《江苏省住院病历质量评定标准(2024版)》

江苏省住院病历质量评定标准(2024版)科室：患者姓名：病案号(住院号):经治医生：扣分标准扣分扣分原因基本规则(14项)重度缺陷(2)病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷(3)病历内容(含首页、眉栏等)记录有缺项，填写不完整或信息记录有误1/处1/项(5)使用无电子签名的计算机Word文档打印病历重度缺陷(6)缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录重度缺陷(7)入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院(死亡)记录等重要记录未在规定时间内完成5/项(8)其他各项记录未按规定时限完成(除外41条、44条内容)2/项(9)缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单；医嘱开立和停止时间不明确；医嘱书写及执行记录不规范；缺医师签名2/项(10)缺对诊断、治疗有重要价值的检验、检查报告单5/项(11)上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历系统打印的纸质病历手工签名2/次(12)病历中记录内容互相矛盾、医疗记录与护理记录或麻醉记录校附属医院相关病历缺教学查房记录(可另页)2/次(13)其它病历书写缺陷(如页面不整洁、破损，排序有误，报告单粘贴错误，漏项，缺页，打印模糊或不完整等)2/项(14)病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者酌情扣病案首页(6项)(15)门(急)诊诊断未填写或填写有缺陷2/项(16)其他诊断、其他手术及操作填写不完整、不准确；药物过敏栏填写错误或漏填2/项(17)出院主要诊断选择错误5(18)出院诊断中入院病情、治疗转归、离院方式填写不准确1/项(19)主要手术及操作选择错误5(20)危重病例、疑难病例、MDT病历、单病种病例、日间手术病例、教学查房病例填写不准确；缺编码员签名1/项住院病历(16项)病史(21)主诉冗长(通常不超过20个字),重点不突出，或记录不完不能导致第一诊断5(22)主诉未体现症状+体征+持续时间，或现病史有症状，但使用检查结果或用诊断代替(特殊情况除外)2(23)主诉与现病史不相关、不相符5(24)现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清，层次不分明，逻辑性不强，未使用医学术语等2/项(25)缺有鉴别诊断意义的重要阳性或阴性资料2(26)未描述一般情况：包括食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况1/项(27)既往史中缺与主要诊断相关的重要脏器疾病史；缺患者过去的健康和疾病情况，包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等)1/项(28)个人史、婚育史、月经史、家族史不完整1/项(29)遗漏与诊治相关的内容，记录不规范1/项体格检查(30)遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全5(31)阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征3(32)缺专科情况记录，或专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷(限需写专科情况的病历)2实验室及器械检查(33)未记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，未写明检查日期，如系在其他医院所作检查，未注明医院名称及检查日期2/项诊断(34)诊断不确切，依据不充分重度缺陷(35)缺初步诊断或入院诊断或修正诊断；主次排列颠倒；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断、入院诊断或修正诊断书写不规范2/项(36)其它主要疾病误诊、漏诊5病程记录(49项)首次病程记录(37)首次病程记录无病例特点，未对病史进行归纳总结，照搬入院病史、体格及辅助检查，未归纳提炼，要点不清晰，未反映鉴别诊断要点3/项(38)首次病程记录缺拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断):未全面分析讨论本次住院的主要诊断、次要诊断以及重要并发症和特殊问题，未阐述诊断依据及鉴别诊断，未体现临床思维3/项(39)对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)(40)首次病程记录诊疗计划：不规范、不合理、不具体，空洞无针对性；未记录诊疗过程中的注意事项和可能出现问题的防范措施；无主治及以上医师审签等3/项上级医师首次查房(41)主治医师或上级医师