糖尿病详细版课件

糖尿病（DiabetesMellitus,DM）

糖尿病患病率(%)(20-79岁)第6版IDF糖尿病地图：2013–2035年糖尿病在全球迅速流行DiabetesAtlas,6thedition,IDF,2013.★全球约有3.82亿人患有糖尿病★510万例死亡将归因于糖尿病★预计2035年糖尿病患病人数将达到5.92亿EpidemiologicaldatainChinaYangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101中国2007-2008流行病学调查显示：YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101年龄标化的20岁以上的成年人总糖尿病患病率为9.7%，据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病男性5,020万，女性4,220万糖尿病前期的患病率15.5%(1.482亿)糖尿病患病率糖尿病前期患病率XuY,etal.JAMA.2013,310:948-959.中国2010年最新流行病学调查显示:中国18岁及以上成人糖尿病患病率达11.6%糖尿病前期患病率为50.1%中国18岁及以上成人中，约有1.139亿名糖尿病患者及

4.934亿糖尿病前期人群我国成人2型糖尿病的知晓率仅为30.1%，意味着7成患者不知道自己患糖尿病在所有糖尿病患者中，接受降糖药物治疗者仅为

25.8%，其中仅39.7%血糖控制良好

XuY,etal.JAMA.2013,310:948-959.中国已成为糖尿病患者人数最多的国家IDFDiabetesAtlas,sixthedition,2013.2013年糖尿病患病人数(20-79岁)排名前10位的国家/地区单位:百万中国印度美国俄罗斯联邦墨西哥印度尼西亚巴西德国埃及日本主要内容：

概述糖尿病分型病因、发病机制临床表现并发症实验室检查诊断与鉴别诊断治疗急性并发症的诊治糖尿病概述糖尿病（diabetesmellitus）是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷所引起。导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、以及水和电解质代谢的紊乱久病可引起多系统损害，尤其是眼、肾、神经、心血管等功能不全和衰竭急性并发症有糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合征（HHS）糖尿病的分型（一）1型糖尿病（T1DM）

1.免疫介导性（1A）：急性型、缓发型

2.特发性（1B）（二）2型糖尿病（T2DM）（三）其他特殊类型

1.胰岛β细胞功能的基因缺陷：MODY、线粒体基因突变、其他

2.胰岛素作用的基因缺陷

3.胰腺外分泌疾病

4.内分泌疾病

5.药物或化学品所致的糖尿病

6.感染

7.不常见的免疫介导性糖尿病

8.其他与糖尿病相关的遗传综合征（四）妊娠糖尿病（GDM）糖尿病分型------1999年WHO分型标准T2DM最多见，约占DM患者的90~95%T1DM在亚洲较少见，在我国占DM的5%我国糖尿病的流行病学特点糖尿病的病因和发病机制（一）1型糖尿病的病因和发病机制1、多基因遗传：遗传因素在T1DM中起重要作用，HLA基因和非HLA基因2、环境因素：在遗传易感性基础上，环境因素，如病毒感染，化学毒性物质和饮食，可启动免疫反应3、自身免疫：体液免疫---抗体

细胞免疫

免疫系统的激活免疫细胞释放各种细胞因子胰岛细胞损伤绝大多数是自身免疫性疾病，遗传因素和环境因素共同参与其发病｛｝4、T1DM的自然史：①遗传易感性②启动自身免疫反应③免疫学异常：检出自身抗体

ICA：阳性率80%，持续时间短

IAA：阳性率40-50%，特异性低

GAD：阳性率60-96%，特异，持续时间长④进行性胰岛B细胞功能丧失⑤临床糖尿病：残存β细胞<10~20%⑥胰岛β细胞完全被破坏1型糖尿病的自然病史

环境因素病毒感染牛奶营养遗传易感性

糖尿病起病死亡

自身免疫ICA+IAA+anti-GAD+高血糖依赖胰岛素合并症致残视网膜病变肾病动脉粥样硬化神经病变失明肾功能衰竭冠心病截肢遗传环境胰岛素缺乏1型糖尿病自身免疫性抗体产生

