超声定位注射技术在疼痛诊疗中的应用

超声定位注射技术在疼痛诊疗中的应用摘要：目前，超声定位注射技术于临床中广泛应用，特别是在疼痛疾病的诊疗中更是频繁。超声定位引导注射技术可以得到确切的治疗效果，超声可视化技术还能为医生的诊疗提供有力的依据。作者通过查阅大量研究文献，研究超声定位注射技术的应用进展，发现超声定位注射技术能够辅助治疗常见的疼痛疾病，且诊疗有效性以及安全性大大提升。本篇文章，作者就是将常用的超声定位引导注射技术在疼痛诊疗中的应用进行阐述。关键词：超声定位注射技术、疼痛疾病、诊断、治疗、应用、阐述慢性疼痛疾病的主要治疗手段就是注射治疗技术。传统中，一般会通过穿刺介入技术诊疗疼痛疾病，而穿刺介入技术则是借助解剖学标志进行定位，或者通过X光、MRI以及CT等技术进行引导。目前超声定位引导注射技术能够大部分取代上述技术，定位准确，还能够防止放射性给患者带来危害，该技术和解剖标志定位穿刺技术相比，准确性、操作效率以及安全性更高。超声可视化技术带来了革命性变化，克服了人眼的局限性，能够做到精准诊断，精准施策，治疗范围扩大，治疗手段丰富，降低各类医源性损伤的发生率。获取清晰的超声图像的要素：选择合适的操作体位，包括患者和操作者；选择合适的超声探头，主要是根据目标区域的深度进行选择，即低频凸阵探头应用于深部组织，高频线阵探头则应用于浅表组织【1】；操作手法要固定；合适的扫描深度，合适的扫描角度，适当加压等。脊柱区域的注射治疗1.1关节突关节内注射关节突关节病变会导致患者的腰部、背部以及颈部出现疼痛，一般是表现为钝痛或者酸痛，疼痛大多沿着患者的脊神经后支走行方向进行分布。体格检查后，发现患者相应的关节突关节会出现压痛，在脊柱活动或过度劳累后，疼痛程度会增加。使用高频线阵探头诊疗颈椎以及胸椎疼痛患者，低频曲面探头诊疗腰椎疼痛患者。大多数的研究表明：通过平面内穿刺技术，引导针尖穿刺到关节囊中。有研究结果表明：超声定位引导技术的穿刺准确性高于CT引导技术，且针尖位置的调整次数要少于CT引导技术，差异有统计学意义（P＜0.05）。颈椎关节突关节超声引导穿刺操作时，将高频线阵探头纵轴放在颈椎关节突关节区域，显示叠瓦样征图像，平面内穿刺入关节囊内注射消炎镇痛液或射频热凝治疗，然后将穿刺针退出关节腔再进行关节外周治疗，能出现明显治疗效果。腰椎关节突关节穿刺时，可选择低频凸振探头，即可短轴扫描也可长轴扫描。短轴扫描时腰椎关节突关节显示“猫脸样征像”的猫耳的图像即是关节突关节。纵轴扫描时腰椎关节突关节显示“骆驼”样超声图像，驼背影就是关节突关节。有多个研究结果表明：通过超声定位，腰椎关节突关节穿刺成功率可以达到80%以上，注射治疗半小时后，患者的VAS评分会逐渐降低。1.2骶裂孔注射目前有部分临床学者表明：超声定位注射技术会阴区疼痛一般会通过骶管注射治疗，或者在腰椎硬膜外穿刺受阻时也可以采用骶管注射治疗。骶裂孔穿刺注射也是疼痛临床常用的治疗操作技术，可用于会阴痛、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎手术后疼痛综合征等疾病的治疗，有关研究表明：传统的盲探穿刺治疗时，骶管注射失败率达到了56%，所以，超声引导也是一项必要的辅助诊疗方法。患者保持俯卧位，采用高频线阵探头进行长轴或短轴扫描，可以将骶骨角、骶管裂孔、骶尾韧带等结构进行有效分辨，骶尾韧带上方长轴扫描时，骶骨表面与尾骨表面在骶裂孔处形成明显的“台阶”样图像，长轴扫描平面内穿刺注射药物时，可见骶尾韧带明显向浅层弧形鼓起，停止注射后骶尾韧带凭自身弹性回位，如无此征象，说明药液有可能未注射入骶管腔。