颞下颌关节疾病的诊断及治疗（口腔颌面外科学课件）

颞下颌关节病的概述、病因及临床表现

学习目标1.知道颞下颌关节紊乱病的基本情况。2.知道颞下颌关节紊乱病的病因。3.知道颞下颌关节紊乱病的临床表现。一、颞下颌关节紊乱病概述颞下颌关节紊乱病是口腔颌面部常见疾病之一，在颞下颌疾病中最为常见。1.发病情况好发于中、青年，以20-30岁患病率和就诊率最高。开始发生在一侧，有的可逐渐累积两侧。本病多为功能紊乱，也有关节结构紊乱和破坏。一、颞下颌关节紊乱病概述2.异常表现一般都有颞下颌关节区或咀嚼肌肌痛。下颌运动异常和伴有功能障碍以及关节弹响、破碎音及杂音等三大症状。多数为功能紊乱性质，也可累及关节结构紊乱甚至器质性破坏，一般都有自限性。颞下颌关节紊乱病发病与多种因素有关：

1.心理社会因素

二、颞下颌关节紊乱病的病因焦虑，抑郁，重大生活事件与颞下颌关节紊乱病相关

颞下颌关节紊乱病是一种心身疾病

心理因素影响颞下颌关节紊乱病的发展和治疗2.牙合因素二、颞下颌关节紊乱病的病因①牙合关系紊乱（牙合干扰、早接触、严重锁牙合、深覆牙合、多数后牙缺失、过度磨耗致垂直距离过低）②智齿错位萌出③不良义齿修复、不恰当正畸及正颌手术3.免疫因素二、颞下颌关节紊乱病的病因关节软骨具有抗原性，由于基质包裹软骨为封闭抗原，外伤或疾病等使封闭抗原暴露，致自身免疫（IgG,TNF,IL-1,6↑)二、颞下颌关节紊乱病的病因4.关节负荷过重适度的负重对维持关节的正常结构、功能和生理改建是必需的；而过度的负重可造成关节的退行性改变甚至关节器官的破坏。常见的情况有：创伤牙合致关节内持续微小损伤；单侧咀嚼；夜磨牙和白天紧咬牙；两侧关节不平衡（一侧关节手术、一侧髁突骨折、两侧下颌发育不对称）；吃硬食物、磕瓜子、嚼口香糖。5.关节解剖因素二、颞下颌关节紊乱病的病因关节结节变低、关节窝变浅、前后径变长，髁突变小。使关节运动更灵活复杂。但相应肌肉韧带明显变弱，易脱位、损伤关节过度活动、过度张口（如口腔科长时间张口治疗）；口外拔牙增隙及劈冠。6.其他因素二、颞下颌关节紊乱病的病因不良姿势（手支下颌、驼背伏案），寒冷刺激。致头颈部肌链的肌张力不平衡，引起及功能紊乱而影响下颌骨及髁突的正常位置。二、颞下颌关节紊乱病的病因TMD心理社会过大开口解剖因素代谢、免疫微小创伤个性异常合干扰个性易感过硬食物生活事件三、颞下颌关节紊乱病临床表现颞下颌关节紊乱病临床表现三个阶段：功能紊乱阶段结构紊乱阶段关节器质性破坏病程长、有自限性、不发生关节强直三、颞下颌关节紊乱病临床表现主要症状：1.下颌运动异常：开口度、开口型异常、关节绞锁。正常成人张口度平均4cm，张口型不偏斜两侧翼外肌亢进－开口度过大慢性滑膜炎、翼外肌痉挛－开口度过小一侧翼外肌痉挛或不可复性关节盘前移位－开口型偏向患侧关节盘脱出、破碎－关节绞锁三、颞下颌关节紊乱病临床表现主要症状：1.下颌运动异常：开口度、开口型异常、关节绞锁。疼痛：运动性疼痛。杂音：弹响、破碎音、摩擦音。头痛其它：耳部症状、颈部症状、全身症状。张口左偏病例三、颞下颌关节紊乱病临床表现主要症状：2.疼痛：开口和咀嚼运动时关节区或关节周围肌群的疼痛。一般无自发痛；有的肌及肌筋膜疼痛可有扳机点；慢性迁延患者常有关节区发沉、酸胀、咀嚼肌易疲劳、面颊、颞区、枕区等慢性疼痛和感觉异常。三、颞下颌关节紊乱病临床表现主要症状：3.弹响和杂音：开口和咀嚼运动时关节区或关节周围肌群的疼痛。弹响音：可复性关节盘前移位破碎音：关节盘穿孔、破碎或移位摩擦音：骨关节病骨面粗糙三、颞下颌关节紊乱病临床表现主要症状：4.其他症状：常见头痛、各种耳症，各种眼症以及吞咽困难、语言困难、慢性全身疲劳等。颞下颌关节病的诊断、鉴别诊断及治疗