ß细胞破坏T1DM发病机制

（二）2型糖尿病的发病机制1、遗传易感性：多基因变异，异质性---主要影响β细胞功能

环境因素：老龄化、生活方式、营养过剩、体力活动不足、应激等2、胰岛素抵抗及β细胞功能缺陷---两个主要环节胰岛素抵抗高胰岛素血症血糖升高

β细胞功能缺陷：胰岛素分泌量的缺陷胰岛素模式异常：早期分泌相减弱或缺失，第二时相分泌高峰延迟3、胰岛α细胞功能异常和胰高血糖素样肽-1分泌缺陷4、自然史代偿---生活方式干预---口服药物---胰岛素由遗传因素及环境因素共同作用而形成的多基因遗传性复杂病，目前T2DM的病因和发病机制认识仍不足遗传（ß细胞缺陷）环境因素（肥胖、生活方式等）2型糖尿病胰岛素抵抗胰岛素分泌不足胰岛素相对缺乏T2DM发病机制2型糖尿病的自然病史

环境因素例如营养过剩体力活动不足遗传易感性

糖尿病起病死亡胰岛素抵抗ß细胞缺陷高血糖合并症致残视网膜病变肾病动脉粥样硬化神经病变失明肾功能衰竭冠心病截肢IGR糖尿病的临床表现（一）基本临床表现：

1、代谢紊乱症状群：

★三多一少：多尿、多饮、多食和体重减轻

★皮肤瘙痒，外阴瘙痒

★视力模糊

2、并发症或伴发病（二）常见类型糖尿病的临床特点1、T1DM指由于胰岛ß细胞破坏或功能缺失导致胰岛素绝对缺乏所引起的糖尿病，有2种亚型：免疫介导1型糖尿病：包括急发型、缓发型，前者为自身免疫机制参与发病的1型糖尿病，后者又称为成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）特发型1型糖尿病：是在某些人种（如美国黑人及南亚印度人）所见的特殊类型，β细胞自身抗体（-）

青少年多见发病较急，症状明显，易发生酮症酸中毒体内胰岛素绝对缺乏，需依赖胰岛素治疗2、T2DM

可发生在任何年龄，成年人多见起病缓慢、隐匿，症状不明显，很多于查体时发现常有家族史反应性低血糖：胰岛素分泌高峰延迟所致从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，到以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，病情不重时，口服药物有效（1）青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）：

▲单基因遗传病

▲发病年龄小于25岁；无酮症倾向，进展缓慢，至少5年内不需要胰岛素治疗；3代以上家族史，常染色体显性遗传规律（2）线粒体基因突变糖尿病：

▲母系遗传；起病早；常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现；消瘦；病程中常最终需用胰岛素治疗（3）糖皮质激素所致糖尿病：

▲有糖皮质激素用药情况，常与剂量和使用时间有关3、某些特殊类型糖尿病4、妊娠糖尿病（GDM）妊娠中、末期出现症状轻分娩后血糖可恢复正常未来发生T2DM风险显著增加糖尿病并发症（一）急性严重代谢紊乱糖尿病酮症酸中毒DKA高渗高血糖综合征（二）感染性疾病：感染：皮肤疖、痈；泌尿系感染、肾乳头坏死真菌感染：皮肤真菌感染；真菌性阴道炎、巴氏腺炎肺结核（三）慢性并发症1、微血管病变2、大血管病变3、神经系统并发症4、糖尿病足5、其他：眼部其它病变、皮肤病变、口腔并发症、肿瘤、抑郁等糖尿病主要慢性并发症微血管并发症大血管并发症卒中冠心病糖尿病足视网膜病变肾脏病变1、微血管病变：管腔直径小于100微米的毛细血管及微血管网典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚受累组织：视网膜、肾、神经、心肌（1）糖尿病肾病：

----病程10年以上，是1型糖尿病患者的主要死因

●3种病理类型：

①结节性肾小球硬化：高度特异性

②弥漫性肾小球硬化：无特异性，最常见对肾功能影响最大

③渗出性病变：无特异性

●糖尿病肾病分期：五期（UAER－尿白蛋白排泄率）糖尿病肾病的分期：I期：肾脏体积增大，肾小球滤过率升高II期：基底膜增厚，UAER（尿白蛋白排泄率）正常，但运动后升高III期：早期糖尿病肾病期，持续微量白蛋白尿

