病历车的管理制度

病历车的管理制度一、前言

病历车的管理制度是医疗机构病历管理的重要组成部分，旨在保障患者病历资料的安全、完整与准确，同时便于医务人员及时获取病历信息，提高医疗服务质量。本制度依据我国相关法律法规及医疗机构实际情况制定，适用于各级医疗机构病历车的使用与管理。

二、病历保存管理

1.病历车配置：医疗机构应配备足够数量的病历车，确保病区、门急诊等部门正常使用。病历车应具备防潮、防尘、防盗等功能，确保病历资料的安全。

2.病历车使用：病历车仅供存放病历资料使用，严禁存放其他物品。使用病历车时，应确保病历资料的整齐、清洁，避免损坏、污染。

3.病历资料保存：病历资料应按照规定分类存放，包括门诊病历、住院病历、检查检验报告等。各类病历资料应标明名称、患者姓名、住院号等信息，便于查找。

4.病历资料归档：病历资料应及时归档，归档顺序按照患者出院时间先后进行。归档时应确保病历资料完整、准确，无遗漏。

5.病历车清洁与维护：定期对病历车进行清洁、消毒，保持车内整洁。发现病历车损坏、故障，应及时报修，确保病历车正常运行。

6.病历车安全管理：医疗机构应建立健全病历车安全管理制度，落实保管责任，防止病历资料丢失、损坏、被盗。

7.病历资料保存期限：根据国家相关规定，病历资料保存期限为至少30年。医疗机构应严格按照保存期限要求，做好病历资料的保存与销毁工作。

8.信息化管理：医疗机构应逐步实现病历资料信息化管理，提高病历资料的使用效率，减少纸质病历的使用，降低管理成本。

三、病历书写

1.书写原则

-真实性：病历书写应客观、真实反映患者的病情、诊疗过程及结果，不得篡改、伪造。

-准确性：病历内容应准确无误，避免使用模糊、不确定的词语。

-完整性：病历应全面反映患者的诊疗过程，包括病情变化、检查检验结果、治疗措施等。

-及时性：病历书写应及时完成，不得拖延。

2.书写规范

-使用规范的医学术语，避免使用缩写、俗语。

-字迹清晰，不得使用涂改液、橡皮擦等修改工具。

-书写格式应符合医疗机构的规定，便于阅读和理解。

3.书写内容

-患者基本信息：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况等。

-主诉、现病史、既往史、家族史等。

-体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。

-治疗过程、用药情况、疗效评价等。

-随访计划、注意事项、患者教育等。

四、病历归档管理

1.归档流程

-病历资料在患者出院后应及时整理，按照规定顺序进行归档。

-归档前应确保病历资料的完整性、准确性。

-归档过程中，应遵循“一人一档”的原则，防止病历资料混淆。

2.归档要求

-病历资料应按照医疗机构规定的归档顺序、格式进行归档。

-病历袋应注明患者姓名、住院号、出院日期等信息。

-归档病历应放置在病历车上，保持整齐、清洁、易于查找。

3.归档期限

-根据国家相关规定，病历资料保存期限为至少30年。

-逾期病历资料应按照规定程序进行销毁，确保病历资料的安全。

4.信息化管理

-逐步推进病历资料信息化，实现电子病历与纸质病历同步归档。

-保障电子病历的安全性、可靠性，便于查询、统计、分析。

-加强对电子病历的权限管理，防止病历信息泄露。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

-医疗机构应建立病历查阅权限管理制度，明确不同岗位、职级人员的查阅权限。

-查阅病历的人员必须具备相应的医疗、护理、管理等资质。

-特定病历资料（如涉及患者隐私、传染病等）的查阅，需经患者同意或相关部门审批。

2.查阅流程

-查阅病历前，需向病历管理部门提出书面申请，注明查阅目的、查阅内容、查阅时间等。

-病历管理部门审核通过后，方可允许查阅，并记录查阅人员的身份信息、查阅时间等。

-查阅过程中，应爱护病历资料，不得涂改、损坏、泄露患者隐私。

3.查阅规定

-查阅病历应在指定区域进行，不得携带病历离开指定区域。