学习目标1..知道颞下颌关节紊乱病的诊断要点。2.知道颞下颌关节紊乱病的治疗方法。1.病史

2.临床检查：关节、咀嚼肌、杂音、张口度、张口型、咬合等

3.影像学检查：X线平片（薛氏位、髁突经咽侧位）、关节造影、MRI、CT。

4.关节镜检查一、颞下颌关节紊乱病的诊断和鉴别诊断颞下颌关节紊乱病的诊断关节CT可观察关节骨质改变1.肿瘤：开口困难，伴有脑神经症状，应考虑：髁突良恶性肿瘤；颞下窝肿瘤；翼腭窝肿瘤；上颌窦后壁癌；腮腺恶性肿瘤；鼻咽癌

2.颞下颌关节炎：急性化脓性（红肿，压痛和上下牙不能对牙合）；类风湿性（伴有全身游走性，多法性关节炎）

3.耳源性疾病：放射到关节区疼痛，影响开口和咀嚼，进行耳科检查鉴别

4.颈椎病：疼痛与开口咀嚼无关，而与颈部活动和姿势有关；X线鉴别一、颞下颌关节紊乱病的诊断和鉴别诊断颞下颌关节紊乱病的鉴别诊断5.茎突过长症：吞咽时咽部疼痛和感觉异常；X线鉴别

6.癔病性牙关紧闭(hystericaltrismus)：女性多发，有癔病史，发病前有精神因素。

7.破伤风牙关紧闭(tetanictrismus)：外伤史，咀嚼肌痉挛，开口受限，牙关紧闭，“苦笑”面容，面肌抽搐。

一、颞下颌关节紊乱病的诊断和鉴别诊断颞下颌关节紊乱病的鉴别诊断二、颞下颌关节紊乱病的治疗颞下颌关节紊乱病的治疗要点以保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗；积极的心理支持治疗；对患者进行医疗知识教育；遵循一个合理、合乎逻辑的治疗程序；治疗程序应从可逆性保守治疗，到不可逆性保守治疗，最后选用关节镜手术或开放性手术二、颞下颌关节紊乱病的治疗颞下颌关节紊乱病的治疗方法1.健康教育解释疾病的性质纠正不良习惯饮食指导局部湿热敷，注意保暖减轻工作负荷

2.心理治疗治疗教育心理医师会诊进行心理治疗和抗抑郁药物二、颞下颌关节紊乱病的治疗颞下颌关节紊乱病的治疗方法

3.功能锻炼调整翼外肌训练法开口训练二、颞下颌关节紊乱病的治疗颞下颌关节紊乱病的治疗方法

4.物理治疗频谱仪红外线激光钙离子导入法二、颞下颌关节紊乱病的治疗颞下颌关节紊乱病的治疗方法

5.药物治疗非甾体类消炎镇痛药肌松弛药调节植物神经功能类抗抑郁、焦虑药二、颞下颌关节紊乱病的治疗颞下颌关节紊乱病的治疗方法6.注射治疗或关节腔灌洗结构紊乱炎症性疾病骨关节病咀嚼肌紊乱利多卡因+维生素B12利多卡因+维生素B12+确炎舒松硬化剂二、颞下颌关节紊乱病的治疗颞下颌关节紊乱病的治疗方法

7.合板(splint)松弛合板稳定性合板再定位合板枢轴合板调位性合板颞下颌关节紊乱病分类

疾病的诊断标准和方案

学习目标1.知道颞下颌关节紊乱病的临床分类。2.知道颞下颌关节紊乱病的分型。3.知道颞下颌关节紊乱病的各型的治疗要点。咀嚼肌紊乱类结构紊乱类炎性疾病类骨关节病类临床分类、分型和治疗要点一、咀嚼肌紊乱类--关节外疾患翼外肌功能亢进翼外肌痉挛咀嚼肌痉挛未分类的局限性肌痛临床分类、分型和治疗要点一、咀嚼肌紊乱类--关节外疾患临床分类、分型和治疗要点1.翼外肌功能亢进翼外肌功能亢进开口过大弹响----开口末闭口初开口末下颌偏向健侧临床特征药物治疗——镇痛剂、镇静剂注射治疗——2%利多卡因1ml+VitB121ml治

