医学教程 胆囊癌淋巴结转移诊断中MRI的价值x

胆囊癌淋巴结转移诊断中MRI的价值胆囊癌是常见的胆囊恶性肿瘤，虽然发病率低但容易出现转移，有半数以上肿瘤可直接侵犯到邻近器官，其中肝脏受侵的比例最高，因胆囊癌易发生邻近脏器的浸润和沿淋巴引流途径的转移，因此预后极差［1－3］。而在已有转移的胆囊癌患者中，约占75%是经淋巴道转移［4］。研究提示，一旦胆囊癌出现淋巴结转移，术后5年生存率仅为30%左右，如果出现多组、广泛的淋巴结转移，2年生存率近乎为0［5］。所以，加强术前临床对胆囊癌淋巴结转移分布规律、表现特点及其影像学表现的认识，对临床胆囊癌有效手术方案的制定具有重要的临床指导意义。磁共振成像(magneticresonanceimaging，MＲI)可进行多序列、多平面联合扫描，具有较高的软组织分辨率，在多项恶性肿瘤的术前和分期诊断方面具有良好的应用价值［6］。本文探讨MＲI在胆囊癌淋巴结转移诊断中的价值，重点探讨其分布及形态学特点，报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料

选取2014至2018年在我院手术治疗的胆囊癌患者56例，其中男25例，女31例;年龄40～71岁，平均年龄(61．15±6．84)岁。

1．2纳入与排除标准

1．2．1纳入标准:①均经病理组织学确诊;②在我院行MＲ检查，且与手术时间间隔≤14d。

1．2．2排除标准:①合并有其他恶性肿瘤者;②术前行放化疗等抗肿瘤治疗;③有腹部手术史。

1．3MＲ扫描

使用我院MＲ7503．0T超导磁共振仪(美国GE公司生产)，SE序列:TE80/12ms，TＲ6000/500ms;所有患者检查前6h禁食;扫描序列T1WI、T2WI、FS及多时相LAVE序列，快速屏气及压脂成像，Gd-DTPA(0．3ml/kg)静滴进行增强成像;层间距3．0mm，层厚34mm［7］。

1．4图像分析

由3名诊断经验达五年以上的腹部影像学诊断医师集体阅片，除观察胆囊原发灶的特点之外，对门腔静脉间隙、胰腺周围、肝门区、肠系膜、腹主动脉周围及腹腔动脉干周围的淋巴结情况需要重点观察。分为门腔静脉-胰后组、腹主动脉组、腹腔干组及肠系膜血管组4组，观察淋巴结的形态及分布，测量淋巴结的最大短径，内部信号的特点以及强化方式。Ohtani等［8］提出，肿大淋巴结的短径≥1．0cm为淋巴结转移阳性的影像学表现，能减少假阳性的诊断。根据区域淋巴结短径的大小分为两级统计阳性淋巴结出现率及淋巴结短径大小:短径在1．0～1．5cm为一级，短径＞1．5cm为二级。

1．5统计学分析

应用SPSS19．0统计软件，淋巴结直径等以x珋±s表示，组间比较使用方差分析，两两比较采用LSD-t检验，诊断价值采用灵敏度评估，一致性采用Kappa检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1MＲ判断腹部淋巴结转移情况

经手术病理结果确诊有41例发生腹部淋巴结转移，转移淋巴结总个数为148个，转移率为73．21%;MＲ判断腹部淋巴结转移灵敏度为73．17%，与手术病理结果Kappa值为0．455，P＜0．05，一致性好。见表1。

2．2腹部淋巴结转移的分布特点及最长短径比较

41例腹部淋巴结转移患者中，有35例(85．37%)患者出现门腔静脉间隙-胰后组淋巴结的转移，30例(73．71%)患者出现腹腔动脉干组的淋巴结转移，24例(58．54%)患者出现腹主动脉组的淋巴结转移，15例(36．59%)患者出现肠系膜血管组的淋巴结转移。肠系膜血管组淋巴结最长短径明显小于门腔静脉间隙-胰后组、腹主动脉组和腹腔动脉干组的转移淋巴结短径(P＜0．05)。见表2。