-查阅病历时，应保持病历资料的原始状态，不得随意折叠、撕毁。

-查阅病历后，应及时归还，不得私自扣留、泄露病历资料。

4.查阅记录

-病历管理部门应建立病历查阅记录，记录查阅人员、查阅时间、查阅目的等信息。

-查阅记录应保存至少30年，以备日后查询。

5.异常情况处理

-如发现病历资料损坏、缺失、泄露等异常情况，应立即报告病历管理部门。

-病历管理部门应及时处理异常情况，查明原因，采取相应措施，防止类似事件再次发生。

6.信息化查阅管理

-逐步推进电子病历查阅管理，利用信息化手段提高查阅效率。

-加强电子病历查阅系统的安全防护，防止病历信息泄露。

-对电子病历查阅行为进行监控，确保病历查阅的合规性。

六、病历复制管理

1.复制原则

-病历复制应遵循患者隐私保护原则，确保复制内容不超出合理范围。

-未经患者同意或法律授权，不得随意复制病历资料。

-复制病历资料应确保内容的真实性、完整性和准确性。

2.复制权限

-医疗机构应制定病历复制权限管理制度，明确谁有权复制病历，以及复制的具体流程。

-患者本人或其法定代理人有权申请复制病历资料。

-其他人员需复制病历的，需提供合法依据，如法院传票、公安机关调查等。

3.复制流程

-申请复制病历资料时，申请人需向病历管理部门提出书面申请，注明复制目的、范围和数量。

-病历管理部门审核通过后，按照规定收取复制费用，并为申请人提供病历复制服务。

-复制完成后，病历管理部门应记录复制信息，包括申请人、申请时间、复制内容等。

4.复制规定

-复制的病历资料应清晰、易于辨认，不得有遗漏、误印等现象。

-复制病历资料时，应使用医疗机构指定的设备和方法，确保复制质量。

-复制的病历资料应在病历管理部门的监督下进行，防止病历信息泄露。

5.复制费用

-医疗机构可根据实际情况制定病历复制收费标准，并向社会公示。

-复制费用应合理，不得擅自提高或降低收费标准。

6.复制记录

-病历管理部门应建立病历复制记录，详细记录每次复制的相关信息。

-复制记录应保存至少30年，以备查询。

7.法律责任

-未经授权擅自复制病历资料的，医疗机构有权追究其法律责任。

-因复制病历资料导致的隐私泄露等问题，医疗机构和相关责任人应承担相应的法律责任。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

-当发生医疗纠纷、医疗事故或法律诉讼等情况时，相关病历资料应予以封存。

-封存病历资料应由医疗机构负责人或授权人员执行。

-封存前应确保病历资料的完整性、准确性，不得有任何涂改、遗漏。

2.封存程序

-封存病历资料时，应由至少两名工作人员在场，对患者或其代理人进行见证。

-封存时应在病历袋或病历盒上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

-封存后的病历资料应存放于指定的安全区域，并做好封存记录。

3.启封条件

-封存病历资料的启封需符合以下条件之一：医疗纠纷解决、医疗事故鉴定完成、法律诉讼程序结束等。

-启封应由原封存人或医疗机构负责人指定的人员执行。

-启封时应确保患者或其代理人到场见证，如有必要，可进行录像或拍照记录。

4.启封程序

-启封前应核实启封条件，确认符合规定后方可进行。

-启封过程应有至少两名工作人员在场，并记录启封时间、地点、在场人员等信息。

-启封后的病历资料应恢复使用或按相关规定进行归档。

八、病历质量管理

1.质量标准

-制定病历质量管理制度，明确病历质量标准，包括书写规范、内容完整、信息准确等。

-定期组织病历质量检查，评估病历质量，发现问题及时整改。

2.质量监控

-设立病历质量监控小组，负责病历质量的日常监督与检查。

-对病历书写、归档、查阅、复制等环节进行监控，确保病历质量。

3.质量改进

-根据病历质量检查结果，分析问题原因，制定改进措施。

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