眼科医院感染制度与规程

PAGEPAGE57眼科感染管理制度一、科室感染管理组织建设及其责任制附：科室感染监控网络各级人员职责：临床科室医院感染管理小组的职责临床科主任在医院感染管理中的职责护士长在医院感染管理中的职责监控医师在医院感染管理中的职责监控护士在医院感染管理中的职责医务人员在医院感染管理中的职责二、科室感染培训制度三、科室感染病例监测、报告与控制制度四、科室感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度五、抗菌药物合理应用管理制度六、消毒隔离制度七、无菌技术操作规范八、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度九、消毒药械管理制度十、一次性使用无菌医疗用品管理制度十一、手卫生管理制度十二、医疗废物管理制度十三、医务人员职业卫生防护制度十四、生物安全管理制度十五、重点部门与重点部位科室感染预防与控制制度(一）重点部门医院感染管理制度01、普通病房医院感染管理制度02、治疗室、换药室、处置室医院感染管理制度03、手术室医院感染管理制度04、消毒供应室医院感染管理制度05、烧伤病房医院感染管理制度06、感染性疾病科医院感染管理制度07、导管室医院感染管理制度08、输血管理科医院感染管理制度（二）重点部位科室感染预防与控制制度01、下呼吸道感染预防与控制制度02、导尿管相关尿路感染预防与控制制度03、手术部位感染预防与控制制度04、导管相关血流感染预防与控制制度05、皮肤软组织感染预防与控制制度十六、多重耐药菌医院感染预防与控制制度十七、医院感染质量控制与考评制度科室感染预防与控制标准操作规程一、医务人员手卫生操作规程二、导管相关血流感染预防与控制操作规程三、导尿管相关尿路感染预防与控制操作规程四、外科手术部位感染预防与控制操作规程五、医院内肺炎预防与控制操作规程六、皮肤软组织感染预防与控制操作规程七、多重耐药菌医院感染预防与控制操作规程八、医院感染暴发流行报告与处置操作规程九、医院感染监测与报告操作规程十、病区环境清洁消毒操作规程十一、医疗废物管理操作规程十二、医务人员职业暴露防护处置操作规程制定日期:2007年7月5日科室感染管理组织建设及其责任制一、建立健全科室感染管理组织和责任制1、为贯彻落实国家卫计委《医院感染管理办法》，加强医院感染管理,有效预防和控制医院感染,切实提高医院医疗质量，维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安全，结合我院实际，建立健全医院感染管理监控网络组织，以医院文件形式下发，承担全院医院感染监测和质量管理任务。一级网络组织：医院感染管理委员会二级网络组织：医院感染管理办公室三级网络组织：临床科室监控小组2、建立科室感染管理责任制，临床科室主任是感染管理的第一责任人,应切实履行职责，严防科室感染暴发。科室感染监控医生是医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实，将其纳入医院质量管理的核心内容和科室综合目标考评之中,常抓不懈，持续改进科室感染管理工作.二、医院感染管理组织组成及其责任1、医院感染管理委员会由医院感染管理办公室(简称院感办）、医务处、护理部、药学部、医学检验科、医学装备科、后勤保障部门、大内科、大外科、门诊部、消毒供应室、手术室等相关部门的主要负责人组成。医院感染管理委员会应切实履行职责，明确各有关部门人员在预防和控制医院感染工作中的职责。每年至少召开2次会议，听取院感办的汇报,研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题.紧急情况下临时召开会议，研究制定医院感染暴发或特殊应急事件的控制预案.2、临床科室医院感染管理小组:在科主任领导下，由护士长及本科兼职监控医师、护士组成。科主任为本科室医院感染管理的第一责任人。认真履行其职责，做好病房医院感染管理工作。出现流行趋势时及时报告，并积极协助院感办进行调查，落实控制措施并妥善救治患者。附:临床科室医院感染管理小组职责由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科室主任领导下应履行以下职责:①、根据院级医院感染管理制度与工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度与工作计划，并落实到位。②、凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节,采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。③、发现医院感染病例时,需及时进行病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。于24小时内填写“医院感染病例报告卡”上报院感办，并做好医院感染病例的登记；出现流行趋势时及时报告,并积极协助院感办进行调查，妥善救治患者。④、负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在60%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求,准确执行医嘱,观察病人用药后的反应,必要时向床位医师报告。⑤、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施.⑥、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求.⑦、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。⑧、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理工作。10、临床科主任在医院感染管理中的职责①、为科室医院感染管理第一责任人，全面负责科室内医院感染预防与控制工作。②、配合院感办开展工作，做好科室医院感染制度和工作计划的制定工作并督促落实.③、全面了解本科室的医院感染工作动态，定期组织科内开展医院感染管理质量自查和培训工作,发现医院感染隐患,及时查因整改，体现持续改进。④、一旦发现本科室有医院感染暴发流行趋势时，立即向院感办报告，并配合调查，积极落实控制措施以及时遏制医院感染流行，做好病人救治工作。11、护士长在医院感染管理中的职责①、为科室医院感染管理第二责任人，协助科主任做好科室内医院感染预防与控制工作。②、配合院感办开展工作，参与科室医院感染制度和工作计划的制定工作并督促落实.③、全面了解本科室的医院感染工作动态，做好科内开展的医院感染管理质量自查和培训工作,发现医院感染隐患，及时查因整改，体现持续改进。④、指导并督促监控护士做好本科室环境卫生学监测工作。⑤、从预防医院感染角度督促本科医务人员做好消毒隔离、无菌技术及标准预防、医疗废物等工作.做好病人、陪客、探视人员的管理工作。⑥、发现医院感染暴发流行苗头，立即向科主任汇报，必要时直接向院感办汇报，积极配合调查，落实控制措施以及时遏制医院感染流行。12、监控医师在医院感染管理中的职责①、在院感办指导、科主任和护士长领导下开展工作,负责本科室医院感染管理制度及工作计划的拟定和制定工作。②、参与组织科室开展医院感染防控制度与措施落实的自查、培训、宣传工作。③、做好科室自查工作和监控小组会议的记录工作。做好科室医院感染管理指标的统计与汇总工作，及时将结果汇报给科室负责人,以便其掌握科室医院感染指标动态。④、熟练掌握医院感染诊断标准，指导病区内床位医生做好医院感染病例诊断和上报工作。发现医院感染病例时，督促医师及时进行病原学检查,做到有样必采，24小时内上报《医院感染病例报告卡》至院感办。⑤、配合院感办开展医院感染病例监测、现患率调查和目标性监测工作,做好病例资料填写和资料统计等工作，按要求及时上报院感办.⑥、发现医院感染暴发流行趋势时，应立即报告给科主任和护士长。积极协助医院感染专职人员开展流行病学调查，落实控制措施.13、监控护士在医院感染管理中的职责①、在院感办指导、科主任和护士长领导下开展工作，参与本科室医院感染管理制度及工作计划的拟定和制定工作。②、参与组织科室开展医院感染防控制度、措施落实的自查和培训、宣传工作。③、协助护士长督导科室工作人员做好消毒隔离、无菌技术操作和标准预防等工作.协助监控医师做好医院感染病例的上报与登记、管理指标的统计工作.④、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求.⑤、发现医院感染暴发流行趋势时,应立即报告给科主任和护士长。积极协助医院感染专职人员开展调查工作并落实控制措施.⑥、协作护士长对本科室病人开展预防医院感染等健康教育和宣传工作.做好病人、陪客、探视人员的管理工作。14、医务人员在医院感染管理中的职责①、贯彻标准预防,严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度.②、遵照《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关规定,做到正确合理使用抗菌药物。③、掌握医院感染诊断标准，持续对住院病人进行监控，发现医院感染病例时，及时留送标本进行病原学检查及药敏试验，如实填报并积极救治患者.