2023版广东省统表监理用表

总监理工程师任命通知书

GD220231QD

单位（子单位）工程名称

致〔建设单位）：

根据—建设工程监理合同的要求，我单位委派_________出任该工程工程的总监理工程师，

授权其履行?建设工程监理标准?GB/T50319-2023中规定的总监理工程师职责，代表公司行使?建

设工程委托监理合同?规定范围内约定的监理人的权利和义务，开展监理工作。假设你方对该总监

理工程师的人选有异议，请在接到此任命书后3天内与我单位联系。

附件：总监理工程师执业资格证书复印件。

监理单位（法人章）

法人代表：_____________________________

日期：年月日

抄送（仅此表）：（承包单位工程经理部）

工程监理机构印章使用授权书

GD220232CD

单位（子单位）工程名称

致_______________________________________________________（建设单位）：

致_______________________________________________________（承包单位工程经理部）:

一、现授权总监理工程师________________同志在______________________________________工程

中使用“____________________________________________________________”印章（如以下

图）.

二、授权期限：从贵单位收到本授权书之日起至监理合同及监理业务完成终止之日止。

三、印章使用范围：所有应由监理审核签认的工程资料和来往文件。

1、监理合同履行期间，授权人更换工程总监理工程师的，被授权人在本授权书上的授权行为在

贵单位收到授权人更换工程总监理工程师通知之日起自行终止，由新任工程总监理工程师自

动履行本授权书的权利和义务，本公司不再另行通知。

2、在递交贵单位的需加盖本授权书印章的文件，还应有（总）监理工程师签字方可生效；仅加

盖印章无（总）监理工程师签字的无效。

3、总监理工程师代表、专业监理工程师在监理合同履行过程中使用该印章，必须有总监理工程

师授权，且不得超越授权书规定的使用范围，超越授权书的规定范围使用无效。

4、除?开工报告?、？设计图纸会审记录?、？专项工程验收记录?系列表、？分部（子分部）质量验

收记录?系列表、？工程验收及备案资料?系列表由企业法人出具的文件资料及现行法律法规规

定要盖法人章的均盖“企业法人章〃外，其他均加盖“工程章”也为有效文函。

工

程

印

章

样

板

监理单位（法人章）

法人代表：_

日期：—年月日

抄送:

工程监理机构设置通知书

GD220233口口

单位（子单位）工程名称

致___________________________________________________________（建设单位）:

现将本工程监理机构人员名单及其专业分工通知你方，假设你方对本通知书有异议，请于收

到本通知书后3天内告知本工程监理机构。

附件：监理机构成员资格证明。

工程监理机构（工程章）

总监理工程师：_____________________________

日期：___________年月II

抄送：（仅此表）：（承包单位工程经理部）

姓名专业分工职务执业/岗位证书编号签名

工程监理机构监理人员调整通知书

GD220234DD

单位（子单位）工程名称

致（建设单位）:

因现场监理工作需要，现对本工程监理机构监理人员作如下调整，特此通知。

附件：调整人员资格证明。

工程监理机构（工程章）

总监理工程师：_____________________________

日期：年月日

抄送：（仅此表）：（承包单位工程经理部）

姓名专业分工调整原因

调

整

刖*r­

姓名专业分工职务执业/岗位证书编号签名

调

整

后

施工组织设计〔方案〕报审表

GD220237DD

单位（子单位）工程名称

致_____________________________________________________________（工程监理机构）：

我方已根据本公司有关规定完成了_________________________—的编制，

并经我公司技术负责人审查批准，请予以审查。

附件：（施工组织设计/施工方案）_______份。

工程经理部（工程章）

工程负责人：一

日期：一年月日

专业监理工程师/总监代表审查意见：

专业监理工程师/总监代表：一

日期：一年月日

总监理工程师审查意见：

工程监理机构（工程章）

总监理工程师：

日期:年月日

承包单位试验室考察表

GD220238DD

单位（子单位）工程名称

致（工程监理机构）:

我单位试验室具有的资质，可以承当_______________

________________________________________________________________等项试验任务。现报试验室考

察表，请给予以考察。

附件：1、试验室的资质证书及负责人任命或授权书。

2、试验人员名单及资格证书。

3、试验设备清单及其检定证书。

工程经理部（工程章）

项目负责人:

日期:年月日

试验室（章）:

试验室负责人:

日期:

实地考察

考察人员

日期

考察意见:

工程监理机构（工程章）

总监理工程师：______________________________

B期：年月日

工程材料、构配件、设备报审表

GD220239OD

单位（子单位）工程名称

致（工程监理机构）:

我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质

量证明文件及结果报上，拟用于下述部位：。

请予以审查。

附件：1、数量清单（包括名称、来源和产地、用途、规格）。

2、出厂质量证明文件。

工程经理部（工程章）

工程负责人：________________________________

日期：一年月日

进场前审查意见：

工程监理机构（工程章）

专业监理工程师/总监代表：_

日期：—年月日

使用前审查意见：

工程监理机构［工程章）

总/专业监理工程师：一

日期：一年月日

附：承包单位报送的必要复试报告。

施工测量放线报验单

GD220230OD

单位（子单位）工程名称

致（工程监理机构）:

根据合同、有关图纸及规划局放线要求，我方已完成（部位）

（内容）的

测量放线，经自检合格，请予查验。

附件：1、放样的依据材料页。

2、测量成果表页。

工程经理部（工程章）

工程负责人：______________________________

日期：年月II

查验结果:

工程监理机构（工程章）

总/专业监理工程师：_____________________________

日期：年月日

工程报验申请表

GD220231口口

单位（子单位）工程名称

致（工程监理机构）:

我单位已完成了工作，现报

上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：

工程经理部（工程章）

工程负责人：______________________________

日期：年月日

审查意见：

工程监理机构（工程章）

总/专业监理工程师：_____________________________

日期：年月日

混凝土工程浇灌审批表

GD220232CD

单位（子单位）工程名称

致_______________________________________________________（工程监理机构）:

以下工程（部位）的模板、钢筋工程等已施工完毕，经自检符合技术标准及设计要求，并请

准予浇筑混凝土。

附件：1、混凝土的配合比。

2、建筑材料报审表。

工程经理部（工程章）

工程负责人：______________________________日期：______________年月日

工程或部位名称混凝土强度等级备注

混凝土开始浇筑时间：_______年_____月______日____时

节预计浇筑结束时间：_______年_____月______II___时

工程监理机构审查意见：

工程监理机构（工程章）

专业监理工程师（签字〕：________________________日期：______________年月日

工程总监（总监代表签字）：________________________日期：______________年月日

不合格工程工程通知

GD220233口口

单位（子单位）工程名称

致（工程监理机构）:

经（试验/检验说明），贵单位负责施工的

工程不符合技术标准要求，根据标准规定，这些要求为：

故要求对该工程（撤除、更换、修补、返工、检测），并请设计签认。

工程监理机构（工程章）

总/专业监理工程师：_____________________________

B期：年月日

工程质量事故处理方案报审表

GD220234口口

单位（子单位）工程名称

致_______________________________________________________（工程监理机构）:

_________年_____月_____II_____时，在______________________________________________

发生____________________________________的工程质量事故，已于_________年_____月_____B

提出？工程质量事故调查报告？，现报上处理方案，请予以审查。

附件：1、工程质量事故调查处理报告（盖施工单位法人章）。

2、工程质量事故处理方案（盖施工单位法人章）。

工程经理部（工程章）

工程负责人：______________________________

日期：______________年月日

设计单位意见：总监理工程师批复意见：

设计单位（章）：工程监理机构（工程章）

负责人：___________________________总监理工程师：__________________________

B期：_____________年月日S期：_____________年月日

工程竣工报验单

GD220235DD

单位（子单位）工程名称

致（工程监理机构）:

我方已按合同完成了工作，经自检合

格，请予以审查和验收。

附件：

工程经理部（工程章）

工程负责人：______________________________

日期：年月日

审查意见：

经初步验收，该工程

1、符合□/不符合口我国现行法律、法规要求

2、符合口/不符合口我国现行工程建设标准；

3、符合口/不符合口设计文件要求；

4、符合□/不符合口施工合同要求要求。

综合上述，该工程初步验收口合格/口不合格，口可以/口不可以组织正式验收。

工程监理机构（工程章）

总监理工程师：_____________________________

日期：年月日

工程开工/复工报审表

GD220236口口

单位（子单位）工程名称

致（工程监理机构）:

我方承当的工程，已完成了以下各项工作,

具备了口开工/口复工条件，特此申请施工，请核查并签发口开工/口复工指令。

附件：1、工程建设前期法定建设程序检查表GD17001。

2、施工现场质量管理检查记录表GD2202301。

3、单位工程开工申请报告GD2202302。

4、工程监理机构要求的其他文件。

工程经理部（工程章）

工程负责人：______________________________

日期：年月日

审查意见：

工程监理机构（工程章）

总监理工程师：_____________________________

EI期：年月H

施工进度〔调整〕方案报审表

GD220237口口

单位（子单位）工程名称

致（工程监理机构）:

兹上报年月—日至年月EI

工程施工总（年、季、月）进度方案，请予以审查和批查。

附件：1、上期进度方案完成情况（分部/分项工程量）及分析。

2、本期进度方案［进度方案（分部/分项工程量）、劳动力方案、材料方案、资金方

案、施工机械设备方案等］。

工程经理部（工程章）

工程负责人：______________________________

日期：年月日

审查意见：

工程监理机构（工程章）

总/专业监理工程师：_____________________________

EI期：年月FI

工程暂停令

GD220238口口

单位（子单位）工程名称

致（承包单位工程经理部）：

由于_______________________________________________________________________________

原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的

________________________________________________部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求

做好各项工作：

工程监理机构〔工程章）

总监理工程师：_____________________________

B期：年月日

工程开工/复工令

GD220239OO

单位（子单位）工程名称

致（工程监理机构）:

工程监理构构对进行了审查，

认为工程

（区段、部位）可以开始施工，贵部在接到本开工令后，迅速组织施工。

本工程（区段、部位）的开/复工日期定为

年月日«

工程监理机构（工程章）

总监理工程师：______________________________

0期：年月日

建设单位（章）：_______________________________

负责人：_______________________________

日期：______________________________

开工说明：

工程计量申报表

GD220230口口

单位（子单位）工程名称

致（工程监理机构）:

根据的规定要求，

申报（时间、部位）完成之工程量，本次申报计

量之分部、分项工程已取得监理工程师的质量合格认证，符合进度方案要求，请予以审查。此次

计量审查的结果，将作为我方结算及申请付款的依据。

附件：1、工程量清单；

2、计算方法；

3、其他支付证明资料。

工程经理部（工程章）

工程负责人：______________________________

日期：年月日

审查意见:

工程监理机构（工程章）

总/专业监理工程师：_____________________________

日期：年月日

工程变更估算表

GD220231DD

单位（子单位）工程名称:

一

序增减

号变更单号变更内容单位单价变更前工程量变更后工程量工程量增减金额增减备注

一天数

本变更增减工期数：口延长________天，口缩短________天。工期计算说明

工程经理部（工程章）

造价工程师（章）：______________________________工程监理机构（工程章）

工程负责人：______________________________总/专监理工程师：_____________________________

EI期：______________年月日日期：______________年月日

费用索赔申请表

GD220232CD

单位（子单位）工程名称

致〔工程监理机构）：

根据合同条款条的规定，由于原因,

我方要求赔偿金额（大写）,请予以批准。

索赔的详细理由及经过：

索赔的金额计算:

附件：证明材料

承包单位（法人章）

工程负责人：_____________________________

日期：年月日

费用索赔审批表

GD220233口口

单位（子单位）工程名称

致（承包单位工程经理部）：

根据合同条款条的规定，你方提出的

费用索赔申请1），索赔金额（大写），

我方审核评估：

□不同意此项索赔。

□同意此项索赔，金额（大写）«

□同意/口不同意索赔的理由：

索赔的金额计算:

工程监理机构（工程章）

总监理工程师：_____________________________

日期：年月日

工程款支付申请表

GD220234QD

单位（子单位）工程名称

致〔工程监理机构）：

我方已完成工作，

按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共

（大写）（小写］,

现报上工程款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：1、工程计量报审表GD220230口口。

2、工程款支付汇总表GD220235口口。

工程经理部（工程章）

工程负责人：_____________________________

日期：年月日

工程款支付汇总表

GD220235DD

单位（子单位）工程名称:

前期累计完成工程金本期应付金额本期累计支付比率

合同总价A前期累计已付金额C本期完成工程金额D本期应扣金额E

额BF=B+D—C—EG=（C+D—E）/A

造价工程师：_______________________工程负责人：________________________工程经理部（工程章］B期：____________年月II

工程款支付证书

GD220236CD

单位（子单位）工程名称

致〔建设单位）：

根据合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程

款共（大写）（小写），

请按合同规定及时付款。其中：

］、承包单位申报款为：o

2、经审核承包单位应得款为：。

3、本期应扣款为：。

4、本期应付款为：o

索赔的金额计算：

附件：1、承包单位的工程款支付申请表及附件。

2、工程监理机构审查记录。

工程监理机构（工程章）

总监理工程师：_____________________________

日期：年月日

分包单位资格报审表

GD220237CD

单位（子单位）工程名称

致_______________________________________________________（工程监理机构）:

经考察，我方认为拟选择的____________________________________（分包单位）具有承当以

下工程的资质和施工能力，可以保证本工程工程按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承当总

包单位的全部责任，请予以审查和批准。

附件：1、分包单位资质材料；

2、分包单位业绩材料；

3、总分包管理架构及资质情况（含专职管理、特种作业人员上岗证件）。

分包工程名称工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程

合计

工程经理部（工程章）

工程负责人：___________________________

B期：______________年月日

专业监理工程师意见：

专业监理工程师：____________________________

H期：______________年月日

总监理工程师意见：

工程监理机构（工程章）

总监理工程师：_____________________________

日期：_____________年月日

主要施工机械进退场报审表

GD220238口口

单位（子单位）工程名称

致_______________________________________________________（工程监理机构）:

根据施工方案，以下主要施工机械拟进/出现场，请予批准。

序号机械名称规格型号数量拟进/出场时间使用许可证情况

附件：质量证明文件、检定证书、使用许可证书。

工程经理部（工程章）

工程负责人：_____________________________

B期：______________年月日

核验意见：

工程监理机构（工程章）

总/专监理工程师：_____________________________

S期：_____________年月日

工期临时延期申请表

GD220239口口

单位（子单位）工程名称

致_____________________—______________________［工程监理机构）：

根据施工合同条款_______________条的规定，由于___________________________的原因，

我方申请工期延期，请予以批准。

附件：

1、工期延期的依据及工期计算：

合同竣工日期：

申请延长竣工日期：

2、证明材料

工程经理部（工程章）

工程负责人：_____________________________

日期：_____________年月日

工程变更单

GD220230QD

单位（子单位）工程名称

致〔工程监理机构）：

由于