疗一、咀嚼肌紊乱类--关节外疾患临床分类、分型和治疗要点2.翼外肌痉挛开口、咀嚼食物时疼痛开口中度受限无弹响、开口下颌偏向患侧临床特征一、咀嚼肌紊乱类--关节外疾患临床分类、分型和治疗要点3.咀嚼肌群痉挛严重开口受限疼痛少、无弹响及杂音临床特征一、咀嚼肌紊乱类--关节外疾患临床分类、分型和治疗要点4.肌筋膜痛合因素、精神因素、外伤、寒冷局限性、持久性钝性肌痛扳机点、牵涉痛轻度开口受限临床特征治疗要点药物治疗——镇痛剂、镇静剂物理治疗注射治疗——2%利多卡因1ml+VitB121ml二、关节结构紊乱类--关节正常有机结构关系的改变1.可复性关节盘前移位2.不可复性关节盘前移位

3.其他类型的关节盘移位临床分类、分型和治疗要点一、关节结构紊乱类临床分类、分型和治疗要点1.可复性关节盘前移位开闭口弹响开口型异常疼痛间歇性锁结临床特征健康教育再定位合板关节镜手术治疗要点一、关节结构紊乱类临床分类、分型和治疗要点2.不可复性关节盘前移位无弹响开口受限疼痛临床特征注射治疗枢轴合板关节镜手术治疗要点开放性手术一、关节结构紊乱类临床分类、分型和治疗要点2.不可复性关节盘前移位无弹响开口受限疼痛临床特征注射治疗枢轴合板关节镜手术治疗要点开放性手术三、炎性疾病类1.滑膜炎2.关节囊炎3.多关节炎4.感染性关节炎临床分类、分型和治疗要点三、炎性疾病类临床分类、分型和治疗要点1.滑膜炎临床特征感染创伤继发于软骨退行性变病因运动性疼痛自发痛关节区轻度肿胀下颌运动受限关节腔积液——咬合障碍治疗要点药物治疗——NSAIDs物理治疗关节腔灌洗关节镜手术三、炎性疾病类临床分类、分型和治疗要点2.关节囊炎临床特征：运动性疼痛下颌运动受限治疗要点：药物治疗物理治疗注射治疗四、骨关节病类临床分类、分型和治疗要点1.关节盘穿孔、破裂2.骨关节病3.关节盘穿孔伴骨关节病四、骨关节病类临床分类、分型和治疗要点1.关节盘穿孔、破裂病因：长期的关节盘移位创伤骨关节病治疗要点：药物治疗物理治疗关节腔注射关节镜手术开放性手术临床特征多声破碎音关节区疼痛下颌运动受限颞下颌关节脱位

学习目标1.知道颞下颌关节脱位的分类2.掌握急性前脱位的临床表现及治疗3.掌握复发性前脱位的临床表现4.掌握陈旧性前脱位的临床表现及其治疗原则颞下颌关节脱位分类：按部位:

单侧脱位、双侧脱位按性质：

急性前脱位、复发性脱位、陈旧性脱位按脱位方向、位置：

前方、上方、侧方、后方脱位颞下颌关节脱位颞下颌关节脱位—髁状突（condyle）超越正常运动限度，脱出关节窝而不能自行复原。1.病因张口过大外伤解剖因素医源性

一、急性前脱位2.临床症状双侧脱位下颌运动失常下颌前伸、面部拉长前牙开牙合、反牙反牙合髁突脱位一、急性前脱位单侧脱位同双侧表现症状显示在患侧中线偏向健侧健侧后牙反牙合下颌运动失常下颌前伸、面部拉长,前牙开牙合、反牙反牙合髁突脱位双侧脱位临床表现单侧脱位临床表现脸型变长颏中线偏健侧耳屏前凹陷下颌中线偏健侧合关系紊乱3.治疗一、急性前脱位及时治疗，否则难以复位。未及时恰当治疗关节囊、韧带松弛复发性脱位方法：手法复位（口内法、口外法）+限制下颌运动。口内法1口内法2口内法复位3口外法复位后固定20天，开口度小于1cm.1.病因急性脱位未适当治疗翼外肌功能亢进关节囊松弛老年长期消耗性疾病患者二、复发性脱位2.临床表现反复发作史，表现同急性前脱位X线表现—关节囊松弛，关节囊附着撕脱二、复发性脱位正常造影 关节囊附着撕脱 关节囊松弛3.治疗硬化剂治疗：5％鱼肝油酸钠或硫酸镁手术治疗：关节结节增高术、关节囊紧缩术、关节结节凿平术二、复发性脱位关节囊紧缩术关节结节凿平术1.病因急性脱位数周未复位关节周围软组织增生咀嚼肌痉挛三、陈旧性脱位2.治疗手术复位下颌制动学习目标1.知道颞下颌关节强直的分类2.掌握颞下颌关节内强直的临床表现及治疗3.掌握颞下颌关节外强直的临床表现颞下颌关节强直1.定义：因器质性病变导致长期开口困难或完全不能开口者。分为关节内强直和关节外强直由于一侧或两侧关节内发生病变，最后导致关节内的纤维性或骨性粘连，称为关节内强直（简称关节强直）（真性关节强直）关节外上下颌间皮肤、粘膜或深层组织病变，导致颌间瘢痕挛缩，称为关节外强直（颌间挛缩）（假性关节强直）颞下颌关节强直2.病因：1.损伤：儿童期下颌骨损伤(颏部外伤)