发现医院感染流行趋势时立即报告科室负责人，并积极协助调查；属于法定传染病的，按《传染病防治法》规定上报，做好相关消毒隔离工作.④、遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。⑤、参加预防和控制医院感染知识培训。⑥、做好病人、陪客及探视人员的管理工作。科室感染培训制度一、目的与形式为有效预防医院感染,保障病人和医护人员健康，提高医护人员的医院感染防控意识。对全院医护人员依据分阶段分层次,先普及后提高的原则进行切实可行的医院感染知识培训.采用参加学习班、进修、开学术会议、专题讲座、看录像、考试、自学、知识竞赛、医院感染通讯等多种形式进行医院感染专业知识继续教育。二、医院感染知识培训的对象与要求1、医院感染管理人员认真学习和组织讨论国家卫计委、省卫计委颁发的有关技术性规范和行业标准，如《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院感染暴发报告及处置规范》《医院隔离技术规范》《医务人员手卫生规范》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》《抗菌药物临床应用指导原则》《医院感染管理质量控制指标》等等，切实领会文件精神,参加医院感染学术交流会议，提升医院感染管理能力。每年接受培训时间不少于9学时。2、医院感染专职人员①、须参加医院感染专业岗位培训班，做到持证上岗。②、掌握医院感染发生发展规律、预防控制措施.学习医院感染管理相关法律、法规、标准及医院感染暴发的调查与控制等知识。③、进行医院感染病例前瞻性、目标性监测，参与临床感染病例讨论，向专科医生学习专业知识，提高医院感染诊断、鉴别诊断水平.④、阅读国内外文献、参加学术会议。掌握国内外动态,医院感染的新进展、国际动态及最新研究成果等，不断地进行知识更新，并创造条件进行相关科研。⑤、每年至少参加一次省级以上专业知识培训，接受培训时间不少于15学时。3、医护人员①、学习并掌握消毒隔离基本理论与技术、医院感染的诊断标准与上报、抗菌药物的合理应用，多重耐药菌医院感染防控措施、环境卫生学及消毒效果监测方法及要求、医疗废物的分类处置、职业防护技能等等。由院感办组织培训，每年至少2次（请有关专家或医院感染专职人员讲课).②、每季度编发《医院感染通讯》，介绍一些医院感染知识、新进展及近期医院感染监测评价结果等。③、科室监控小组每月组织本科室医务人员进行医院感染知识学习.④、编印《医院感染知识问答》等手册,做到人手一册。⑤、医务人员参加继教学术活动每年不少于6学时。逐步将医院感染继教培训纳入医院继教学分考核，作为医务人员晋升的必备条件之一。4、工勤人员学习并掌握与本职工作相关的预防控制医院感染的基础卫生学、消毒隔离知识、消毒剂配制使用及注意事项、多重耐药菌病例的消毒技术要求、医疗废物规范处置以及职业卫生防护知识等，并在工作中正确运用。医院感染专职人员每年组织培训授课至少1次;临床服务中心进行日常工作指导与管理，科室护士长和兼职监控人员进行消毒隔离技术指导。5、新上岗的医生护士及其他人员对新上岗人员及实习进修人员等进行医院感染知识岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。内容包括医院感染基础知识、消毒隔离知识、医院感染诊断标准及病例的监测与上报,多重耐药菌防控知识以及对新上岗人员在工作中的要求等等。三、评价通过医院感染知识现场提问、技能考核、竞赛、质量考评等进行综合评价，并将信息反馈给相关科室,限期整改，以提高医务人员医院感染防控意识，并贯穿于日常诊疗护理操作中。医院感染病例监测、报告与控制制度一、各级医师应认真学习《医院感染诊断标准》，明确医院感染的定义，熟练掌握各系统、各部位医院感染诊断方法和要点,及早发现医院感染病例和医院感染流行暴发趋势,做好医院感染病例的诊断、治疗和上报工作。二、凡住院患者由床位医师负责填写《医院感染调查表》，监控率达100％.楣栏部分在入院后24小时内填写，发生侵袭性操作、手术和医院感染时，及时填写相应项目.出院时将调查表填写完整,随病历归档。三、全面开展前瞻性监测，对每例住院患者实施全程医院感染监控。当住院患者发生医院感染时,需及时留取标本送检病原学药敏试验。床位医师应于24小时内填写“医院感染病例报告卡”，上报院感办。医院感染专职人员及时对上报病例进行核实，并与临床医师沟通以明确诊断。四、院感办通过信息系统实施住院病人监控，并及时与临床医护人员进行沟通,以确诊医院感染病例。五、监控医生做好本科室医院感染病例登记工作和医院感染发病率统计工作。六、每年开展医院感染现患率一次，与安徽省医院感染质控中心同时进行调查工作,调查实查率≥96％，做好现患率调查总结与上报工作。七、每年开展目标性监测不少于2项。每季度对监测资料进行总结、分析，反馈并提出改进措施，对其效果进行评价，保存相关资料。九、出现怀疑同类感染病例时，临床科室应立即上报院感办。医院感染专职人员应于第一时间到达现场进行调查、核实、确诊，证实为疑似医院感染暴发或医院感染暴发时，及时采取控制措施以遏制蔓延（具体见“医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报与控制制度"）.医院感染暴发及医院感染突发事件的监测上报与控制制度一、医院感染三级监控组织应履行在医院感染暴发报告及处置工作中的职责，做到分工明确，反应快速，管理规范。医务人员应熟练掌握医院感染暴发定义、报告处置等知识,落实相应职责。二、科室监测与上报1、当短时间内出现3例及以上有共同感染源或为同种病原体/感染部位等感染病例现象时，所在科室床位医生应立即报告科室负责人，同时填写医院感染病例报告卡，并加注“紧急报告"字样，科室负责人电话报告或派人将报告卡1小时内上报院感办。2、院感办在监测工作中发现或接到临床科室报告后应于第一时间到达现场进行调查处理，采取初步控制措施。必要时立即报告分管院领导，然后根据调查情况初步判断分析决定是否启动应急预案。三、医院报告程序1、医院经调查证实发生以下两种情形时①、5例以上疑似医院感染暴发；②、3例以上医院感染暴发，应于12小时内上报淮北市卫计委，并同时报告淮北市疾病预防控制中心。市级卫生行政部门接到报告经调查证实后,应当于24小时内上报至安徽省卫计委。省卫计委接到报告后，组织专家进行调查，确认发生以下情形时，应当于24小时内上报国家卫计委：①、5例以上医院感染暴发;②、由于医院感染暴发直接导致患者死亡；③、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果.2、医院经调查证实发生以下三种情形：①、10例以上的医院感染暴发；②、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；③、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染；应当在2小时内上报市卫计委，并同时报告市疾病预防控制中心。经市级专家调查确认后，2小时内上报省卫计委.省卫计委进行调查确认发生以上情形的,在2小时内上报国家卫计委。四、控制措施1、证实暴发或突发:院感办应立即开展流行病学调查,分析引起感染的因素，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊,计算其罹患率。若罹患率显著高于该科室历年医院感染一般发病水平,则证实有暴发或突发事件。2、查找感染源：院感办和医学检验科应开展环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查,包括病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等，必要时标本留存并报送上级微生物检验机构,以确定感染源。3、制定和组织落实有效的控制措施:院感办根据初步调查资料，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，制定相应控制措施.临床科室应积极配合，将控制措施有效落实到位，以切断传播途径，防止感染源传播和感染范围的扩大.随着调查的深入而不断获得新发现,及时调整控制措施，包括调整病人救治方案,正确消毒措施,隔离病人或保护易感人群，甚至暂停接收新病人等。4、分析调查资料，对病例的科室或病室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合分析并做出判断。5、医院感染暴发应急领导小组在接到报告后启动应急预案，及时组织相关部门协助院感办开展调查处理工作,指导和协调落实医疗救治和预防控制措施，从人力、物力和财力方面予以保证。根据实际需要组织有关专家提供技术支持,积极妥善救治患者,降低医院感染对患者的危害.6、发生特殊病原体或新发病原体的医院感染时，除上述措施外,严格遵循标准预防，积极查找病原体,加强消毒隔离和医务人员职业防护措施，明确病原体后，再按照新病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不再发生新的医院感染。五、在医院感染暴发或突发事件得到有效控制后，写出调查报告，及时总结经验教训，制定今后的防范措施。抗菌药物合理应用管理制度一、认真学习和严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关文件精神和要求.二、建立健全抗菌药物临床应用管理体系，设立多学科专家组成的抗菌药物管理工作组，多部门、多学科共同合作,各部门职责、分工明确。