临床医学课件 急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎

AcuteglomerrulonephritisAGN

前言

AGN，指一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性两侧肾脏弥漫性肾小球非化脓性炎性病变，临床以水肿、少尿、血尿及高血压为主要表现，预后良好，但如处理不当也可于急性期死于肺水肿、高血压脑病或ARF。绝大多数为链球菌感染后所致，称之为APSGEN，即通常临床所谓的急性肾炎。AGN和NS的患病率流行病学发病率：占泌尿系统疾病首位年龄：5-14岁多见，2岁以下少见性别：男多于女，2：1发病季节：北方冬春季南方夏秋季病因细菌A组β溶血性链球菌最多见。其他：如草绿色链球菌、肺炎球菌、金葡菌、伤寒杆菌、流感杆菌等。病毒：柯萨基病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、腮腺炎病毒、EB病毒、流感病毒等，均少见。其他：疟原虫、肺炎支原体、白色念珠菌、钩虫、梅毒螺旋体、钩端螺旋体等，均少见。发病机制形成CIC或IC肾小球局部免疫炎症反应毛细血管内增生GBM完整性受损GRF↓水、钠排出↓尿少血容量↑静脉压↑间质容量↑循环负荷↑水肿高血压血尿蛋白尿溶血性链球菌A族致肾炎菌株（Ag）病理外观：大，表面光滑光镜：肾小球毛细血管内增生性肾炎，肾小管病变不明显，严重时可有新月体免疫荧光：IgG、C3沿基膜呈颗粒样沉积电镜：基膜上皮侧有驼峰样的致密物沉积病理毛细血管内增生性肾小球肾炎（左）正常，（右）内皮（E）和系膜（M）细胞增生，上皮下驼峰状电子致密物（D）沉积

病理PASM-HE染色

×400正常PASM染色

×100ECPGN病理HE×1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞病理Masson×1,000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（Hump）

病理PAM－Masson×1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎在毛细血管基底膜外侧可见驼峰病理IF×400IgG沿肾小球毛细血管壁呈不连续的颗粒样荧光肾小球系膜区也可见团块状沉积病理EM×10000在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物（H）－驼峰临床表现

肾脏受累程度轻重不一，从无症状血尿到急性肾功能衰竭，分成以下内容来介绍：典型病例严重病例非典型病例临床表现临床表现轻重悬殊。轻者：全无临床症状，仅发现镜下血尿；重者：呈急进性过程，短期出现肾功能不全。急性期：常有全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、腹痛及鼻出血等。典型表现：水肿、血尿、蛋白尿、高血压。临床表现前驱感染

前驱感染呼吸道感染皮肤感染链球菌型别12型最多见，其次1,3,4型49型最多见，其次2,55,57型地区温带亚热带季节冬春多见夏秋多见年龄多见于学龄儿童多见于学龄前儿童前驱期6-12天，平均10天14-28天，平均20天机体免疫反应ASO↑>80%ASO↑>50%典型表现

少

尿

oliguria水肿

edema

血尿

hematuria高血压

hypertension临床表现一般病例----少尿

水肿可出现少尿，但发展至无尿（anuria）者为少数年龄

正常尿量

少尿

无尿婴儿

400-500<200幼儿

500-600<200<30-50学龄前

600-800<300学龄儿

800-1400<400单位：ml临床表现一般病例

----水肿

最早出现和最常见的症状

下行性

非凹陷性临床表现一般病例----血尿

肉眼血尿（grosshematuria）

镜下血尿（microscopichematuria）临床表现一般病例----高血压

血压（mmHg）学龄前

>120/80学龄儿

>130/90

高血压判断临床表现典型病例

归纳成12个字：前驱感染、急性起病、三大症状前驱感染：潜伏期：呼吸道1-2W，皮肤2-3W血尿：几乎所有病人均有，30-50%为肉眼血尿少尿浮肿高血压：30-70%严重循环充血常发生在起病1周内，由于水钠潴留，血浆容量增加而出现循环充血。轻者：呼吸、心率增快，肝脏增大；重者：呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、频咳、粉红色泡沫痰、两肺布满湿啰音、心脏扩大、甚至出现奔马律、可出现胸腹水。出现呼吸急促和肺部出现湿啰音时，应警惕循环充血的可能性。严重病例----高血压脑病

