护理查房模版

护理查房模版查房目的1了解患者乳腺ca的相关知识2随着患者病情的进展，如何提高其生活质量？相关知识1病情介绍2护理诊断4护理措施5护理问诊3讨论6目录相关知识乳腺癌基本知识概述乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，多发于40-60岁的妇女，围绝经期的妇女发病率较高。（1）内源性或外源性雌激素的长期刺激（2）遗传和家族史（3）饮食与营养（4）乳腺良性疾病（5）环境和生活方式乳腺癌的病因尚不清楚。目前认为与下列因素有关：乳腺癌基本知识非浸润性癌早期浸润性癌浸润癌又称原位癌，此型属早期，预后较好。早期浸润性癌此型仍属早期，预后较好。浸润性特殊癌一般分化较高，预后尚好。乳腺癌基本知识浸润性非特殊癌一般分化较低，预后较差，且是乳腺癌中最常见的类型，占70-80%。浸润性小叶癌浸润导管癌单纯癌髓样癌硬癌腺癌非特殊型癌包括罕见型癌大汗腺癌鳞形细胞癌粘液表皮样癌类癌未分化癌分泌型癌等乳腺癌基本知识临床表现乳房肿块（早期）常在洗澡或更衣时无意中发现乳房无痛性、单发小肿块，少数有阵发性隐痛、钝痛或刺痛。（晚期）肿块固定，卫星结节、铠甲胸，皮肤破溃。乳腺外形改变酒窝征，乳头内陷、橘皮样改变。转移征象1/淋巴转移：最初见于患侧腋窝。2/血行转移：乳腺癌转移至肺，骨，肝时，可出现相应受累器官的症状。乳腺癌基本知识X线检查：作为乳腺癌的普查方法，是早期发现乳腺癌的最有效的方法。B型超声检查：能显示直径在0.5cm以上的乳房肿块。活体组织检查：乳腺癌必须确立诊断方可开始治疗目前检查方法虽然很多但至今只有活检所得的病理结果方能做唯一肯定诊断的依据。一、外科手术治疗（首选）1、乳腺癌根治术：2、乳腺癌扩大根治术：3、改良根治术：二、化学药物治疗三、放射治疗四、生物治疗检查治

疗相关知识病情介绍病情介绍基本信息患者女，78岁，汉族，离婚，初中文化入院时间11月8日疾病诊断精神分裂症、右侧乳房浸润型导管癌主诉渐起自语、疑被钟情42年四史无家族史，无药物食物过敏史，既往有糖尿病、高血压饮食低盐低脂糖尿病饮食检查11-28血常规报告：中性粒细胞比率77.60%↑，生化报告：氯96.6mmol/l↓；总蛋白57.6g/l↓，白蛋白36.7g/l↓，葡萄糖11.82mmol/l↑，超敏C反应蛋白17.60mg/l↑CT：右侧前胸壁软组织密度肿块影，建议进一步检查。甲状腺低密度灶。病情进展1972年因，渐起自言自语，行为异常，怀疑邻居讲她坏话。认为邻居的一言一行都是针对她的，并坚信一邻居钟情于她。家人发现异常后，即送往医院治疗。住院三月后出院。出院后能从事一般劳动和家务活动，后因服药不规律，病情出现波动。表现为自言自语，认为邻居讲她坏话。1997、1998年送入我院治疗2001年诊治右侧乳房占位。外出治疗期间，患者服药需督促。2017.82017.8家人无法管理，同月返回我院继续治疗至今现病史目前患者动态患者日间安静坐于座位上，日常生活需协助护理，督促康复锻炼。患者每餐进食饭菜约450克，除正餐外，给予牛奶，水果等。血压：在135/65mmHg上下波动血糖：空腹9mmol/L，早餐后7.8mmol/L睡眠每晚平均9小时二便正常相关治疗II级护理测血压qd、电脑血糖监测空腹+餐后2hqw药物治疗：

名称剂量频率作用利培酮片2mg2/日控制精神症状二甲双胍0.5g3/日控制血糖格列齐特片40mg1/早控制血糖氯氮平25mg2/日治疗精神分裂症苯磺酸氨氯地平片10mg1/早治疗高血压阿那曲唑片（自备）1mg1/日乳腺癌晚期治疗利可君20mg3/日治疗白细胞及血小板减少症银杏酮酯分散片0.15g3/日改善心脑功能体格检查项目内容项目内容体温36.8℃身高160cm脉搏74次/分体重71kg呼吸20次/分BMI27.7血压124/78mmHg偏胖小腿围右33CM，左32CM下肢肌力4级皮肤右乳可触及一无痛性肿块,边界欠清，不伴乳头溢液大小约6*5cm，右腋下可触及肿大淋巴结，直径约2cm患肢轻度水肿护理评估