三、医务人员应掌握抗菌药物尤其联合应用的适应症，严格落实抗菌药物临床应用的基本原则，确保抗菌药物应用适应证、品种选择、给药途径、剂量和疗程对患者是适宜的。四、抗菌药物临床应用实行分级管理,按照“非限制使用级"、“限制使用级”和“特殊使用级”的分级原则,明确各级抗菌药物临床应用的指征,落实各级医师使用抗菌药物处方权限。五、重视病原微生物检测，建立细菌耐药预警机制。医师应根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物,不断提高微生物标本尤其无菌部位标本的送检率和标本合格率，提高病原学诊断的能力、效率和准确性。促进目标治疗、减少经验治疗，以达到更有针对性的治疗目的。定期向临床科室公布医院微生物监测数据及耐药警示信息。六、注重综合措施,预防医院感染。医院感染是影响抗菌药物过度使用与细菌耐药性增长恶性循环的重要因素，应纠正过度依赖抗菌药物预防感染的理念和医疗行为，通过加强医院感染控制的环节管理如缩短术前住院时间、控制基础疾病、纠正营养不良和低蛋白血症、控制术中血糖水平、加强无菌操作、手卫生管理等综合措施,降低医院感染的发生率，减少抗菌药物过度的预防应用。七、医师和药师应积极参加医院举办的抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，提高抗菌药物合理应用意识。八、各临床科室应落实签署的“抗菌药物临床合理应用责任状”，根据医院抗菌药物临床应用控制指标，对本科室抗菌药物使用趋势进行分析。九、科室监控小组负责监督本科室医生合理用药，严格掌握使用指征,适症明确。护士根据抗菌药物药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后反应,必要时向床位医生报告。十、加强监督检查,院感办参与每月对抗菌药物临床应用情况开展的调查,评估抗菌药物使用合理性，通过监测-反馈—干预-追踪模式，促进抗菌药物临床应用的持续改进。消毒隔离制度一、医务人员上班时间衣帽整洁，进行各类诊疗、护理技术操作时必须戴口罩。二、遵循无菌技术操作基本原则，熟练掌握基本诊疗操作技能，落实手卫生制度.三、严格遵守消毒灭菌原则.凡进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、黏膜、组织的的诊疗器械、器具和物品必须一人一用一灭菌；接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品必须一人一用一消毒。四、根据物品的性能，消毒灭菌首选物理方法，不能用物理方法的方可选用化学方法.耐热、耐湿物品灭菌首选压力蒸汽灭菌；手术器具及敷料等首选压力蒸汽灭菌;不耐热物品宜采用低温灭菌方法。化学消毒应根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂.消毒剂标识清晰,有效期内使用。使用中消毒液保持有效浓度，规范使用.五、重复使用的诊疗器械、器具和物品,使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌。感染朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体的患者宜使用一次性诊疗器械和物品，使用后双层密闭封装焚烧；被污染的重复使用器械和物品的消毒灭菌应符合相关要求。六、无菌物品和一次性使用医疗用品应有效期内使用，专柜存放、柜内清洁,不得与其它物品混放。七、严格执行标准预防,根据疾病的传播途径，落实接触传播、飞沫传播和空气传播的隔离与预防措施。隔离标识张贴正确，做到三统一.八、、十、病区保持清洁,每天通风,地面湿扫、湿拖，.清洁用品应分区域使用、清洗消毒与存放.无菌技术操作规范一、操作区域要清洁宽敞，在无菌技术操作前半小时，须停止清洁环境及减少人员走动.二、医护人员衣帽整洁、戴口罩，帽子把全部头发遮盖,修剪指甲并洗手.三、无菌物品不可暴露于空气中,须放在无菌容器、无菌包或无菌巾中。外包装清洁干燥.无菌包掉落在地、误放不洁之处、包布有破损、湿包或有明显水渍的包不可作为无菌包使用。四、进行无菌操作时未经消毒的手臂或其它物品不可跨越无菌区，不可面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏.如怀疑器械、用物等被污染或已被污染，即不得继续使用。五、无菌区的边缘3cm以内是无菌的安全范围。物品若接近污染区的边缘其无菌性被怀疑.六、取无菌物品要用无菌持物钳（镊）。无菌物品一经无菌容器内取出，虽未使用，也不可再放回,应重新灭菌处理后方可使用。取远处物品时，应连同容器一并转移,就地取用。七、取无菌物品时，要面向无菌区。手臂须保持在腰部以上或桌面以上。八、无菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名与编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。打开无菌包前，要检查无菌包的名称、灭菌日期、化学指示胶带变色情况,以及包布是否干燥、完整。开包后应检查包内指示卡是否达到灭菌要求。九、一套(件)无菌物品只能供一个病人使用，避免交叉感染。十、无菌物品保存原则：1、无菌物品放置专柜,标识清楚；柜内保持洁净、干燥,不得与非无菌物品混放。2、无菌物品按灭菌日期先后顺序排列,分类放置、摆放整齐.3、定期检查无菌物品有效期。环境温度低于24℃、相对湿度低于70%时，使用纺织品材料包装的无菌物品有效期为14d，环境达不到标准时，有效期为7d.一次性纸塑袋和医用无纺布包装的4、无菌物品一经打开应在24小时内使用，过期应重新灭菌。须注明开启使用日期、时间.5、无菌棉球、棉签、纱布及盐水棉球等无消毒液的无菌物品及其盛放容器，超过24h须更换并重新灭菌，注明使用日期、时间。6、干燥使用的无菌持物钳（镊）及容器每4－8小时更换。7、已打开使用的无菌溶液有效时间为24h,注明开瓶日期及时间。8、无菌盘保持干燥，有效时间为4小时。环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度一、科室必须严格按照要求定期对医院环境卫生学及消毒灭菌效果进行监测。灭菌效果监测合格率100%，不合格物品不得使用。监测方法符合要求.二、环境卫生学监测：每季度对空气、物体表面和医护人员手进行监测。1、空气净化效果的监测:2、各类环境空气、物体表面、卫生手消毒（外科手消毒)细菌总数标准：环境类别标准空气(沉降法）Ⅰ类环境洁净手术室手术区周边区≤5cfu/cm2卫生手消毒≤10cfu/cm2外科手消毒≤5cfu/cm2百级手术间万级手术间Ⅱ类环境≤4cfu/15min·直径9≤5cfu/cm2Ⅲ类环境Ⅳ类环境≤4cfu/5min·直径9≤10cfu/cm2卫生手消毒≤10cfu/cm2三、使用中的消毒剂应进行生物监测和化学监测.生物监测：使用中灭菌剂：无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液：细菌含量必须≤10cfu/ml；其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物.化学监测:应根据消毒液的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；用于内镜的消毒剂必须每日使用前进行监测。四、紫外线灯管应进行日常使用监测和辐照强度监测。日常使用监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新灯管和使用中灯管应进行辐照强度监测，30W普通石英新灯管的照射强度不得低于90uW/cm2，使用中灯管不得低于70uW/cm2,每半年监测强度一次，不合格及时更换。指示卡有效期内使用。凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等灭菌物品必须每月进行生物监测，无菌检测为合格.五、灭菌效果的监测1、压力蒸汽灭菌容器必须进行物理监测、化学监测、生物监测和B—D测试。物理监测:每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力、时间等灭菌参数，温度波动范围在±3℃以内,时间满足最低灭菌时间的化学监测：应进行包外、包内化学指示物监测。包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物,置于最难灭菌的部位。生物监测：每周监测一次。采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B—D试验，B-D测试合格后方可使用。灭菌器新安装、移位和大修后的监测：应进行物理、化学和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后方可使用.预真空（包括脉动预真空）压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次，连续监测合格后方可使用.2、小型压力蒸汽灭菌容器灭菌效果监测①、验证:每年应对灭菌参数、灭菌效果进行验证.②、日常监测:不必进行B-D试验.每包进行包外、包内化学指示物监测。若为无物品包则将化学监测卡放入灭菌器较难灭菌部位。生物监测每周进行。