由于血压急剧升高，导致脑血管痉挛或脑血管高度充血，而致脑水肿。表现为头痛、恶心、呕吐、复视、或一过性失明，严重者可出现惊厥、昏迷。血压升高超过140/90mmHg，并伴视力障碍、惊厥及昏迷之一者即可诊断。临床表现严重病例----急性肾衰竭

肾小球滤过率下降急性肾衰竭少尿或无尿

氮质血症

代谢性酸中毒

电解质紊乱

（BUN>6.4mmol/LCr>62.0

mol/L）临床表现上述情况发生于病初，严重循环充血和高血压脑病发生于明显少尿和浮肿的基础上，应及时处理，若处理不当可致死亡。

非典型病例无症状性肾外症状性肾病性易误诊，诊断有赖于对前驱感染的询问、病情的转归、实验室检查非典型表现无症状性急性肾炎：为亚临床病例，仅有镜下血尿或仅有血C3↓而无其他症状。肾外症状性急性肾炎：尿改变少或无，有水肿和（或）高血压，甚至严重循环充血及高血压脑病，ASO↑、补体C3↓。以肾病综合征表现的急性肾炎：以急性肾炎起病，但临床表现似肾病综合征（水肿和蛋白尿突出，伴轻度高胆固醇血症和低蛋白血症），肾活检为急性肾炎病理改变。实验检查

ASO：10~14d开始升高

3~5w高峰

3~6m恢复ESR：显著↑，代表疾病的活动性；

2~3m恢复，增高程度与疾病严

重度无关

C3：

2w内↓↓

6~8w恢复实验检查

尿化验：

蛋白、RBC或管型实验检查

尿化验：

蛋白、RBC或管型急性肾炎诊断要点

起病1~3w有链球菌的前驱期感染

临床出现水肿、少尿、血尿

、

高血压

尿检有蛋白、RBC、管型

血清C3↓，伴或不伴ASO↑临床表现鉴别诊断1.其他病原体感染的肾小球肾炎2.IgA肾病：反复发作肉眼血尿，上感后24－48小时出现血尿，多无水肿、高血压，确诊靠活检3.慢性肾炎急性发作：常有贫血、肾功能异常、低比重尿4.特发性肾病综合征5.其他原则及程序本病为自限性疾病，无特效治疗；主要在于休息和对症治疗，纠正其病理生理过程（如水钠潴留、血容量过大）；防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢复。基础治疗休息卧床：急性期，2~3周下床轻微活动：肉眼血尿消失、水肿减退、血压正常上学：血沉正常体力活动：尿沉渣细胞绝对计数正常饮食水肿、高血压：限盐，60mg/kg/d为宜氮质血症：低蛋白饮食，优质动物蛋白0.5g/kg/d少尿→限水对症治疗利尿限盐、限水后仍水肿:速尿；尿量显著减少伴氮质血症者：肌注或静点速尿；禁用保钾利尿剂和渗透性利尿剂。降血压：舒张压>90mmHg时给予。硝苯地平：0.2~0.3mg/kg/d，最大剂量1mg/kg/d，口服或舌下含化，Tid；卡托普利：初始剂量0.3~0.5mg/kg/d，口服，Tid，最大剂量5~6mg/kg/d；严重病例：利血平0.07mg/kg/次肌注，最大剂量1.5mg/次，以后维持量0.02mg/kg/d，分2~3次口服。抗感染治疗青霉素静脉滴注10~14天。严重循环充血的治疗限水限盐，恢复正常血容量，可使用呋噻米+酚妥拉明。肺水肿者：可加用硝普钠，5~20mg加入5％GS100ml，避光，以1ug/kg/min静滴，严密监测血压。难治病例：可采用腹膜透析或血液滤过治疗。高血压脑病的治疗降血压：首选硝普钠。止痉：有惊厥者—安定等。急性肾衰竭的治疗高热量饮食。利尿，严格限制入量，24h液体摄入量控制在400ml/m2。纠正低钠、高钾血症。必要时血透或腹