精神心理评估患者意识清晰，自知力缺乏，记忆力减退，情感不稳定社会评估经济条件一般，家属对其关心一般住院性质：医保护理评估评估日期1．年龄＜65岁：0分

≥65岁：1分

≥75岁：2分22．跌倒史无：0分

≥1年：1分

＜1年：2分03．意识／认知状态A.正常／B.昏迷：0分

A.定向障碍／B.意识模糊／C.痴呆：1分A.幻觉／B.烦躁:2分0/A4．下肢关节活动度正常自如：0分

下肢关节疼痛：1分

A.下肢关节僵硬、变形／B．下肢残缺：2分2/A5．下肢肌力/感觉情况A.正常／B.瘫痪卧床:0分

A.肌肉疼痛／B.肌肉震颤／C.肢体麻木:1分

下肢乏力：2分26．平衡能力A．步态平衡自如／B．卧床：0分

行走时步态缓慢：1分A．步态不平衡／B．需助行器／C．轮椅：2分2/A7．视力状况正常：0分

A.单眼视物模糊／B．单盲：1分

A．双眼视物模糊／B．双眼失明：2分08．药物因素无下列药物：0分

A．利尿药／B．降压药／C．降糖药：1分A．镇静安眠药／B抗癫痫药／C抗精神病药：2分2/C9．头晕／眩晕情况无头晕或眩晕:0分

A.短暂头晕或眩晕／B.体位性低血压:1分

持续头晕或眩晕：2分010．排泄情况A.正常／B.协助床上排泄:0分A.腹泻／B.便秘／C.尿频:1分夜间尿频（3次以上）:2分0/A11．住院环境因素符合要求:0分通道有障碍物：1分

A.地面湿滑／B.厕所无扶手／C.无床栏：2分012．自身因素了解自己的能力，有防跌倒意识：0分部分活动受限，无意识寻求帮助：1分A.不了解自己的能力过于自信／B.不愿意上床栏：2分1总分11跌倒坠床风险评估表

评分为0-24分；0-5分为低度风险；6-9分为中度风险；10分以上为高度风险护理评估评估内容评分标准评估日期无有1．近三年内有出走史0302．有记忆力减退，定向障碍者0203．无自知力0114．有明显的幻觉、妄想0105．对住院治疗感到恐惧0106．有寻找出走机会的表现0307．非自愿住院011总分2

病人出走风险评估表评价等级：低度危险：≤2分；中度危险：3～4分；高度危险：≥5分护理评估轻度风险：1-7分；中度风险：8-15分；重度风险：≥16分评估内容评估标准评估日期无有1．近一年有噎食病史0502．药物导致椎体外系不良反应0303．唾液分泌少口干0114．中重度智力低下0105．脑血管意外后遗症0116．抽搐发作史0107．极度兴奋、抢食0308．暴饮暴食0309．饥饿感增加，进食速度过快未充分咀嚼03010．老年牙齿脱落，影响咀嚼01111．老年人咳嗽、吞咽反射退减03312．生活不能自理，卧床需喂食010总分6评定者

病人噎食风险评估表护理评估项目1分2分3分4分1．感觉完全异常中度异常轻度异常正常2．潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿3．活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走4．移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限5．营养非常差可能不足够足够非常好6．摩擦力和剪切力有问题有潜在危险无明显问题正确使用预防压疮的用具得分18评估者签名

压力性损伤风险评估评估说明：评估值：最多23分，最低6分，15-18分轻度危险，13-14分中度危险，10-12分高度危险，9分以下极度危险20衰弱序号项目询问方式1疲乏过去4周内大部分时间或者所有时间感到疲劳2阻力增加或耐力减少不用任何辅助工具以及他人帮助，中途不休息爬一层楼有困难3自由活动能力下降不用任何辅助工具以及他人帮助，走完一个街区（100m）有困难4疾病情况医生曾告诉你存在≧5种以下疾病：高血压、糖尿病、急性心脏疾病发作、卒中、恶性肿瘤（微小皮肤癌除外）、充血性心力衰竭、哮喘、关节炎、慢性肺病、肾脏疾病、心绞痛等5体质量下降1年或更短的时间内体质质量下降≧5%注：具备表中5条中≧3条可诊断为衰弱；≦3条为衰弱前期；0条为无衰弱。FRALL衰弱评估护理评估护理评估洼田饮水试验