维修后监测同压力蒸汽灭菌容器。3、环氧乙烷灭菌的监测包括：①、物理监测：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力、时间等灭菌参数。②、化学监测：每个灭菌包外应使用包外化学指示物,每包内放置包内化学指示物。③、生物监测：每灭菌批次进行。④、新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变，应进行物理监测、化学监测和生物监测（重复三次),监测合格后方可使用。4、过氧化氢等离子灭菌的监测包括:①、物理监测:每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的灭菌参数。②、化学监测：每个灭菌包外应使用包外化学指示物，每包内放置包内化学指示物.③、生物监测：每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。④、新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变，应进行物理监测、化学监测和生物监测（重复三次）,监测合格后方可使用.六、消毒质量监测消毒后直接使用物品应每季度进行监测，每次检测3—5件有代表性的物品,不得检出致病性微生物。七、清洗与清洁效果监测1、器械、器具和物品清洗质量的监测：①日常监测：每次检查包装时进行.②定期抽查：每月至少随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量。③监测方法和标准：采用目测和（或）借助带光源放大镜检查，器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑,记录监测结果。可采用蛋白残留测定进行监测蛋白残留或其清洗与清洁的效果.2、清洗消毒器及其质量的监测：①日常监测：每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况,并记录。②每年采用清洗效果测试指示物进行监测;当清洗物品或清洗程序发生改变时也需进行监测。③监测方法与标准：监测方法应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。监测结果不符合要求，清洗消毒器应停止使用。清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洗剂、消毒方法、改变装载方法等时，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行检测，清洗消毒效果检测合格后,清洗消毒器方可使用。十、储血冰箱:每月对冰箱内壁进行监测，不得检出致病微生物和霉菌.十一、清洁用品（布巾或地巾）的消毒效果监测：未检出致病菌为消毒合格。十二、高度危险性医疗器材应无菌，中度危险性医疗器材的菌落数应≤20cfu/件（cfu/100cm2），不得检出致病性微生物；低度危险性医疗器材的菌落数应≤200cfu/件(cfu/100cm2），不得检出致病性微生物。十三、应及时对监测结果进行评价并记录，监测结果不合格时应分析、查找原因，采取有针对性的干预措施，经重新处理后、监测结果合格方可。十四、医务人员须明确环境卫生学和消毒灭菌效果监测的目的，监测人员熟练掌握监测方法及标准，操作规范，有效保证监测质量.对于监测过程中存在的问题，不断改进，加强监测和监督。对已采取的消毒隔离措施，根据监测结果调整和修改控制措施，减少医院感染的危险因素,确保医疗质量和医疗安全。

消毒药械管理制度

一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒药械进行监督管理，院感办具体负责对消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查，每季度一次，检查结果及时报告医院感染管理委员会处理.二、采购部门如药学部、医学装备科负责查验相应证件，应掌握消毒药械的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品的质量,由专人负责建立登记帐册,记录齐备，有关资料报医院感染管理委员会备案.三、采购部门必须从持有有效的《医疗器械经营企业许可证》的经营企业采购二类、三类消毒药械；四、医学装备科应对临床使用的大型消毒器械进行定期维护，发现问题及时处理，至少每半年一次。五、医院采购消毒剂,必须及时索取卫生行政部门颁发的消毒产品生产企业卫生许可证、卫生许可批件/消毒产品安全评价报告。同时注意查验消毒剂的标签说明、包装等是否符合要求。进货时需索取同批号消毒剂的检验合格报告。进口产品须有生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单。六、各临床科室应准确掌握本科室消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、使用方法、更换时间、影响灭菌或消毒效果的因素等等，发现问题，及时报告院感办予以解决.七、医务人员应根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂。消毒剂标识清晰，有效期内使用.使用配置时注意有效浓度，并按规定定期进行生物和化学监测.开启使用的碘伏（500ml瓶装）、酒精（桶装）、新洁尔灭等应注明开启时间,有效期30天。八、含氯消毒剂、过氧化氢消毒液等易挥发的消毒剂应现配现用；过氧乙酸等二元包装的消毒液经活化后应立即使用.采用化学消毒的医疗器材，使用前应用无菌水充分冲洗以去除残留.不应使用过期、失效的消毒剂.九、紫外线灯管、动态空气净化装置等空气净化设备日常使用、维护保养符合要求。十、应加强对临床、医技科室等使用中的消毒药械的监督检查，确保消毒产品使用安全.一次性使用无菌医疗用品管理制度一、医院所用一次性医疗用品必须符合国家规定的准入要求,由淮北市卫计委指定采购部门统一集中采购，任何科室和个人不得私自采购和使用。二、医院使用的一次性使用无菌医疗用品必须具有省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》、《医疗器械产品注册证》含相对应规格产品的《制造认可表》/《医疗器械注册登记表》。进口的一次性医疗用品应具有国家食品药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》含相对应规格产品的《医疗器械产品注册登记表》(进口)。三、医学装备科必须对每次购置产品进行质量验收,订货合同、发货地点及货款回寄账号应与生产企业/经营企业相一致,并查验每箱（包)产品的同批产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及失效期;进口的一次性无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。四、医学装备科专人负责建立登记帐册，熟悉并掌握一次性使用医疗器械和器具的标签、标识、标注及包装要求等,保证进货产品的质量。记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等资料,以备查验。五、一次性使用无菌医疗用品应统一存放，专人保管。物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面≥20CM，距墙壁≥5CM，距屋顶≥50CM，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放给使用科室。六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，及时报告医学装备科和院感办,由医学装备科报告当地药监管理部门，不得作自行退货、换货处理。七、一次性无菌医疗用品使用中若发生热源反应、感染或其它异常情况时,必须留取样本送检，按规定详细记录，报告院感办、药学部和医学装备科及时处理。八、一次性无菌医疗用品应一次性使用，不得重复使用。九、一次性使用注射器、输液(血)器、输液针、静脉留置针等，应由消毒供应室从医学装备科领取后全院统一发放与管理。使用后按感染性/损伤性医疗废物集中无害化处置。十、院感办应履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、备案证件、使用、贮存和回收处理的监督检查职责,每季度检查一次,确保使用安全.手卫生管理制度一、对医院职工包括医、护、药、技、工等开展知识培训，提高手卫生意识。二、医务人员应遵循手卫生指征，正确、规范进行手卫生。三、医务人员根据岗位不同熟练掌握洗手、卫生手消毒和外科手消毒的知识与技能。四、工作期间不应戴假指甲、留长指甲及佩戴戒指、手镯等饰物，保持指甲及其周围组织清洁。五、配备的非手触式水龙头，医务人员应正确使用，洗手池保持清洁。洗手液盛放容器宜为一次性使用。洗手液有浑浊或变色时及时更换，过期不得使用。六、快速手消毒剂放置数量充足、便捷取用。外科手消毒剂的出液器应采用非手触式。手消毒剂开启使用时应注明时间，有效期30天。七、科室根据需要配备合适的干手设施，包括干手纸巾、烘手机或无菌巾。干手纸巾应数量充足，保证使用。烘手机应保持清洁,保证正常运行。外科洗手后使用无菌巾干手及手臂，应一人一用一灭菌，无菌巾和盛装容器每次使用后清洗灭菌。