骶骨岬水平将超声探头横切短轴扫描，显示“蛙眼征”图像，骶尾韧带连接“两蛙眼”治疗，采用平面外穿刺入路行骶管腔注射，将针尖穿过骶尾韧带，然后将探头进行旋转，实施长轴扫描，进而在平面内将针持续穿刺到骶管中。1.3选择性脊神经阻滞疼痛诊疗中，选择性神经根阻滞属于常用的重要治疗技术。超声引导下行颈神经根注射：颈椎的根动脉和椎动脉分布在神经根周围，如果发生损伤，会导致脊髓出现梗死，引发严重的并发症。因为颈部血管位置的变异情况较多，椎动脉和颈动脉之间的交通支较多，通过超声引导，行颈椎脊神经根注射治疗中，彩色多普勒超声技术的应用就具有重大的意义。超声引导下腰神经根注射治疗，可以准确判断腰脊椎节段，常采用横突间隙平面旁正中短轴斜扫描，显示高回声伴无回声声影的棘突、关节突关节、腰椎体，三者的同侧边缘形成类似“驼峰航线”样声像图，介于关节突和椎体之间的高回声的类圆形结构就是腰脊神经根，位于“驼峰航线”外侧由浅层入深依次是竖脊肌、腰方肌和腰大肌形成所谓的“三叶草”图像。腰5神经根阻滞，因为腰5椎体横突以及髂骨翼的阻碍，注射时操作比较困难，可在关节突水平行短轴扫描引导穿刺，也可通过平面外穿刺技术进行穿刺治疗，通过对穿刺针的颤动情况进行评估，进而对针尖的位置进行判断，其操作难度较大。腰段脊椎旁正中短轴扫描可显示上关节突与同节段横突交界处，此处是同节段脊神经后内侧支行径的地方，是脊神经后内支治疗穿刺的靶点。关节注射2.1膝关节腔注射膝关节腔注射技术可以对膝关节骨性关节炎引发的膝部疼痛患者进行有效治疗，注射的药物一般有糖皮质激素、玻璃酸钠以及血浆。通过超声定位下穿刺定位技术治疗膝关节疼痛，一般会选择前内侧入路以及髌骨上入路。髌骨上入路的成功穿刺率较高，采用线阵探头行短轴扫描，可以对远端股骨、髌骨、髌下脂肪垫以及髌上隐窝等结构进行准确识别，采用平面内进针的方法，在髌上隐窝处放置针尖，即可注射药物。通过体表标志定位技术进行膝关节穿刺，其成功穿刺率为70%-80%之间，这表示，仍然还有20%的患者可能会存在治疗无效或者产生严重不良反应的情况，而通过超声引导下注射，其成功注射率达到了95%，且临床效果更加优良，由此可见，超声引导定位注射技术的临床疗效优于体表标志定位技术，差异有统计学意义（P＜0.05）。2肩关节腔注射肩关节属于多轴球窝关节，由肱骨头和肩胛骨关节盂所组成，肩关节是人类活动范围最大的关节。肩关节的关节囊比较松弛，关节盂中只有三分之一的肱骨头，导致了肩关节稳定性差，需要其周围的肌腱以及肌肉来保证肩关节能够正常活动。因为肌腱的血液供应差，也会出现退行性改变，肩关节的活动度较大较频繁，肩关节周围的软组织会受到频繁摩擦以及挤压，出现慢性劳损，最终引发原发性肩周炎[2】。超声定位行肩关节注射可采用前路入和后路入，但是后路入路，其路径上的肌腱以及韧带数量相对较少，损伤程度也就更小，所以，临床推荐采用后路入路。有关研究表明[3】：通过超声定位下做肩关节注射，成功注射率至少为90%，治疗之后的疼痛有效缓解，功能恢复速度较快，以上治疗指标均优于透视引导注射技术，差异有统计学意义（P＜0.05）。经后方盂肱关节注射：患者侧卧位，患侧在上，将高频探头平行于肩胛冈放置，超声显示肩胛冈强回声结构，将探头缓慢向远端滑动，显示位于冈下窝的中等回声的冈下肌，再将探头缓慢向外侧滑动，显示强回声结构的肱骨头，其表面覆盖无回声的关节软骨，关节盂及盂唇位于肱骨头内侧，盂唇为中高回声的三角形结构，三角肌及冈下肌覆盖于关节表面。采用平面内技术，由外向内进针到肱骨头与关节盂唇间隙注入药物，可见药物沿关节间隙扩散。