UAER20-200μg/min（正常<10μg/min）IV期：临床糖尿病肾病期

UAER>200μg/min，相当于尿蛋白总量>0.5g/24hV期：尿毒症期，多数肾单位闭锁，UAER降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高（2）糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变分期标准(一）期别

眼底检查所见

非增殖期I

II

III有微血管瘤、小出血点有黄白色“硬性渗出”有白色棉絮状“软性渗出”（+）较少，易数（++）较多，不易数（+）较少，易数（++）较多，不易数（+）较少，易数（++）较多，不易数

期别

眼底检查所见

增殖期

IVVVI新生血管形成、玻璃体积血纤维血管增殖、玻璃体机化牵拉性视网膜脱离、失明

糖尿病视网膜病变分期标准(二）（3）糖尿病心肌病

心脏微血管病变和心肌代谢紊乱心肌广泛灶性坏死诱发心衰、心律失常、心源性休克、猝死等2、大血管病变：

●动脉粥样硬化

●受累血管：主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肢体动脉等

●引起：冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化（下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行甚至肢体坏疽－导致截肢）3、神经系统并发症（1）中枢神经系统：神志改变、缺血性脑卒中、老年性痴呆（2）周围神经病变：①远端对称性多发性神经病变：肢端感觉异常，手、袜套状分布，麻木、针刺、烧灼感、踏棉花感、痛觉过敏、静息痛等----最常见

②局灶性单神经病变：颅神经和脊神经，动眼神经麻痹常见

③非对称性的多发局灶性神经病变：多个单神经同时受累

④多发神经根病变（糖尿病性肌萎缩）：腰段多发神经根病变（3）自主神经病变：

胃轻瘫、腹泻、便秘、神经原性膀胱、心动过速、直立性低血压、排汗异常等4、糖尿病足

指与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏糖尿病足5、其他（1）眼部其它病变：视网膜黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等（2）糖尿病口腔并发症：牙周病（3）皮肤病变：大多为非特异性（4）肿瘤：患病率升高（5）抑郁、焦虑、认知障碍等糖尿病相关实验室检查1、尿糖测定：重要线索，受肾糖阈的影响2、血葡萄糖测定：诊断主要依据血浆、血清血糖较全血血糖高15%

静脉血浆葡萄糖：3.9-6.1mmol/L

血糖仪：毛细血管全血3、葡萄糖耐量试验（OGTT）：成人口服75克葡萄糖，0、120分钟取血测定血糖4、糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血浆白蛋白（FA）测定:HbA1c：3%-6%，近8-12周平均血糖水平

FA：反映近2-3周内平均血糖水平（一）糖代谢异常严重程度或控制程度的检查：（二）胰岛β细胞功能检查：

1、胰岛素释放试验：

●空腹胰岛素5-20mU/L

●胰岛素分泌在30-60分钟上升至高峰，为基础的5-10倍，3-4小时恢复到基础水平。2型患者高峰延迟

2、C肽释放试验：

●

C肽不受外源胰岛素影响，较好反应胰岛功能

●空腹0.4nmol/L

●峰值为基础的5～6倍（三）并发症检查：急慢性并发症（四）有关病因和发病机制的检查：抗体、基因、胰岛素敏感性糖尿病的诊断与鉴别诊断（一）诊断线索1、三多一少症状2、以糖尿病的各种急、慢性并发症和伴发病首诊的患者3、高危人群：

★有IGR病史

★年龄≥45岁

★超重或肥胖

★T2DM的一级亲属

★有巨大儿生产史或GDM病史

★多囊卵巢综合征

★长期接受抗抑郁药物治疗4、30-40岁以上健康查体、因病住院时应常规排除DM糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）(WHO1999)诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*（1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≥11.1