八、根据不同操作需要，选择合适种类和规格的手套。脱去手套后应当洗手。一次性手套不得重复使用.九、做好工作场所的提醒工作如张贴洗手流程图示、温馨提示、海报等等.十、根据要求开展手卫生消毒效果的监测，结果符合要求。当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行目标菌监测。十一、做好病人及家属的手卫生知识健康教育宣教工作.十二、医学装备科和临床服务中心购入的手卫生用品应证件齐全，存放符合要求，不得向科室发放变质、过期产品。水工班做好洗手设施的巡查维修保障工作，以保证正常使用。医疗废物管理制度一、加强对医院医疗废物的管理，严禁买卖医疗废物和随意倾倒医疗废物。二、院感办对全院医疗废物处置工作实施监督管理，负责各项相关制度落实的日常监督、技术指导及培训.三、临床服务中心负责医疗废物的收集、交接记录、运送、贮存及无害化处理等日常管理工作。四、医务处和护理部负责指导各有关科室医疗废物的分类收集、包装交接工作。五、各科室应按照医疗废物的分类要求，先行分类收集，再由医疗废物回收人员按指定时间和路线进行收集、交接和运送，日产日清.六、严格区分生活垃圾和医疗垃圾,严禁混放.生活垃圾存放于黑色袋中。非利器类医疗废物存放于黄色袋中;具有传染性或疑似传染性疾病病人的生活垃圾均应用双层黄色袋盛放。七、加强对感染性、损伤性、病理性医疗废物的管理，特别是使用后的一次性医疗器械、器具应作为感染性医疗废物处置,针头、刀片等锐器用后立即放入符合规定的锐器盒内。产妇放弃或捐赠给医院处置的以及血源性传播疾病病人的胎盘按照医疗废物处理。16周以内的胎儿按照医疗废物处置,委托医院处置的16周以上的胎儿、病死婴儿尸体，交由殡葬部门进行处理，不得按照医疗废物处置.八、盛放医疗废物的黄色包装袋或锐器盒使用前须认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷，每个包装物、容器外表面应当有警示标识。九、配备各种规格医疗废物容器、包装物.当盛装达到3/4满应采用有效的封口方式妥善封口并粘贴标签。各类盛放容器必须保持外观清洁，并加盖密封。十、使用中发现盛放医疗废物的容器有破损、渗漏等情况应立即更换并做好相应的消毒处理。破损后的包装容器应与医疗废物一同处置，不得做为生活垃圾处理.十一、医疗废物中的病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险物，应当首先在产生地进行高压灭菌处理，再按感染性废物收集处理。十二、从事医疗废物收集、运送、暂存等相关工作人员应接受培训，并配备必要的防护用品。使用后的防护物品不得随意丢弃，应与医疗废物一同处置。十三、做好医疗废物的交接登记工作，严格履行交接登记手续，资料保存三年.十四、如发生医疗废物泄漏污染时，应及时报告院感办。院感办按照应急处置方案及时采取有效控制措施，被污染人员进行必要的医学观察，必要时对环境和有关人员进行监测，同时向主管院长及上级相关部门报告.医务人员职业卫生防护制度一、医务人员在进行各项医疗活动时，必须严格遵循标准预防的原则。二、医务人员必须严格遵循各项诊疗操作规程，正确操作，减少各种职业暴露的机会。三、科室应根据岗位、工作需要配备相应职业防护用品,包括：（普通、医用防护或外科)口罩、手套（一次性手套或橡皮手套)、护目镜（面罩）、隔离衣、防水围裙(或罩袍)、防护鞋、隔热手套、洗眼装置等.四、在进行有可能接触血液、体液、污物、气溶胶、医疗废物等各种操作时,必须按程序正确使用防护用具.五、使用热力消毒灭菌、液体化学消毒灭菌、紫外线消毒时应穿戴相应防护用品，以免造成烧伤、灼伤、皮炎或对皮肤黏膜的损伤等。气体化学消毒灭菌时，使用环境应通风良好,严防发生燃烧和爆炸.六、在操作具有感染性实验材料或具有毒性药物时，需在生物安全柜内进行操作或配制。使用化疗药物时,配药和给药操作者应戴双层手套、一次性口罩，配药者增加使用防水隔离衣、护目镜/面罩，操作台面应垫防渗透吸水垫。生物安全柜规范使用，保持清洁。七、疑有朊毒体、气性坏疽或突发不明原因病原体感染时，必须按卫生行政部门相关要求或规范进行消毒隔离和职业防护。八、当出现职业暴露伤害时，应遵循暴露后的处理原则，及时做好伤口处理。按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。九、对医院职工和新上岗人员进行全员职业暴露与防护知识培训，使医务人员充分认识职业暴露的危害和防护的重要性，规范操作程序，增强自我保护意识。十、高危部门的医护人员应每年接受一次健康体检，重点检查乙肝、丙肝、艾滋病等血液传播性疾病相关指标，并进行乙肝疫苗接种。生物安全管理制度一、医学检验科负责人为生物安全的第一责任人.二、工作人员应熟练掌握实验室技术规范、操作规程、生物安全防护知识和实际操作技能，及时更新知识.三、在门口明显位置张贴生物危害警告标志和生物等级标识等.未经批准任何人不得进入实验室工作区域。放置生物安全柜实验间的门应自动关闭.配备的沐浴、洗眼装置保持能够正常使用四、实验检测人员必须严格遵守安全管理制度，按照实验操作程序和技术规范进行操作。操作人员熟悉安全防护措施及突发事件处理措施，一旦发生意外,能够沉着应对.五、严格遵守标准预防的原则，做好工作人员防护工作。工作时必须穿着工作服或防护服，必要时，戴合适的护目镜、面罩（面具)或其他防护设备.正确穿戴和脱摘防护用品。严格遵守手卫生规范，必要时戴手套，脱去手套后正确洗手或手消毒。严禁穿着实验室防护服离开工作区域。禁止在实验室工作区域进食、饮水、吸烟、化妆和处理隐形眼镜。六、做好标本收集、转运和接收工作,避免感染性物质的扩散。拒收不符合安全标准的标本盛放容器。具有强感染性的标本转运时要严格包装,严格操作，专人转运。七、生物安全柜须运行正常时才能使用，工作开始前和结束后安全柜的风机应至少运行5min。使用过程中不能打开玻璃观察挡板,尽量减少操作者身后的人员活动。最好使用一次性无菌接种环。工作完成后或每天下班前，使用消毒液对生物安全柜的表面进行擦拭。八、微生物实验室应保持整齐、清洁、安静，不得放置与实验无关的物品；试剂要有清晰的标签,写明配制日期、有效日期、名称、配制人等内容，进行定期检查和更换。对存放有特殊要求的试剂要按要求存放.九、指定专门人员负责微生物室感染控制工作.一旦出现工作人员感染事故或发生病原微生物泄漏时,应立即启动应急处置预案，并组织人员对其生物安全状况等情况进行调查，同时采取控制措施，防止进一步扩散，必要时按照要求向上级部门报告.十、对发生实验事故或感染的实验室，要对发生事故的原因进行深入调查分析,查清事故原因，对存在的安全漏洞和隐患进行整改,整改结束后须经验收合格后才能重新启动使用。十一、操作结束后实验人员在去除个人防护用品后应立即按要求洗手，必要时应洗脸、洗澡、更衣。操作完毕后，及时清洗器皿,整理实验室.所有使用后微生物标本、培养物及污染玻璃皿均应高压灭菌后方能清洗，严防污染环境。及时对工作台面、地面等实验环境进行消毒处理，开启紫外线灯照射1小时.十二、严禁将实验废弃物与生活垃圾混放，微生物标本、菌种毒种等等必须经高压灭菌后方可按照医疗废物进行规范处理。科室感染预防与控制制度1、普通病房医院感染管理制度②、严格执行医务人员手卫生管理制度。③、严格遵守无菌技术操作原则。凡进入人体无菌组织、器官或接触人体破损皮肤、黏膜的诊疗物品必须一人一用一灭菌；接触完整皮肤、黏膜的诊疗物品必须一人一用一消毒.餐具、便器、毛巾等生活卫生用品个人专用,不得交叉使用。④、病人被服应保持清洁，应一人一更换,住院时间长时应每周更换，遇污染时及时更换；被褥、枕芯、隔帘、床垫应定期清洗、消毒,污染后及时更换清洗消毒;禁止在病房、走廊清点污染被服.⑤、对床单元（含床栏、床头柜等）的物体表面每天清洁，遇污染时先去除可见污染物，然后再清洁消毒；病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。⑥、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、面罩等器材,必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水且每24小时更换.⑦、患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况.传染病患者或其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行。⑧、认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作.医疗废物严禁与生活垃圾混放。确诊传染病病人或疑似传染性疾病病人的生活垃圾按照医疗废物处置，应用双层黄色包装袋盛放。⑨、擦拭不同患者单元的物品之间应更换布巾。各种擦拭布巾、拖把及保洁手套应分区域使用，每次用后统一清洗消毒,干燥备用。2、治疗室、换药室、处置室医院感染管理制度①、室内布局合理，清洁区、污染区划分明确.物品固定放置，保持整洁。②、医护人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规范和手卫生管理制度。③、无菌物品与非无菌物品分开存放，专柜存放。无菌物品包标识清楚、正确，按灭菌日期由远至近依次放入专柜，有效期内使用。④、一次性使用医疗用品存放时应去除中包装，分类码放在防尘良好的柜内，有效期内使用,不得重复使用；使用后应按规定分类处置.