首次查房记录：未在患者入院后48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论重度缺陷(42)科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见重度缺陷记录(43)上级医师查房记录中的病史补充、诊疗方案补充和纠正、分析讨论等无针对性，过于笼统，未体现临床思维2/项日常医师查房记录(44)未按照规定书写各级医师查房记录：新入院患者连续记录3天(含首次病程);病危患者每天至少1次；病重患者至少2天1次；病情稳定的患者，至少3天1次；三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次,中间级别的医师每周至少查房3次；主治医师或上级医师首次查房记录，应当于患者入院48小时内完成(重度缺陷);科主任或副主任以上人员查房在入院后72小时内完成；病情稳定患者一周需有科主任或副主任以上医师查房记录3/次(45)日常医师查房记录无实质性内容；无对病情演变的分析判断；未明确诊疗措施及处理意见；诊疗效果无分析3/次(46)疑难病例讨论记录：对一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例，无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见与措施重度缺陷(47)疑难病例讨论记录：仅有床位医师和主持者总结发言记录；缺记录者签名及主持者审签；缺主持者总结发言记录2/项(48)病情评估记录：缺新入院患者、转科患者初次病情评估记录；缺手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者病情再评估记录，再评估记录非主治及以上职称医师完成；出院患者缺出院前评估记录2/次(49)缺重大检查记录(1):接受CT/MRI检查的住院患者病历，CT/MRI相关医嘱、报告单、检查结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3(50)缺重大检查记录(2):开展病理检查的住院患者病历，病理检查报告单、取材情况、病理结果及在手术记录、病程记录分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3(51)缺重大检查记录(3):开展细菌培养检查的住院患者病历，缺细菌培养检查相关医嘱、报告单、培养结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3(52)缺重大检查记录(4):其他重要检查结果异常的相关医嘱、报告单、检查结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3(53)缺诊疗行为记录(1):使用抗菌药物治疗的住院患者病历，抗菌药物使用相关医嘱，使用情况在病程记录中的分析记录存在缺项或前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3(54)缺诊疗行为记录(2):在接受恶性肿瘤化学治疗的住院患者病历中，化学治疗同意书、化学治疗医嘱、治疗情况在病程记录中的分析记录存在前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3(55)缺诊疗行为记录(3):在接受恶性肿瘤放射治疗的住院患者病历中，放射治疗同意书、放射治疗医嘱(治疗单)、治疗情况在病程记录中的分析记录存在前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3(56)缺诊疗行为记录(4):在接受手术治疗的住院患者病历中，手3完整(缺术前讨论结论、手术治疗知情同意书、手术记录、手术安全核查表为重度缺陷)(57)缺诊疗行为记录(5):在接受植入类医用耗材治疗的住院患者3(58)缺诊疗行为记录(6):输血知情同意书、医嘱、输血记录单、中缺输血前9项检查报告单或化验结果。输血治疗病程记录应包括输血良反应、输注效果评价等3(59)缺诊疗行为记录(7):有抢救医嘱无抢救记录；抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成；抢救记录书写不完整、不规范；3(60)缺诊疗行为记录(8):其他特殊检查(治疗)情况、更改重要现诊治措施依据和诊疗思路3(61)缺诊疗行为记录(9):普会诊意见记录未在会诊申请发出后24成会诊意见执行情况记录3(62)会诊单：会诊申请内容未简要载明患者病情、诊疗情况、会诊理由和目的，会诊意见未详细记录会诊日期、时间、病情分析、诊断和进一步治疗意见及依据，会诊医师未签名2(63)缺诊疗行为记录(10):缺有创诊疗操作记录；有创诊疗操作记录未能在操作结束后24小时内完成；有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)记录不完整、不规范，未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