颌面部开放性骨折,火器伤,III度烧伤--遗留疤痕2.炎症

：化脓性炎症局部--化脓性中耳炎,颌骨骨髓炎

全身--脓毒血症,败血症3.自身免疫性疾病：类风湿性关节炎4.医源性因素：外科手术--产钳损伤,髁突骨折开放性手术后,口周创面处理不当。

放射治疗--鼻咽部,颞下窝肿瘤颞下颌关节强直3.病理：关节内强直

关节囊内粘连关节窝、关节结节、髁突表面软骨破坏纤维组织替代、侵入骨髓腔伴关节周围结缔组织增生纤维性强直骨化关节窝、关节结节、髁突骨性愈着伴骨质增生骨性强直关节外强直

上下颌间组织坏死脱落结缔组织增生、挛缩瘢痕形成瘢痕内不同程度骨化颞下颌关节强直4.临床表现---关节内强直开口困难面下部发育障碍畸形合关系错乱髁突活动减弱或消失颞下颌关节强直开口困难：进行性发展，病程长

纤维性强直---较小的张口度

骨性强直---完全不能张口

进食困难---营养不良

颞下颌关节强直—临床表现颞下颌关节强直—临床表现面下部发育障碍畸形：儿童多见

单侧强直---面容两侧不对称，颏部偏患侧，患侧面部丰满，健侧面部狭长、扁平。

双侧强直---下颌内缩、后缩、小颌畸形面容（鸟嘴畸形）。双侧强直单侧强直合关系错乱：

牙弓小而窄

下颌磨牙舌倾

下颌牙颊尖咬于上颌牙舌尖

下颌切牙向唇侧倾斜呈扇形分离颞下颌关节强直—临床表现髁突活动减弱或消失：

外耳道扪诊开闭口及侧方运动

纤维性强直---小动度

骨性强直---无动度

较敏感的检查关节动度的方法颞下颌关节强直—临床表现关节侧位片/全景片：

I型正常关节解剖形态消失，关节间隙模糊,关节窝及髁突骨密质有不规则破坏（纤维性强直）。II型关节间隙消失，髁突和关节窝融合成很大的致密团块，呈骨球状（骨性强直）。III型致密的骨性团块波及下颌切迹，使正常喙突、颧弓、下颌切迹影像消失（骨性强直）。颞下颌关节强直—影像学表现开口困难面下部发育障碍畸形合关系错乱髁突活动减弱或消失影像学表现颞下颌关节强直—诊断关节内强直的诊断开口困难口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形髁突活动减弱或消失影像学表现

1.关节窝和关节间隙清晰可见

2.上颌与下颌支间间隙可变窄，密度增高关节外强直的诊断【关节内外强直鉴别诊断】鉴别点关节内强直关节外强直病史化脓性炎症史，损伤史等口腔溃烂、上下颌骨骨折史、烧伤以及放射治疗史颌间瘢痕无有面下部发育严重畸形（成年后患病不显）畸形较轻（成年后患病无影响）牙合关系严重错乱（成年后患病不显）轻度错乱（成年后患病无影响）X线征关节间隙消失，关节部融合呈骨球状（纤维性强直的关节间隙存在但模糊）关节部正常，上颌与下颌支间间隙可以变窄，密度增强关节内强直：外科手术治疗：髁突切除术（纤维性强直）及颞下颌关节成形术（骨性强直）关节外强直：外科手术治疗：切除瘢痕，凿开颌间粘连，皮瓣修复混合性强直颞下颌关节强直—治疗颞下颌关节成形术(arthroplastyofTMJ)手术原则截开部位骨断面的处理保持截开的间隙双侧关节内强直的处理手术年龄问题关节内强直伴小颌畸形的处理新的一些原则和观点颞下颌关节强直