⑤、科室使用一次性医疗用品前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，及时报告医学装备科和院感办.使用中若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须留取样本送检，按规定详细记录，报告院感办和医学装备科及时处理。⑥、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如次氯酸钠等每日监测)，有效期内使用；小瓶装碘伏、酒精注明开启时间,有效期7天。使用中的碘伏棉球、酒精棉球等每周更换2次，同时灭菌容器，尽量现用现配.⑦、注射、治疗时铺无菌盘.抽出的药液、开启的静脉输入无菌溶液超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用，并注明开启时间；提倡使用小包装.⑧、凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌;与病人皮肤直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存.⑨、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车、护理车等应配有快速手消毒剂。⑩、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；操作完毕应认真洗手或卫生手消毒.⑪、规范处置医疗废物，坚持就地分类原则,避免二次分类。医疗废物严禁与生活垃圾混放。⑫、坚持每日清洁、消毒制度(含空气、地面、物体表面等)，地面湿式清扫,遇污染时及时消毒。3、眼科手术室医院感染管理制度①、手术室的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术部医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识,严格执行有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。②、各区标志明确，设专用通道，区域之间有实际屏障,避免交叉污染。③、手术室内设置洁净手术间、一般手术间、隔离手术间;应根据病人手术类别安置手术房间.④、环境卫生学管理基本要求：a、配备流动水、手消毒剂等洗手设施，干手毛巾一人一用一灭菌。b、手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日清晨和手术结束后采取湿式清洁消毒方法，墙体表面的擦拭高度为2—2。5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。c、不同区域及不同手术用房的洁具应当分开使用、标志清楚,应为抗纤维的织物材料。d、接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁。e、按照要求做好环境卫生学监测工作，资料保存齐全。如有问题随时监测,监测方法正确。⑤、医务人员管理基本要求：a、工作人员应当更换专用工作衣、鞋帽、外科口罩；参与手术人员更衣前应摘除耳环、戒指、手镯等饰物，不宜化妆.b、洗手上衣应系入裤装内，手术帽应遮盖全部头发及发迹.鞋子保持清洁干燥，每日清洁消毒。c、穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，手术结束后脱下的手术衣、洗手衣、鞋帽、口罩等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室。d、严格限制进入手术间的人员数量，手术室的门在手术过程中应当关闭，术中避免人员频繁走动、高声喧哗，不应随意出入手术间。与手术无关人员在限制范围内活动，参观人员与术者距离应在30cm以上，不应超过3人/间。⑥、无菌技术操作管理基本要求：a、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须一人一用一灭菌，缝线不得重复灭菌使用，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域；一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用，须拆除外包装方能进入存放间贮存.b、医务人员使用无菌物品和器械时,应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包内外化学监测标识符合要求并留存于护理记录单上。对可疑污染或灭菌不合格器械、敷料和物品不得使用，并标记后退回消毒供应室.c、无菌器械台铺设符合要求，明确无菌区范围，遵循无菌技术原则，超过4小时未用应视为污染.术中及时擦净器械上的血迹等,须保持器械台干燥。d、医务人员应严格执行无菌技术操作原则和手卫生管理制度。e、术者各项操作应面向无菌区域，需调换位置时应采取背对背方式进行。f、术中使用无菌持物钳、无菌溶液等应一台次手术一更换.消毒剂有效期内使用，术中现用现取.⑦、仪器设备器械管理基本要求：a、仪器设备应去除外包装、彻底清洁后方可进入手术室，每次使用前应检查调试并彻底清洁消毒b、病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管、面罩及螺纹管等器具应当一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存；c、喉镜与喉罩的消毒处理应按生产厂家提供的方法达到高水平消毒。d、重复使用的器械等包括内镜、外来器械等应送交消毒供应室集中清洗灭菌，做好交接工作。连台手术的内镜在手术室内清洗消毒灭菌应符合要求，做好记录.e、消毒灭菌设备使用符合要求,做好使用监测和记录.⑧、手术室应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物等。⑨、严格处理医疗废物，规范分类交接处置，登记资料保存3年。胎盘及死胎等规范处理并做好记录.⑩、患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行.实施手术时，遵循标准预防，并根据不同传播途径采取相应隔离措施,手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。疑似或确诊朊毒体、气性坏疽和突发原因不明病原体感染病人宜用一次性诊疗器械、器具和物品,使用后双层密闭封装焚烧；。⑪、配备防渗透的手术衣、防护眼镜、面罩、外科口罩、医用防护口罩等防护用品,方便取用。医务人员应熟练掌握各种穿刺方法及锐利器械的操作、传递方法，遵守操作规程，防止职业暴露.⑫、洁净手术室管理基本要求：a、洁净手术室房间的门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门；b、医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作，有对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行；c、净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术过程中连续运行，直至清洁、消毒工作完成。Ⅰ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后20分钟，Ⅲ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后30分钟；d、每周定期对设备层的新风机组设备进行彻底清洁，每两周对净化机组设备进行彻底清洁,并进行记录；新风机组粗效过滤器,每1-2月更换;中效过滤器每周检查，3个月更换；高效过滤器每年检查一次，当已经使用3年以上时更换。排风机组中的中效过滤器每年更换,发现污染和堵塞及时更换。e、对洁净区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口，应当每周进行清洁，若有污染时应随时清洁.回风口每天擦拭清洁1次，每周清洁过滤网，如遇特殊污染,及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。f、对空调器内部加湿器和表冷器下的水盘和水塔，应当每周进行清洗去除污垢,并保持干燥清洁。g、每月对空气净化效果监测并记录,结果符合要求。（二）重点部位科室感染预防与控制制度1、下呼吸道感染预防与控制制度①、感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置,并根据病原体、疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施。②、保持病室环境清洁,定时开窗通风，保持室内空气清新，冬季开窗时避免病人受凉.③、积极治疗基础疾病（如糖尿病、COPD、血液病等）,严格掌握机械通气指征，尽量采用无创通气，每日评估插管必要性，尽早拔管。对建立人工气道患者应严格执行无菌技术操作规范；④、重复使用的呼吸机管道、雾化器等应达到灭菌或高水平消毒，雾化器及其管道、面罩等应做到一人一用一消毒；呼吸机管路避免频繁更换(一般情况下每周更换1--2次，如有明显分泌物污染则应及时更换)，更换后送消毒供应室集中清洗、环氧乙烷灭菌；集水器应处于低位,冷凝水要及时倾倒，避免倒流入肺。