者签名等3(64)无交(接)班记录、转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成；3(65)住院时间超过30天以上病例缺以科室为单位的大查房记录、评价分析记录，或存在以阶段小结替代科室大查房记录3(66)治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗重度缺陷(67)患者入院24小时内、病情或治疗变化时：如进行手术或介入操作(术前24h内、术中、术后24h内)、转科(转科后24h内)、护理级别发生变化、报/停病危(病重)等特殊情况；出院前24h内等节点，未体现持续动态VTE风险和抗凝药物使用前的出血风险评估；评估结果未及时记录在病历中3(68)缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录2(69)缺传染病疫情报告记录2(70)缺上级医师同意患者出院记录2(71)患者死亡后1周内无以科室为单位的死亡病例讨论记录；病历中重度缺陷无死亡病例讨论结果记录(应包括讨论时间、地点、主持人、死亡诊断、思维逻辑性，讨论中无支撑性依据(72)死亡病例讨论记录：仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签；或缺主持者总结发言记录2/项(73)病程记录书写中存在有其他缺项或漏项2/项围手术期记录(74)术前小结和特殊手术审批单：缺术前小结或特殊手术审批单；缺手术者术前查看患者的相关记录；无上级医师手术前审批意见；其他项目漏填5/项(75)术前讨论：除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。术前讨论参与人员范围，未遵循科学、必要、适宜的原则；病历中缺术前讨论结论记录(应包括：术后可能出现的风险及应对措施；替代性治疗方案；特殊的术前准备；重度缺陷(76)术前讨论：仅有床位医师和主持者总结发言记录；缺记录者签名及主持者审签；缺主持者总结发言记录2/项(77)四级手术术前讨论有多学科参与，术前讨论结果记录未记录参加讨论的非本科室的医生(姓名、职称及所属科室)及讨论意见2(78)缺麻醉术前、麻醉术后访视记录或记录不完整2(79)缺手术安全核查记录重度缺陷(80)缺手术风险评估表5(81)缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误重度缺陷(82)植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全重度缺陷(83)手术安全核查记录、手术风险评估表、手术记录、麻醉记录不完整、不规范；无手术医师/麻醉医师/护士签字等2/项(84)计划手术医师与实际手术医师不一致：术前小结拟手术者、手术记录中手术者、首页中术者、手术同意书中手术医师签名，麻醉记录单术者、手术安全核查表术者前后不一致，且无相关记录说明原因的5(85)术后病程记录：缺术后连续3天病程记录；术后3天内无上级医师查房记录；术者未在术后24小时内查房；术后病程记录不完整；未详细记录患者术后的病情变化，生命体征，术后并发症及与手术相关的需重点观察的症状体征变化2/项知情同意书(11项)(86)缺特殊检查(治疗)、手术等各类知情同意书或缺患者(被委托人)有效签名重度缺陷(87)缺术中扩大手术范围或术中改变手术方式的知情同意书(术前已告知的除外)或缺患者(被委托人)有效签名重度缺陷(88)特殊检查(治疗)、手术等各类知情同意书等缺谈话医师签名5(89)患者神志清醒状态下的非患者本人签署的各类知情同意书，缺患重度缺陷签字姓名前后不一致(90)无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的患者，其近亲属、法定代理人、关系人签署的知情同意书以及未满18周岁其法定监护人签署的各类知情同意书，未提供签署人有效身份证明复印件，未注明与患者的关系5(91)患方选择抢救或放弃抢救措施时，缺患者(被委托人)签名知情同意的记录5(92)开具病危(重)医嘱，未下发书面病危(重)通知书；病危(重)通知书患方或医师未签名、未填写日期5(93)缺医患沟通记录或记录简单、不规范2(94)应用特殊药品、自费项目等，缺患方签字同意的记录2(95)将特殊检查(治疗)、手术等各类知情同意书擅自更改为“志愿书”“协议书”等不规范格式3(96)患者住院诊疗授权委托书、知情同意书书写不规范、填写项目不完整3)出院(死亡)记录(4项)(97)出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合2(98)缺出院(死亡)记录重度缺陷(99)出院记录书写不完整、不规范，应包括入院时情况、诊疗经过、出院时情况、出院诊断及各诊断的治疗结果、出院医嘱、门诊随访要求等5(100)死亡记录书写不完整、不规范，应包括入院时情况、诊疗经过、死亡前的病情变化和抢救经过，死亡原因和死亡时间(具体到分钟)、死亡诊断、与患者近亲属商谈尸检的情况等；死亡原因和死填写不规范；死亡记录非