2．3腹部淋巴结转移MＲ影像表现

41例腹部淋巴结转移患者中，11例(26．83%)患者有一个或多个淋巴结中心出现坏死，13例(31．71%)出现淋巴结融合现象。未坏死的淋巴结转移在MＲT1WI图像上呈低信号，在T2WI图像上呈高信号，DWI序列呈明显高信号，ADC值明显减低，强化后可有均匀、不均匀强化或者环形强化，其强化方式与胆囊原发的肿瘤基本一致，动脉期轻度强化，门脉期较明显强化，而延时期轻度廓清。同时也应重点观察淋巴结的形态学特点，如分叶状淋巴结、环形淋巴结以及信号混杂的淋巴结，应高度可疑转移。

2．3．1门腔间隙-胰后组转移淋巴结在MＲ上的表现及分布情况该组35例肿大淋巴结，其中一级增大34枚，二级增大22枚。另外，该35例患者门腔静脉间隙淋巴结增大，其中14例肿大淋巴结分布于门腔间隙的偏右侧，20例肿大淋巴结分布于门腔间隙的中央，1例肿大淋巴结分布其偏左侧。其中，19例可见门腔-间隙的肿大淋巴结延申至胰头的后方。见图1～4。

2．3．2腹主动脉组肿大淋巴结在MＲ上的表现及分布情况，本组24例淋巴结肿大中，一级肿大23枚，二级肿大12枚，肿大淋巴结分布:其中18例位于腹主动脉左侧、腹主动脉与下腔静脉之间以及其前后方，18例中2例除上述部分有淋巴结肿大外，下腔静脉的右侧也有淋巴结的肿大转移。其余6例只在腹主动左侧出现淋巴结转移。见图5、6。

2．3．3肠系膜血管组肿大淋巴结在MＲ上的表现及分布情况，本组15例肿大淋巴结中，一级肿大达13枚，二级肿大淋巴结达5枚，其中9例肿大淋巴结主要分布于肠系膜上动脉的根部的偏左侧，1例肿大淋巴结分布于肠系膜上动脉根部的偏前方，5例肿大淋巴结主要分别于肠系膜上动脉根部偏后侧。

2．3．4腹腔动脉干组肿大淋巴结在MＲ上的表现及分布情况，本组30例中一级肿大淋巴结达25枚，二级肿大淋巴结达14枚。其中，19例以分布于肝总动脉周围为主，7例分布于肝总动脉和腹腔动脉干的周围，4例则分布在腹腔干动脉以及其三大分支周围的近端。见图7、8。

3讨论

3．1胆囊癌的转移特点

相关文献提示，胆囊癌侵犯肝脏的概率高达69%左右，淋巴结转移率更高，为75%左右［9－11］。除此之外胆囊紧邻结构，如十二指肠球部、肝门区胆管、结肠肝曲及胃窦等均为胆囊癌转移的重要部位。淋巴结转移是胆囊癌晚期常见的征象之一，它的发生会进一步危及患者的生命安全。目前临床认为胆囊癌的转移途径主要有3种:淋巴转移、血行转移和直接浸润，其中经淋巴转移是最常见的转移途径［12］，除此之外，还有胆管内转移以及腹腔种植等，血行转移、胆管内转移及腹腔种植在胆囊癌转移中不占主要地位。

3．2胆囊癌淋巴结转移的常用影像学检查方法比较

影像学检查是术前诊断恶性肿瘤的主要方法之一，尽管超声是胆囊疾病较为普遍的检查方法，但超声对肥胖患者分辨率较低，还有些肠道气体影响，深部小淋巴结显示困难。CT的软组织分辨力较MＲI差，对瘦弱患者容易漏诊的缺点。而MＲI软组织分辨率高，可对胆囊及胆道解剖结构显示更加清晰，对深部以及较小的淋巴结都有很好的显示，并可提供生理信息，更有助于术前的诊断和预后的评估［13］。所以，MＲI在胆囊疾病诊断及随访中越来越发挥出重要的作用。MＲI能够较好地显示肿瘤的瘤周改变和内部结构［14，15］，研究发现，良胜肿瘤与恶性肿瘤相比，相关改变与肿瘤组织的病理级别密切相关，其囊变与坏死、信号强度、增强程度以及周围组织反应与病理超微结构均存在一致性［16］。本研究的意义在于探讨胆囊癌淋巴结转移的分布及MＲI特点，从而对胆囊癌淋巴结转移有更深的认识，为临床术前准确分期、术式的选择以及预后评估提供更高的影像学检查的价值。

