很难逆转，常转变为癌3、原位癌（carcinomainsitu）：粘膜上皮层内或皮肤表皮层内的重度不典型增生几乎累及全层，但未穿过基底膜。。

下一页子宫颈粘膜上皮轻度不典型增生子宫颈上皮中度不典型增生子宫颈上皮重度不典型增生子宫颈鳞状细胞原位癌乳腺小叶原位癌二、间叶组织肿瘤

1、良性

(1)纤维瘤（fibroma）

部位：常见于四肢及躯干的皮下。

大体：呈结节状，与周围分界明显，有包膜切面灰白

色，编织状，质韧硬，

镜下：胶原纤维排成束状，互相编织，瘤细胞似纤维

细胞及纤维母细胞（成纤维细胞）。（图）

纤维瘤

纤维瘤HE染色×100（2）脂肪瘤（lipoma）（图）

部位：好发于背、肩、颈及四肢近端的皮下组织。大体：单发或多发肿瘤，大小不一，分叶状，有包膜，质软，淡黄色。镜下：正常脂肪组织＋包膜。（3）血管瘤（hemangioma）（图）

部位：血管瘤最常见，任何部位，儿童皮肤多见。大体：无包膜，呈浸润性生长。呈鲜红肿块或暗红或紫红色斑。镜下：毛细血管瘤、海绵状血管瘤及混合型血管瘤。（4）淋巴管瘤（lymphangioma）：由增生的淋巴管构成，内含淋巴液。淋巴管囊性扩胀，称为囊状水瘤。脂肪瘤脂肪瘤返回毛细血管瘤肝内海绵状血管瘤海绵状血管瘤返回（5）其它平滑肌瘤（leiomyoma）

骨瘤（osteoma）

软骨瘤（chondroma）2.恶性：肉瘤（sarcoma)

恶性纤维组织细胞瘤（malignantfibroushistiocytoma）纤维肉瘤(fibrosarcoma)

脂肪肉瘤（liposarcoma）

横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）

平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma）骨肉瘤（osteosarcoma）FibrosarcomaFetalrhabdomyosarcoma

Osteosarcoma2.恶性间叶组织肿瘤—肉瘤与癌的组织来源、发病年龄、病理特点和生物学特性不同。※癌与肉瘤的区别

癌肉瘤组织来源上皮间叶发病率为肉瘤9倍，较常见较少见年龄

40y↑

青少年大体质较硬，色灰白，质较软，色灰红，湿润，

较干燥鱼肉状组织学癌巢、实质与间质弥漫分布，实质与间质分

分界清，纤维组织多界不清，间质内血管丰富，纤维组织少网状纤维包绕癌巢，细胞间多无细胞间多有转移多经淋巴道多经血道三、神经外胚叶源性肿瘤1.视网膜母细胞瘤

2.色素痣与黑色素瘤(1)皮肤色素痣：交界痣、皮内痣、混合痣。(2)黑色素瘤(melanoma)：恶性黑色素瘤，高度恶性，部位：足底部、外阴、肛周皮肤及粘膜和内脏。形态：瘤细胞多边形或梭形，常见“八字核”、粗大的嗜酸性核仁，浆内可有黑色素颗粒。结构多样性，瘤细胞可呈巢状、条索状或腺泡样排列。四、多种组织构成的肿瘤1、畸胎瘤：来源：两个以上胚层病变特点：含有多种多样成分。大体可囊可实，性质可良可恶。（图）2、肾胚胎瘤3、癌肉瘤下一页畸胎瘤（囊性，囊内可见皮肤、毛发及牙齿）

返回肿瘤的病因与发病学

一、肿瘤发生的分子生物学基础（一）癌基因（二）肿瘤抑制基因也称抗癌基因（Rb基因、P53基因、P16基因）（三）逐步癌变的分子基础二、环境致癌因素及其致癌机理（一）化学因素（二）物理因素（电离辐射、热辐射、慢性刺激、异物、创伤等）

2、化学致癌剂种类

①多环和异环芳香碳氢化合物

3,4—苯并芘1,2,5,6—双苯并蒽

3—甲基胆蒽7,12—二甲基双苯并蒽雌酮胆固醇②芳香胺和偶氮染料

2-萘胺+葡萄糖醛酸（肝）——结合物（解毒）葡萄糖醛酸酶（尿）→↓

释放亲电子物质

联苯胺AAF

奶油黄

③自然界植物和微生物产物

环氧化物

黄曲霉毒素B1

苏铁苷，黄樟素，槟榔

④其他亚硝酸

R1HClR1NH+NO2￣

N-NO+CHˉR2R2

粗面内质网

C+㈡生物致瘤因素

1．病毒

Ellerman

＆Bang1908

Rous1911

动物肿