或（2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或（3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖≥11.1无糖尿病症状者，需另日重复检查复核HbA1c是否作为诊断标准？HbA1c在正常人占血红蛋白的3%-6%，能反映患者近8-12周的平均血糖水平In2009,ADA、IDF、EASDrecommendedthatHbA1ccanbeusedtodiagnoseDMIn2010,ADAadoptedthiscriterion我国有关HbA1c诊断糖尿病切点的相关资料不足缺乏HbA1c监测方法的标准化目前尚不推荐用于诊断糖尿病试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织（NationalGlycohemoglobinStandardizationProgram，NGSP）认证的方法进行，并与糖尿病控制和并发症研究（DiabetesControlandComplicationsTrial，DCCT）的检测进行标化

包括IFG+IGT

应根据3个月内的两次OGTT结果的平均值判断糖尿病前期（糖调节受损IGR）

仅1次血糖值达到糖尿病诊断标准，须在另一天复查复查结果未达到诊断标准，应定期复查无症状糖尿病患者的诊断：妊娠期糖尿病--GDM●长期以来，GDM国内、外诊断标准未达成一致，采用不同的标准导致得出不同的GDM发病率目前的诊断标准有那些？美国糖尿病学会ADA

2014年糖尿病诊疗指南：★妊娠期糖尿病的诊断-----2013版指南

●对高危孕妇（GDM个人史、肥胖、尿糖阳性、糖尿病家族史）：首次产检是筛查糖尿病

●初次检查结果正常，在孕24-28周行75gOGTT：

①FPG≥5.1mmol/L

②1hPG≥10.0mmol/L

③2hPG≥8.5mmol/L

达到或超过至少一项即诊断GDM●妊娠糖尿病的妇女在产后6~12周用OGTT及非妊娠标准筛查永久性糖尿病●有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期●有GDM史的女性发现糖尿病前期，应接受生活方式干预或二甲双胍以预防糖尿病（三）鉴别诊断1、尿糖阳性的鉴别诊断：○肾糖阈降低○甲状腺机能亢进症○胃大部切除术后○弥漫性肝病○应激状态：胰岛素拮抗激素分泌增多○非葡萄糖糖尿2、药物：利尿剂、糖皮质激素、避孕药等3、继发糖尿病1、2型糖尿病的鉴别1型糖尿病2型糖尿病起病年龄青少年发病<30岁成人发病，>40岁起病方式多急剧，少数缓起缓慢而隐袭症状常典型，消瘦不典型或无症状，肥胖急性并发症自发性酮症倾向酮症倾向小，可有高渗性昏迷慢性并发症微血管病变为主大血管病变为主胰岛素及C肽低下或缺乏峰值延迟或不足自身抗体多阳性常为阴性胰岛素治疗反应依赖外源性胰岛素生存不依赖胰岛素，应用生存，对胰岛素敏感时对胰岛素抵抗糖尿病的治疗糖尿病的三级预防早期和长期积极而理性综合治疗和全面达标治疗措施个体化糖尿病管理遵循的原则1、近期目标：通过控制高血糖和相关代谢紊乱以消除糖尿病症状和防止出现急性严重代谢紊乱2、远期目标：通过良好的代谢控制达到预防和延缓DM慢性并发症的发生和发展维持良好健康和劳动（学习）能力保障儿童生长发育提高患者生活质量、降低病死率和延长寿命糖尿病治疗的目标中国2013版指南糖尿病治疗———“五驾马车”（一）、糖尿病教育

对象：包括糖尿病人、家属、医疗保健人员内容：糖尿病知识、糖尿病的危害、自我管理技能目标：让每位糖尿病患者接受全面糖尿病教育，充分认识糖尿病并掌握自我管理技能（二）医学营养治疗（medicalnutritiontherapy,MNT）