⑤、吸氧病人应加强呼吸道湿化,湿化瓶内为无菌水,每24小时更换。⑥、注意口腔卫生,防止口咽部分泌物吸入。抬高床头约30°，病情许可时采取半卧位，控制进食速度和量，尽量避免使用H2受体阻滞剂和制酸剂。⑦、保持呼吸道通畅,及时清除气道分泌物，定时翻身拍背,以促进排痰。手术病人术前应戒烟，术后鼓励病人有效咳嗽排痰，尽早起床活动，避免使用镇静剂。⑧、严格遵循医务人员手卫生操作规程。诊疗护理操作时医务人员应戴口罩。⑨、不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。⑩、如出现呼吸道感染时，尽早留取微生物标本，根据病原学结果合理选用抗菌药物.2、导尿管相关尿路感染预防与控制制度①、医务人员应当接受关于导尿管相关尿路感染预防的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。②、严格掌握留置导尿的指征，避免不必要的留置导尿,每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。③、严格手卫生管理，遵循医院医务人员手卫生操作规程。④、严格遵循无菌操作技术原则，置管动作要轻柔,避免损伤尿道粘膜.正确铺无菌巾，避免污染尿道口,保持最大无菌屏障.⑤、充分消毒尿道口，消毒顺序正确,防止污染。选择合适大小的导尿管,导尿管插入深度适宜，需确认导尿管已经固定稳妥，不会脱出。⑥、妥善固定尿管，采用密闭式引流装置进行留置导尿管，集尿袋高度应低于膀胱水平，且不得触及地面；保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。⑦、应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则,避免集尿袋的出口触碰到收集容器.⑧、加强留置导尿管的护理，保持会阴部清洁和干燥,应当每日清洁或冲洗尿道口.长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。⑨、不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。⑩、患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测.⑪、留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检.留取大量尿标本时(此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。⑪、做好病人卫生宣教，告知病人留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。3、手术部位感染预防与控制制度①、加强医务人员对外科手术部位感染预防知识的培训.②、尽量缩短患者术前住院时间.择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。③、有效控制糖尿病患者的血糖水平。提高术前患者的抵抗力，纠正水电解质的失衡、贫血、低蛋白血症等。④、避免不必要的术前备皮.必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法,在手术当天入手术室前进行;严格消毒手术部位的皮肤。⑤、皮肤消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，皮肤消毒范围应符合手术要求，如需延长切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。⑥、如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—1小时内或麻醉开始时给予合理种类和合理剂量的抗菌药物,在输注完毕后开始手术,保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度.万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1—2小时开始给药。需要做肠道准备的患者,还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物.手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量大于1500ml的，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时,清洁-污染手术的预防用药亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。⑦、参与手术人员应严格进行外科手消毒。手术过程中手套意外破损，应立即更换.医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。⑧、医务人员手术操作过程中应严格遵守无菌技术操作规程,提高手术技巧。注意术中患者保温，必须进行的伤口引流,应首选闭合式引流。手术过程中手术室的门应当关闭,尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈.⑨、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。避免在手术者背后传递器械和物品,坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染。⑩、严格遵守手术切口护理和引流操作规程，换药操作时严格无菌技术操作原则，应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。加强手卫生。⑪、术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。⑫、外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养,结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。⑬、有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病的医务人员,在未治愈前不应当参加手术。、皮肤软组织感染预防与控制制度①、保护皮肤的屏障功能对皮肤屏障功能障碍者，尽量避免不必要的创伤、检查和治疗:护理时避免推拉动作;擦洗后外用保湿润肤剂；积极治疗原发皮肤病，防止长期用糖皮质激素.②、提高机体的抵抗力积极治疗基础疾病，如糖尿病及早控制;对反复发生皮肤葡萄球菌感染者，可酌情用免疫增强剂。③、加强感染监控及时发现感染早期症状，及早采取措施，尽最大限度控制感染进一步发展。有效的监控措施包括对有多重耐药菌感染病人的病情进行监控,做到及时进行创面分泌物培养；若有局部水肿、皮肤微红或发白等情况立即采取措施.定期对烧伤病房进行消毒和环境卫生学监测.④、严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程皮肤软组织感染患者遵循标准预防和接触隔离措施,对多重耐药菌感染患者单间安置,做好消毒隔离工作，减少或防止细菌的入侵;静脉输液时，避免或尽量远离创面做静脉穿刺；注意妥善保护创面，及时更换渗湿的敷料;严格执行无菌技术操作规程，腰穿、骨髓穿刺、活检、关节穿刺、静脉输液等必须严格皮肤消毒;操作时戴口罩、无菌手套.病人器具专用；严格终末消毒。⑤、严格执行手卫生操作规程工作人员接触病人前后严格执行洗手或卫生手消毒，手套一人一用一更换，脱去手套后进行手卫生；⑥、合理选用抗菌药物局部皮肤软组织感染患者不主张全身性用抗菌药物，以局部或外用药为主；烧伤或创面较大的感染病人根据病情选用抗菌药物,临床医生尽早送检病原学标本,根据药敏结果合理选择抗菌药物，尽早发现多重耐药菌感染病人，同时尽可能地避免细菌耐药的产生。多重耐药菌医院感染预防与控制制度一、对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，减少多重耐药菌传播。二、每年对医务人员进行培训,提高医务人员对多重耐药菌医院感染预控重要性的认识，促使医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施.三、加强重点部门、重点环节和重点人群的管理。临床科室应落实各项防控措施，以预防和控制多重耐药菌医院感染的发生。四、严格执行医务人员手卫生操作规程，提高医务人员手卫生依从性。五、严格遵守无菌技术操作规范,落实消毒隔离措施，减少交叉感染的发生.六、临床医生应尽早送检病原学标本，以及时、早期发现多重耐药菌患者。根据微生物检测结果,正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生.七、微生物室应加强对多重耐药菌的检测，利用信息化系统及时将检测结果反馈给临床科室,同时报告院感办,医院感染专职人员根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的防控工作并监督落实。每季度公布全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等，以指导临床。