患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况。分级表现1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3，4，5级1级正常护理评估

改良巴氏指数评定表序号项目评分标准得分评定日期1大便0-失禁或昏迷

5-偶尔失禁（每周＜1次）10-能控制045分2小便0-失禁或昏迷或需由他人导尿5-偶尔失禁（每24小时＜1次，每周＞1次）10-能控制53修饰0-需帮助

5-独立洗脸、梳头、刷牙、剃须54用厕0-依赖别人

5-需部分帮助

10-自理55吃饭0-依赖别人5-需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）10-全面自理56转移（床-→椅）0-完全依赖别人，不能坐

5-需大量帮助（2人）能坐

10-需少量帮助（1人）或指导

15-自理107活动（步行）（在病房及其周围，不包括走远路）0-不能步行

5-在轮椅上独立行动

10-需1人帮助步行（体力或语言指导）15-独立步行（可用辅助器）108穿衣0-依赖

5-需一般帮助

10-自理（系、开纽扣、关、开拉锁和穿鞋）59上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）0-不能

5-需帮助（体力或语言指导）

10-自理010洗澡0-依赖

5-自理021-45分严重功能缺陷营养不良风险评估表

19分护理评估

画钟试验25方法：要求患者画一表盘面，并把表示时间的数目字写在正确的位置，待患者画一圆并添完数字后，再命患者画上大小或分时针，把时间指到7点11分等。记分：

①画一封闭的圆1分

②数目字位置正确1分

③12个数目字无遗漏1分

④分时针位置正确1分4分

正常数字评定量表NRS0无痛护理评估护理评估

汉密顿焦虑量表(HAMA)圈出最适合患者情况的分数

无轻中重极重1、焦虑心境012342、紧张012343、害怕012344、失眠012345、记忆或注意障碍012346、抑郁心境012347、肌肉系统症状012348、感觉系统症状012349、心血管系统症状0123410、呼吸系统症状0123411、胃肠道症状0123412、生殖泌尿系统症状0123413、自主神经系统症状0123414、会谈时行为表现01234总分超过29分，可能为严重焦虑；超过21分，有明显焦虑；超过14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；小于6分，没有焦虑。

16分有焦虑CGA结果—进一步分析评估表得分风险程度评估表得分风险程度老年科跌倒坠床风险评估表11分高度风险营养状态评估表（MNA）19有营养不良的风险出走风险评估表2分低度风险数字评定量表（NRS）0无痛噎死风险评估表6分轻度风险FRALL衰弱4分衰弱压力性损伤风险评估18分轻度风险5次起坐试验无法完成改良巴氏指数45分严重功能障碍起立行走计时实验无法完成洼田饮水

一级正常汉密尔顿焦虑量表16分焦虑自杀风险评估表3分中度风险画钟试验4分正常暴力风险评估表4分轻度风险护理问诊护理诊断护理诊断总分超过29分，可能为严重焦虑：超过21分，有明显焦虑:超过14分，肯定有焦虑:超过7分，可能有焦虑:小于6分，没有焦虑。

19分有焦虑总分超过29分，可能为严重焦虑：超过21分，有明显焦虑:超过14分，肯定有焦虑:超过7分，可能有焦虑:小于6分，没有焦虑。

19分有焦虑有跌倒坠床的风险：与年老体弱，下肢乏力等有关皮肤完整性受损：与自身癌症有关生活自理能力缺陷：与认知改变，躯体疾病有关活动无耐力：与肿瘤引起机体的高代谢、活动量减少有关不合作：与自知力缺乏，否认有病有关焦虑：与想家、疾病相关老年衰弱：与癌症及年龄有关有潜在感染的风险：与自身癌症疾病有关护理措施有跌倒坠床的风险：与年老体弱，下肢乏力等有关

短期目标：患者3个月内无跌倒发生

长期目标：患者住院期间不发生跌倒

护理措施：1.为患者提供安全舒适的生活环境，如无障碍物的场地，清洁干燥、平整的地面。2.患者生活不能自理，上下床、入厕、行走时24小时专人全天照护。3.穿衣宽松舒适，鞋防滑、鞋底软硬适中，鞋码大小合适。