基础治疗措施，长期严格坚持

1.总热量：理想体重×25-40kcal

理想体重（kg）＝身高（cm）－1052.碳水化合物：占50-60%。产热4kcal/g

蛋白质：占10-15%，0.8-1.2g/kg，动物蛋白1/3

以上。产热4kcal/g

脂肪：占30%，9kcal/g3.合理分配：每日3餐分配为1/3、1/3、1/3或1/5、

2/5、2/5膳食纤维、维生素等要充足改善生活方式:合理的饮食结构蛋白质占10-15%脂肪占25-30%碳水化合物占50-60%

控制总热能饮食均衡合理搭配每日人体所需营养的用量主食：250克～300克(不能少于150克)蛋肉类：100克～150克油类：20克～30克水果类：200克～300克蔬菜类：500克奶类：250克盐：6g水：1500ml～2000ml（三）运动治疗：1型糖尿病患者血糖波动大，运动宜在餐后进行肥胖的2型糖尿病患者，运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱原则：合理运动、循序渐进、持之以恒禁忌：▲血糖>14-16mmol/L

▲明显低血糖症或血糖波动大

▲有糖尿病急性并发症

▲有严重心、脑、眼、肾等慢性并发症（四）病情监测应用便携式血糖仪检测空腹、餐后血糖HbA1c：开始治疗时每3个月检测1次，病情稳定后每年至少2次血压：每次就诊时测量全面了解血脂及心、肾、神经、眼底等情况每年至少1次（五）药物治疗1、口服降糖药物2、胰岛素3、肠促胰素慢性高血糖症胰岛素抵抗胰岛功能异常2型糖尿病病理生理2大机制2型糖尿病高血糖治疗路径——2013版高血糖的药物治疗促胰岛素分泌剂磺脲类格列奈类DPP-4抑制剂非促胰岛素分泌剂双胍类TZDsα-糖苷酶抑制剂——口服降糖药物常用口服抗糖尿病药物的分类促进胰岛β细胞分泌胰岛素的制剂：磺脲类降糖药（SUs）

餐时血糖调节剂（瑞格列奈、那格列奈）促进外周组织增加葡萄糖利用的药物:

双胍类（二甲双胍）抑制肠道多糖的分解，延缓葡萄糖吸收的药物:α-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（TZDs）：噻唑烷二酮类，双胍类胰腺B细胞降低血糖磺脲类列奈类刺激胰岛素分泌Gut

-葡萄糖苷酶抑制剂延缓葡萄糖吸收肌肉肝脏PPARs(TZD)双胍类抑制葡萄糖产生PPARs(TZD)双胍类刺激葡萄糖摄取

传统口服药物降低血糖机理（1）磺酰脲类（SUs）（2）格列奈类（3）双胍类（4）噻唑烷二酮类（TZD）（5）α葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）1、口服降糖药物Na+Na+K+K+K+K+GLUT2Ca2+Voltage-gatedCa2+channelKIRPancreaticßcellInsulingranulesCa2+Ca2+Ca2+-磺脲类-Vm（1）磺脲类药物-------作用机制

磺脲类降糖药

↓与细胞膜结合

↓关闭ATP-敏感的K+通道

↓细胞膜去极化

↓电压-敏感的Ca2+通道开放

↓允许Ca2+流入到β细胞内

↓细胞内Ca2+活性增强

↓刺激胰岛素释放化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.5~15.016~2410~16格列吡嗪glipizide52.5~30.08~122~4格列吡嗪控释片glipizide-XL55.0~20.06~12(最大血药浓度)2~5（末次血药后）格列齐特gliclazide8080~32010~206~12格列齐特缓释片gliclazide-MR3030~12012~20格列喹酮gliquidone3030~18081.5格列美脲glimepiride1，21.0~8.0245消渴丸（含格列本脲）XiaokePill0.25(mg格列苯脲/粒)5~30粒（含1.25~7.5mg格列苯脲）★磺脲类促泌剂主要的磺脲类药物1、短效：格列吡嗪、格列喹酮2、中效：格列齐特、格列苯脲3、长效：格列美脲4、控释剂型：格列吡嗪控释片（瑞易宁）、达美康缓释剂、格列吡嗪缓释片（秦苏）目前常用磺脲类药物特点：1.格列美脲作用最强2.格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮作用温和，较适合老年人3.格列本脲：作用强、价格便宜，但易致低血糖，老年人及肝、肾、心、脑功能不好者慎用4.不能同时使用两种磺脲类促泌剂，也不宜与格列奈类合用低血糖的临床表现磺脲类药物使用方法适用于2型糖尿病病人，非肥胖者首选小剂量起步餐前服用（餐前半小时），每日1-3次剂量随血糖变化调整可与双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素合用（2）格列奈类药物------作用机制Na+Na+K+K+K+K+GLUT2Ca2+Voltage-gatedCa2+channelKIRPancreaticßcellInsulingranulesCa2+Ca2+Ca2+-瑞格列奈-Vm与SU类似，作用位点也是胰岛β细胞膜的KATP，通过与SUR1的结合导致Kir6.2关闭，最终导致细胞的胞吐作用，促进胰岛素的分泌与SUR1的结合部位与SUs不同，结合和解离速度更快、作用时间更短，药物吸收速度更快恢复餐后早期胰岛素分泌时相的作用更显著、更符合生理需求、控制餐后血糖的效果更好、发生低血糖的机会更低格列奈类的特点模拟生理性胰岛素分泌