3．3胆囊癌转移淋巴结的分布特点及MＲI表现

胆囊癌的发生与胆囊慢性炎症刺激有关，常起源于胆囊颈，侵犯胆总管、肝内胆管、肝总管时，可能出现黄疸，病理学上主要为腺癌［17，18］。胆囊癌主要表现为浸润型侵犯肝脏，也有表现为黏膜下占位及黏膜增厚［19］。最新的MＲ胆囊癌研究显示，肿瘤T2表现为不规则高信号，T1常为等信号或低信号;增强扫描均可见较明显强化［20］。本研究MＲ判断腹部淋巴结转移情况结果显示有41例患者发生腹部淋巴结转移，转移率为73．21%;MＲ判断腹部淋巴结灵敏度为73．17%，与手术病理结果Kappa值为0．455。MＲ影像学结果显示淋巴结转移在MＲT1WI图像上呈低信号，在T2WI图像上呈高信号，DWI序列呈较高信号，ADC序列呈较低信号改变。上述结果表明MＲ在判断胆囊癌腹部淋巴结转移有较好的应用价值，均有明显的信号改变。本研究MＲ腹部淋巴结转移分布及最长短径比较结果显示:85．37%的患者出现门腔静脉间隙-胰后淋巴结转移，73．71%的患者出现腹腔动脉干组淋巴结转移，58．54%的患者出现腹主动脉组淋巴结转移，36．59%的患者出现肠系膜血管组淋巴结转移;肠系膜血管组淋巴结最长短径为(1．54±0．43)cm，明显小于门腔静脉间隙-胰后组、腹主动脉组和腹腔动脉干组转移淋巴结的短径。该结果提示胆囊癌的淋巴结转移主要分布在门腔间隙-胰后组以及腹腔动脉干组，符合淋巴引流规律，与之前研究结果一致。

3．4胆囊癌的淋巴引流途径

根据格式解剖学的描述以及研究人员对大量胆囊癌患者手术切除以后标本的观察，总结出胆囊癌的淋巴引流途径主要分为以下3类［21，22］:(1)胆囊-腹腔动脉干途径:胆囊淋巴液经肝十二指肠韧带前侧、右侧、中间及肝胃韧带淋巴管向左引流至腹腔动脉干和肝总动脉周围;(2)胆囊-胰后途径:胆囊淋巴液经胆总管周围淋巴管、胆囊管引流至胰头和十二指肠后门腔间隙内淋巴结等相关淋巴结，这是最早出现的淋巴结转移途径，也是最主要的淋巴结转移途径;(3)胆囊-肠系膜途径:胆囊淋巴液经肝十二指肠韧带中间位置淋巴管引流至肠系膜动脉胰后组织及小肠系膜根部。上述淋巴转移途径均可由淋巴液转移至腹主动脉淋巴结，而上腹部含肝胃韧带及肝十二指肠韧带的小网膜在上述转移过程中具有重要的载体作用，这也是淋巴结转移主要分布在门腔间隙-胰后、腹腔动脉干周围的重要原因。掌握胆囊的淋巴引流途径有助于理解胆囊癌淋巴结转移的解剖分布特点。

3．5胆囊癌转移淋巴结径线、形态及信号特点

临床主要依据淋巴结的短径、形态对淋巴结是否存在转移进行鉴别，短径＞1．0cm且长短径相近的类圆形淋巴结，MＲ信号欠均匀，DWI序列呈明显高信号的肿大淋巴结转移的可能性更大。短径＜1．0cm且长径是短径两倍的椭圆形肿大淋巴结，MＲ信号较均匀一致，良性的可能性更大。转移性的淋巴结ADC值明显低于正常组淋巴结或炎性增生性淋巴结。本研究基于影像学MＲI检查，结合既往研究S的文献，进一步阐明了胆囊癌转移所致肿大淋巴结在断面影像学上的分布特点，临床指导意义具体如下:(1)提高影像医生和临床医生在MＲI图像上对胆囊癌淋巴结转移途径和肿大淋巴结解剖