4.患者睡觉时使用床栏，床旁放置座便器，方便护理员照顾。5.给予患者腕部屈伸功能锻炼、抗阻训练、平衡训练、下肢肌力训练等，避免剧烈、超负荷的运动。6.给予防跌倒知识健康宣教。效果评价：患者今年未发生跌倒护理措施皮肤完整性受损：与自身癌症有关

短期目标：减轻受损皮肤炎症，预防感染

长期目标：促进创面愈合，减轻疼痛护理措施：1.做好皮肤局部护理，保持皮肤清洁干燥，如有渗液，及时予以消毒，勿抓挠，以免感染，定期监测受损皮肤大小。2.饮食护理，加强营养，多吃高蛋白食物，蔬菜水果，增强抵抗力，保证营养摄入。3.做好健康教育，心理疏导，增加患者信心，密切关注患者心理动态。4.规律按时服药，维持足够的液体摄入以保持充足的水分。效果评价：创面变小，已从6*7cm减小至6*5cm护理措施自理能力缺陷：与年老体弱、患者疾病有关

护理目标：提高患者日常生活自理能力护理措施：1.评估患者的自理能力。2.备呼叫器等常用物品放在患者容易拿到的地方。3.进行简单的刷牙、洗面、梳头、穿脱衣服等辅助性训练，从而保持患者生活的独立性。4.提供患者舒适的就餐环境，鼓励患者自己进食，督促患者多饮水。5.保证食物的温度、软硬度适合患者的咀嚼和吞咽能力。6.协助患者如厕，协助做好便后清洁卫生，保持会阴部清洁。7.鼓励患者逐步完成各项自理活动。效果评价：患者目前能自己刷牙、洗脸、梳头。护理措施活动无耐力：与肿瘤引起机体的高代谢、活动量减少有关短期目标：通过康复训练，增强体力与耐力长期目标：患者活动耐力逐渐增强护理措施：1.保持充足的休息时间，避免过度劳累，有助于促进康复。2.

指导患者正确的呼吸训练方法，如腹式呼吸、有效咳嗽等，以增强呼吸肌力量和改善通气功能。3.密切观察患者的生命体征和病情变化，包括呼吸频率、节律、深度等，及时发现并处理异常情况4.指导患者进行下肢肌力锻炼，卧床时抬高患肢。5.适当进行运动，肌力允许的情况下，定期协助其运动，如帮助患者缓慢坐起，鼓励短途行走，循序渐进的走动。效果评价：患者自诉乏力较前有改善。6.患侧上肢肿胀，应避免损伤：避免患侧上肢测血压、抽血、注射、输液等，避免患肢过度活动、负重和外伤。7.抬高患肢：平卧时患肢下方垫枕抬高10-15度，肘关节轻度屈曲；

半卧位时，屈肘90度放于胸腹部8.促进肿胀消退：向心性按摩患侧上肢或进行握拳，屈肘，伸肘和举重训练，促进淋巴回流。护理措施护理措施不合作：与自知力缺乏，否认有病有关护理目标：个体愿意改变或开始改变护理措施：1.护士给药时认真负责，做到药物到手，服药到口，看服下肚。2.服药后认真检查病人的口腔、手、衣袋、药杯，病人须在工作人员视线下活动半小时方可离开。3.病情允许下向病人做健康教育指导，使病人对疾病有正确的认识。4.向病人解释可能出现或已出现的副作用。5.病人拒绝治疗时给予耐心劝说，劝说无效时可给予喂服。6.与病人建立良好的治疗关系。7.鼓励病人表达对治疗的感觉和看法。8.了解病人拒绝治疗的原因，并采取相应的措施。效果评价：患者认识到自身疾病，药物看服下肚。护理措施焦虑：与紧张、想家、身体疾病有关短期目标：患者1个月内焦虑症状减轻长期目标：患者半年内主动表述生理、心里舒适感护理措施：1.陪伴守护患者，积极开导患者，让其知道主动寻求帮助的必要性。

2.帮助患者认识焦虑。

2.安置于安静舒适环境，保证睡眠。3.增加患者与家属的沟通机会，让家属常来探望。5.通过成功病例现身说法，从而减轻病人的心理负担。效果评价：汉密顿焦虑