▲起效最快的口服降糖药

▲达峰时间1小时

▲半衰期1-1.5小时餐时血糖调节剂

▲进餐服药，不进餐不服药

▲快速降低餐后血糖

▲两餐间无药物相关的高胰岛素血症格列奈类药物适应症

正常体重2型糖尿病患者尤其以餐后血糖升高为主者不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者不能固定进食时间的患者格列奈类药物的用法及用量

“进餐服药，不进餐不服药”，采用灵活的给药方式它可以单独使用，也可与除SUs外的其它口服降糖药或胰岛素合用瑞格列奈初始剂量为0.5mg，最大单剂量为每次主餐前4mg，每日总的最大剂量为不超过16mg。老年患者或有轻度肾功能损害的患者不需调整剂量格列奈类药物的副作用

耐受性良好，对血脂代谢无不良影响仅少数患者有轻度的副作用，头昏、头痛、上呼吸道感染、乏力、震颤、食欲增加，低血糖。可增加体重低血糖发生率较SUs低，且多在白天发生，而SUs则趋于晚上发生（3）双胍类药物------作用机制

抑制过多的内源性肝葡萄糖生成是二甲双胍降低血糖的主要机制，是改善肝脏对胰岛素的抵抗，抑制糖异生的结果改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织）对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用；减轻体重：可减少内脏和体内总的脂肪含量，主要是抑制食欲、减少能量摄取的结果其他：增加肠道利用葡萄糖、增加脂肪酸氧化、延缓葡萄糖的吸收、改善血脂异常胰岛素分泌减少减少肝糖输出控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肉胰腺肝脏改善胰岛素抵抗增加胰岛素敏感性双胍类药物的适应症2型糖尿病病人一线用药，肥胖者首选对糖耐量异常的病人非常有效，有预防作用在非肥胖型2型糖尿病患者与磺脲类药联用以增强降糖效应1型糖尿病患者与胰岛素联用，可加强胰岛素作用，减少胰岛素剂量在不稳定型（脆型）糖尿病患者中应用，可使血糖波动性下降，有利于血糖的控制双胍类药物的用法和用量初始剂量为每日三次，每次250mg。治疗3-5天后空腹血糖开始下降，1至2周调整剂量每日剂量1500mg可获得最大降糖疗效的80%-85%国内推荐最大剂量不超过每日2000mg，国外常用至每日2550mg（850mg，每日三次）、最大剂量每日3000mg缓释剂型的临床应用减少了药物的用量、副作用，增加了依从性

二甲双胍在2型糖尿病治疗中的作用特点控制血糖●不增加体重●不产生低血糖●无高胰岛素血症增加肝脏和肌肉对胰岛素的敏感性●肝脏：降低空腹血糖●肌肉：帮助保持一整天的血糖水平降低多种心血管危险因素●脂质异常●血凝异常●直接血管作用消化道反应-----主要副作用

