2024年医疗核心制度学习感受范例（二篇）

第9页共9页2024年医疗核心制度学习感受范例5、在对急危患者实施抢救而未能及时书写病历的情况下，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内如实补记，并对此进行特别标注。6、对于需依据相关规定取得患者书面同意的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应由患者本人签署同意书。若患者不具备完全民事行为能力，应由其法定代理人签署；若患者因病或其他原因无法签字，应由其近亲属签字，若无近亲属，则由其关系人签字。在法定代理人、近亲属或关系人无法及时签字，且患者需紧急抢救的情况下，可由医院负责人或被授权的负责人代为签字。(二)住院病历的书写要求1、新入院患者需撰写一份住院病历，内容涵盖姓名、性别、年龄、职业、籍贯、民族、婚姻、工作单位或住所、入院日期、记录日期、病史陈述者等信息，由医师书写并签字。此记录应在患者入院后24小时内完成，急诊情况应立即检查填写。2、住院医师或进修医师应完成住院记录(入院志)，其余部分可由实习医师填写，但需由本院具有执业医师资格的医师审查并签字，同时进行必要的补充和修改。3、对于因同一疾病再次或多次入院的患者，应编写再次入院病历，其中主诉应记录患者本次入院的主要症状及持续时间，现病史应首先概述前次住院的诊疗经过，再记录本次入院的现病史。4、患者入院后，需在24小时内进行拟诊分析并记录于病程记录内。5、病程记录应包括病情变化、检查结果、鉴别诊断、上级医师的诊疗意见等。对病危患者，应随时记录病情变化，每天至少一次，记录时间精确到分钟。对病重患者，至少每2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少每3天记录一次。6、科内或全院性会诊、疑难病例讨论应详细记录。他科医师会诊记录由会诊医师填写并签字。7、手术患者的术前小结、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结等应详细记录在病程记录中，并另附手术记录单。8、交接班时，交班医师应在病程记录中写交班小结，接班医师写接班小结。阶段小结由经治医师负责记录。9、决定转诊、转科或转院的患者，经治医师需书写详细的转诊、转科或转院记录，由主治医师审查签字，最后由科主任审查签字。10、各种检查报告单应按顺序粘贴，相关病情介绍单或诊断证明书应附在病历后。11、出院小结和死亡记录应在24小时内完成。出院小结内容包括住院期间的病情、治疗过程、出院情况等，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡病历记录包括抢救措施、死亡时间、死亡原因等，由经治医师书写，主治医师审查签字。如有病理解剖，应详细记录病理诊断。死亡病历讨论也应详细记录。五、危重病人抢救流程抢救工作由副主任医师以上人员统一指挥。在上级医师未到之前，值班医师或在场医护人员应按复苏抢救基本原则迅速处理。具体流程如下：1、建立静脉通道，采集血标本，用于各项化验检查。2、吸氧、吸痰、留置导尿，监测生命体征。3、指定专人详细记录抢救过程，要求记录及时、准确、清晰、简洁、完整，并注明执行时间，护士需签名。4、记录内容包括：病人到达(或发病)时间、开始抢救时间、抢救人员到场时间，所采取的处置措施（如使用的药品、液体、化验及电除颤、气管插管等），患者的生命体征变化等，具体到分钟。5、使用过的药品安瓿、输液空瓶、输血空袋等应保留12小时，以便统计和查对，防止医疗差错。2024年医疗核心制度学习感受范例（二）在紧急救治处于危急状态的患者时，若未能及时记录病历，相关医务人员应在抢救结束后____小时内如实补充记录，并明确标注。6、对于按照相关规定需要取得患者书面同意的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应由患者本人签署同意书。若患者不具备完全民事行为能力，应由其法定代理人签署；若患者因病或其他原因无法签字，应由其近亲属签字，如无近亲属，则由其亲属签字；在抢救患者，法定代理人或近亲属、亲属无法及时签字的情况下，可由医院负责人或被授权的负责人代表签字。在实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况时，应将情况通知患者近亲属，由其签署同意书，并及时记录。若患者无近亲属或近亲属无法签署，应由患者的法定代理人或亲属签署同意书。(二)住院病历的书写要求1、新入院患者需撰写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、民族、婚姻、工作单位或住所、入院日期、记录日期、病史陈述者、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、生育史、体格检查、化验检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写并签字。应于患者入院后____小时内完成，急诊情况应立即检查填写。2、住院记录(入院志)应由住院医师、进修医师书写，其他部分如无特殊规定可由实习医师填写，由本院有执业医师资格的医师审阅并签字，同时进行必要的补充修改。____小时内入出院记录应在患者出院后____小时内完成，____小时内入院死亡记录应在患者死亡后____小时内完成。3、实习医师可负责住院记录的填写，但需经本院有执业医师资格的医师审阅并进行必要的补充修改。4、对于再次或多次入院的患者，应撰写再次入院病历，其中主诉应记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间。现病史中首先概述历次住院诊疗经过，然后书写本次入院的现病史。5、患者入院后，需在____小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。6、病程记录应包括病情变化、检查结果、鉴别诊断、上级医师的分析及诊疗意见、治疗经过和效果。对病危患者，应随时记录，每天至少一次，记录时间精确到分钟。对病重患者，至少____天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少____天记录一次病程记录。7、科内或全院性会诊及疑难病例讨论的详细记录应由会诊医师填写并签字。8、手术患者的术前小结、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结应详细记录在病程记录内，并另附手术记录单。9、交接班时，交班医师应在病程记录内写交班小结，接班医师写接班小结。阶段小结由经治医师负责写入病程记录内。主治医师应进行检查、修改并签字。10、转诊、转科或转院的患者，经治医师需书写详细的转诊、转科或转院记录，主治医师和科主任需分别签字。11、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历后。12、出院小结和死亡记录应在____小时内完成。出院小结由经治医师书写，主治医师签字。死亡病历除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师和科主任分别签字。如进行病理解剖，应详细记录病理解剖的记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。五、危重病人抢救流程抢救工作由副主任医师以上人员统一指挥。在上级医师未到之前，值班医师或在场医护人员应按复苏抢救基本原则果断处理。具体流程如下：1、建立静脉通道，留取血标本，用于各项化验检查。2、吸