八、规范处置医疗废物.多重耐药菌患者诊疗过程中产生的医疗废物按照要求进行分类处置并集中无害化处理。科室感染质量控制与考评制度一、科主任领导下，科室感染小组负责科室感染质量控制与考评工作.二、制定科室感染质量考核评分标准，各项检查和考评工作有计划,有记录,统一检查考评方法。三、每周参加科室组织的业务查房，每月对临床科室医院感染工作落实情况进行全面检查，检查结果以书面形式反馈给科室负责人,并将结果纳入综合目标考核，结果与奖金挂钩。每季度进行总结、分析和效果评价并全院通报.四、科室感染监测工作包括全面综合性监测、现患率调查，环境卫生学及消毒灭菌效果监测，医院感染病原体及其耐药性监测和目标性监测等,定期对监测资料进行整理、汇总、分析和评价。五、每季度对消毒剂和一次性无菌医疗用品的索证、贮存、使用、用后处理等进行监督检查，发现问题书面形式反馈给相关科室负责人，必要时汇报分管副院长。六、对医疗废物处置的分类收集、交接、运送、暂存、登记等工作进行监督检查，检查发现问题及时反馈、解决，必要时汇报分管副院长。七、对科室医务人员手卫生管理制度执行情况进行监督检查，每月依据临床科室领取洗手液和快速手消毒剂数量来评价手卫生执行情况，每月通报结果并纳入综合目标考核，定期总结、分析并进行效果评价。八、对存在的薄弱环节提出整改意见,给予现场反馈，指导整改落实。九、对医务人员进行医院感染知识培训和考核，每年培训不少于两次，理论知识考核每年一次，不合格者纳入绩效考核。十、参与抗菌药物合理使用情况的检查工作。十一、科室监控小组负责本科室质量控制评价工作,及时统计本科室医院感染管理质量控制指标，每季度对监控指标进行评估并采取相应措施.十二、质量控制标准：医院感染发病率≤10％,漏报率≤10％,现患率≤10%，实查率≥96％，消毒灭菌合格率100％，Ⅰ类切口手术部位感染率≤1.5％，抗菌药物使用率≤60％,I类切口手术抗菌药物预防使用率≤30％，治疗性病原学送检率≥30％，医院感染病例病原学送检率≥90%.科室感染预防与控制操作规程医务人员手卫生操作规程手卫生是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒总称，是控制医院感染最有效、最方便、最经济的方法。很多医院感染暴发与手卫生相关,故落实手卫生措施对控制医院感染尤为重要。一、洗手与卫生手消毒1、洗手与卫生手消毒原则：（1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时,应用洗手液和流动水洗手.(2）手部没有肉眼可见污染时,使用快速手消毒剂消毒双手代替洗手.2、洗手或卫生手消毒指征：(1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。(2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后。（3）穿脱隔离衣前后,摘手套后。（4)进行无菌操作、接触清洁/无菌物品之前。（5）接触患者患者周围环境及物品后，处理污物后。（6)处理药物或配餐前。3、洗手流程：在流动水下使双手充分淋湿在流动水下使双手充分淋湿取适量洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝认真揉搓双手至少15秒钟，注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝手指交叉掌心对手背揉搓手指交叉掌心相对揉搓弯曲手指关节在掌心揉搓拇指在掌中揉搓，交换进行行

指尖在掌心中揉搓交换进行在流动水下彻底清洗双手，擦干，涂适量护手液掌心相对揉搓4、卫生手消毒方法流程:取适量的快速手消毒剂于掌心取适量的快速手消毒剂于掌心严格按照六步洗手法揉搓的步骤进行揉搓严格按照六步洗手法揉搓的步骤进行揉搓揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥5、先洗手后进行卫生手消毒的应用指征a、徒手接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。b、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后.二、外科手消毒1、外科手消毒的原则:(1）先洗手，后消毒.(2)不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，重新进行外科手消毒。2、外科手消毒流程：

先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲取适量洗手液清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓，手部按照六步洗手法进行揉搓。清洁时注意甲下污垢和手部皮肤皱褶处取适量洗手液清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓，手部按照六步洗手法进行揉搓。清洁时注意甲下污垢和手部皮肤皱褶处流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3使用灭菌巾擦干双手、前臂和上臂下1/3使用灭菌巾擦干双手、前臂和上臂下1/3取适量手消取适量手消液于一侧手心，先消毒对侧指尖，顺着手背、手腕，环转揉搓前臂至上臂下1/3，同法消毒另一侧手及手臂。取手消毒剂按六取手消毒剂按六步洗手法揉搓双手，揉搓至消毒剂干燥。3、注意事项（1）手卫生区域安装钟表、洗手图示.（2)若连续进行下一台手术时,需脱去手套，重新按外科手消毒法进行。(3）洗手池每日清洁。（4）在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。（5）术后摘除外科手套后，应用洗手液清洁双手。（6)整个外科洗手流程时间为2—6分钟,六步洗手法揉搓时间不少于15秒三、手套的使用1、基本要求：（1）戴手套不能代替洗手。(2)当可能接触血液或其他有潜在传染性物质、粘膜和非完整皮肤时,应戴手套。（3）当诊疗、护理活动结束或不同患者之间，或怀疑手套破损时，取下手套并洗手.(4）一次性手套应一次性使用.（5)医务人员手部皮肤有破损时应戴双层手套。2、根据不同操作的需要，选择合适种类和规格的手套（1）接触患者,手可能被污染时；或接触患者粘膜、体液时,戴清洁手套.（2）工作人员接触传染患者时、做支气管镜或类似检查时，戴清洁手套.(3）处理传染患者与可疑传染患者污物,戴清洁手套。（4）护理免疫力低下的患者时，戴无菌手套.(5）工作人员在进行手术操作时,戴无菌手套。(6)进行侵入性操作时，戴无菌手套。四、手卫生效果的监测1。监测要求：每季度进行监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。2。监测方法：被检人五指并拢，用含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子,在双手手指曲面从指跟到指端往返涂抹2次，一只手涂抹面积约30cm2，涂擦过程同时转动棉拭子;将棉拭子用灭菌剪刀剪去操作者手接触部位，投入10ml相应中和剂的无菌洗脱液试管中,送检。3、手卫生效果的要求：洗手、卫生手消毒，细菌总数卫生标准≤10cfu/cm2.外科手消毒，细菌总数卫生标准≤5cfu/cm2。导尿管相关尿路感染预防与控制操作规程一、插管前1、严格掌握留置导尿管的适应证，应避免不必要的留置导尿。2、仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿,不应使用.3、根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。4、对留置导尿管的患者，应采用密闭式引流装置.5、告知患者留置导尿管的目的,配合要点和置管后和注意事项.二、插管时1、严格遵循手卫生操作规程，认真洗手，戴无菌手套实施导尿术。2、严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作轻柔，避免损伤.3、正确铺无菌巾,避免污染导尿口，保持最大的无菌屏障。4、充分消毒尿道口，防止污染。使用0。5％的碘伏棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，每一个棉球不能重复使用，男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意擦净包皮及冠状沟.女性：先清洗外阴,按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。5、导尿管插入深度要适宜，插入后，向水囊注入10-15ml无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥,不会脱出。置管过程中,如尿管被污染应重新更换尿管。三、插管后1、妥善固定尿管,避免打折、弯曲，悬垂集尿袋,不应高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液，防止逆行感染。2、保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管,防止尿液逆流。3、清空尿袋中尿液时,使用个人专用收集容器，并遵循无菌操作原则，