进餐或餐后服用，小剂量起始、逐渐加量皮肤过敏反应乳酸酸中毒：严重，罕见，应掌握好用药适应证单药不致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联用可增加低血糖发生双胍类药物的不良反应（4）α-葡萄糖苷酶抑制剂------作用机理双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖---伏格列波糖---可逆性（竞争性）抑制小肠上皮细胞刷状缘的α-糖苷酶，延缓其将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖，从而减慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖作用部位在小肠上段，持续约4-6小时对葡萄糖的吸收过程没有影响。对空腹血糖无直接作用，但可通过降低餐后高血糖、减轻葡萄糖的毒性作用，改善胰岛素抵抗而轻度降低空腹血糖延缓葡萄糖进入循环，允许β细胞有时间对葡萄糖的流入增加胰岛素释放反应糖苷酶抑制剂的适应症空腹血糖在6.1-7.8mmol/L、餐后血糖升高为主的患者，是单独使用AGI的最佳适应症空腹、餐后血糖均升高的患者，可与其它口服降糖药或胰岛素合用治疗糖耐量异常，可延缓或减少T2DM的发生糖苷酶抑制剂的用法及用量小剂量开始，逐渐加量可减少副作用开始剂量25mg，每天一到二次，2-4周增加25mg，直至血糖良好控制或到最大剂量一般最大剂量每天为300毫克必须与第一口饭同时嚼碎服下

常见腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等胃肠道副反应，可随治疗时间的延长而减弱，大多二周后缓解，极少部患者出现可逆性肝功能异常单独使用AGI不会引起低血糖。当与其他药物合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效不宜与助消化的淀粉酶、胰酶合用糖苷酶抑制剂的副作用炎症性肠病、胃肠道功能紊乱者血肌酐大于177μmol•L-1

（2.0mg/dl）妊娠及哺乳者、儿童禁用糖苷酶抑制剂的禁忌证降糖作用：作用于肌肉、脂肪组织的核受体-过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）后，增加众多影响糖代谢的相关基因的转录和蛋白质的合成，最终增加胰岛素的作用非降糖作用：对心血管疾病的各种危险因子均有一定的改善作用，降低血压、增强心肌功能、改善血管内皮细胞功能、增强纤溶活性、抑制血管平滑肌细胞增殖，增加HDL-C和降低LDL-C、血浆游离脂酸(FFA)浓度、降低尿白蛋白排泄量（5）噻唑烷二酮类（TZDs)------作用机制适用于肥胖/超重的T2D患者TZD单独使用的疗效略逊二甲双胍和SUs，但与其它降糖药物合用则表现出其独特的疗效。加用TZD可显著改善SU继发失效患者的血糖与胰岛素联用治疗肥胖的T2D患者时，TZD在进一步降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量虽然同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主要作用部位是肝脏，而TZD则是骨骼肌，两者合用显示良好的效果噻唑烷二酮类（TZDs)------适应证水肿、水潴留和贫血：常见的副作用体重增加：与水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有关。TZD导致体内脂肪含量再分布，增加的脂肪主要积聚在皮下肝损害，故在TZD使用前后应定期检查肝功能与骨折和心衰风险增加有关（罗格列酮）噻唑烷二酮类（TZDs)------副作用慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时对心肌梗塞、心绞痛、心肌病和高血压性心脏病等，可能引起心力衰竭(伴随循环血浆容量的增加有可能诱发心力衰竭)。以最小有效剂量开始，逐渐增加剂量可能有助于了解患者对水潴留的敏感性肝功能或肾功能障碍，严重贫血在欧洲已退出市场,中国严格的限制适应证噻唑烷二酮类（TZDs)------禁忌证OAD+基础胰岛素OAD+每日多次胰岛素注射治疗DietOAD单药治疗OAD联合治疗OADs增量糖尿病病程7698HbA1c

（%）10积极的血糖控制：

尽早药物治疗、尽早联合治疗2、胰岛素治疗1920193019401950196019701980199020001923动物胰岛素1973单组分胰岛素1987人胰岛素1996胰岛素类似物1946NPH胰岛素1953长效胰岛素胰岛素发展史胰岛素的分泌时相第一时相：快速分泌相

细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后下降第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分钟左右时间(分钟)血浆胰岛素

U/L0204060801000306090第一时相第二时相静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌基础和进餐时的胰岛素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时间餐后血糖餐时胰岛素分泌胰岛素种类

动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素

人胰岛素 半生物合成人胰岛素

基因重组人胰岛素

胰岛素类似物动物胰岛素的副作用免疫反应胰岛素耐药高血糖、低血糖反复发生注射部位脂肪萎缩水肿（水钠潴留）速效胰岛素类似物

★门冬胰岛素（诺和锐）

★赖脯胰岛素（优泌乐）长效胰岛素类似物

★甘精胰岛素（来得时）

★地特胰岛素（诺和平）预混胰岛素类似物

★诺和锐30、50

★优泌乐25、50胰岛素类似物门冬胰岛素胰岛素B链28位的脯氨酸被门冬氨酸取代赖脯胰岛素胰岛素B链28位的脯氨酸与29位的赖氨酸次序互换——使胰岛素的自我聚合能力减弱，能保持单体或二聚体状态，ih后吸收加快，更符合进餐时的生理需求长效胰岛素类似物经结构修饰后，作用延长，提供基础胰岛素制剂类型：按起效作用快慢和维持作用时间

●速（短）效

●中效

●长（慢）效各型作用特点:

●速效胰岛素主要控制1餐后高血糖；

●中效胰岛素主要控制2餐后高血糖，以第2餐饭为主；

●长效胰岛素无明显作用高峰，主要提供基础水平胰岛素国内上市的人胰岛素及胰岛素类似物胰岛素治疗应在综合治疗的基础上进行胰岛素治疗方案应力求模拟生理性胰岛素分泌模式从小剂量开始，根据血糖水平逐渐调整至合适剂量胰岛素使用的原则短期胰岛素强化治疗方案的使用原则：●HbA1c＞9%或FBG＞11.1mmol/L的新诊断T2DM●2周至3个月为宜治疗目标：●

FBG：3.9-7.2mmol/L●非空腹≤10.0mmol/L●不以HbA1c达标为治疗目标使用方法：●多次皮下注射胰岛素●每日2-3次预混胰岛素●持续皮下胰岛素输注特殊情况下的胰岛素应用1、初诊糖尿病患者血糖水平较高者2、围手术期3、感染4、妊娠：目前指南只推荐用胰岛素控制血糖，但要注意正确选择胰岛素剂型可用于妊娠的胰岛素种类及特点胰岛素类型起效时间高峰时间持续时间适应人群人胰岛素R30~60min2~3h3~6h可用NPH2~4h4~10h10~16h可用30R30min2~12h14~24h可用50R30min2~3h10~24h可用速效胰岛素类似物——门冬胰岛素、赖脯胰岛素2~15min1~3h3~5h已被FDA、EMEA、SFDA批准减重手术——肥胖的2型糖尿病（2013版指南）适应证：●可选适应证：体质指数（BMI）≥32kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病●慎选适应证：BMI28~32kg/m2且有2型糖尿病，尤其是存在其他心血管风险因素的情况下●暂不推荐：BMI25~28kg/m2手术方式：●腹腔镜袖状胃切除术●胃旁路术●腹腔镜下可调式胃束带术●胆胰旁路术年轻患者——“4、5、6、7、8”☻随机血糖

>

4mmol/L☻FPG<5.6mmol/L☻PBG

<7.8mmol/L血糖控制目标——以患者为中心，个体化老年患者：

HbA1c<8.0%（重要脏器功能不全、期望寿命<5年者，HbA1c<9.0%）

使用胰岛素治疗者：

FBG<8mmol/LPBG<12mmol/L血糖控制目标——以患者为中心，个体化围手术期：

择期手术：FBG<7.8mmol/L、

餐后血糖<10mmol/L

非择期手术：BG控制在10mmol/L以下手术期间：BG控制在8.0-10.0mmol/L

手术后：BG控制在7.8-10.0mmol/L血糖控制目标——以患者为中心，个体化妊娠期：

FPG：3.3-5.3mmol/L

2hPG：≤6.7mmol/L

HbA1c：尽可能控制在6%以下血糖控制目标——以患者为中心，个体化中国2013版指南★采用胰岛素治疗方案后，有时早晨空腹血糖仍然较高，其可能的原因有：

（1）夜间胰岛素应