前方盂肱关节注射：患者坐位或平卧位，肱骨头尽可能外旋，将高频探头横切置于肱骨结节间沟处，显示肱骨大结节、小结节及位于二者之间肱二头肌长头腱短轴超声图像，再将探头向内侧缓慢平行滑动，显示强回声结构的肱骨和喙突及位于肱骨表面的中等回声的肩胛下肌，关节盂在肩胛下肌深面呈高回声，肱骨和关节盂之间的间隙即为盂肱关节，上述结构均被三角肌覆盖，采用平面在技术穿刺进入盂肱关节，注射时可见药物沿关节间隙扩散。周围神经及软组织注射3.1颈交感神经阻滞两条颈交感干分别位于颈椎体两侧，发出交感神经纤维到头部和颈部结构，颈交感干有3个神经节，分别是颈上、颈中、颈下神经节，颈上神经节含有C1~4神经纤维，位于位于C2~3椎体水平，颈中神经节含有C5~6神经纤维，位于C6椎体水平，颈中神经节最小，据文献报道约50%的人颈中神经节缺如，颈下神经节中含有C7和C8神经纤维，常位于C7横突基底部和第一肋肋颈之间，肋颈动脉内侧，当颈下神经节与T1神经节融合时，该颈胸神经节称为星状神经节，它常位于椎动脉和锁骨下动脉的后方、气管、食管和颈长肌的外侧。交感神经节的超声声像特点为多条线样低回声相连续的卵圆形、不规则低回声结节，且无血流显示。超声扫查方法：以C6椎体作为定位标识，在颈动脉鞘与颈长肌之间，分别向头侧及尾侧进行扫查，扫查有无符合其超声特点的结构，高回声的颈交感干通常位于颈长肌前方，颈内静脉后方，C6横突前结节内侧，C6水平大多是颈中神经节或颈交感干所在位置。星状神经节通常位于更下方即C7横突与第1肋之间，C7水平椎静脉在星状神经节后外侧，椎动脉在C7神经根内侧。3.2肋间神经注射阻滞胸神经的前支称肋间神经。T1-2肋间神经支配上肢和上胸壁，T3-6肋间神经支配胸壁，T7-11肋间神经支配胸部和腹壁，T12称肋下神经，分布在臀外侧和臀下部，后部肋间神经紧贴胸膜，位于上下肋之间。上端肋角（T1-6）距后正中线6cm，下端肋角（T7-10）距后正中线10cm，T11-12无肋角。肋神经注射阻滞最佳部位是肋角至腋中线处（此处外侧皮支还未穿出）。肋间神经注射阻滞一般用于治疗肋间神经痛，带状疱疹后神经疼。扫查方法：笔者习惯用高频线阵探头长轴扫描肋间神经，首先看到椎板结构再向外移动探头看到横突，胸膜及横突上韧带等结构，脊椎旁的肌肉边界清晰地显示出来位于横突浅面，探头继续平行外移，看到高耸的肋骨，肋骨下面能看到胸膜（胸膜滑动征），肋间神经在肋骨下缘，此时可利用多普勒功能显示出肋下静脉，动脉，于肋下动脉外侧注射阻滞液即可。超声引导技术可以对胸膜和肋间血管结构进行实时观察，成功率较高，2毫升的小容量就可以完成注射，不会引发气胸或者损伤血管，具有较高的安全性[4】。3.3腹横肌平面阻滞前外侧腹壁是由T7-12肋间神经和第1腰神经（合称前皮神经），这些神经的前支穿行于腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜间隙内，这一解剖特点使在超声可视下进行筋膜平面阻滞成为可能。前皮支神经在腹直肌外侧缘穿过腹壁筋膜并急转前行分布于前腹壁。前皮神经卡压综合征，表现为前腹壁刀割样疼痛，多在腹直肌外侧有明确的压痛点，多见于年轻女性，患者常可以明确指出神经卡压的部位，临床医生通过触诊患者所指痛点可进一步明确诊断。超声引导下做腹横肌平面水分离效果很好。具体做法：超声探头斜向肚脐，可以显示三层肌肉图像，从浅到深分别是腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，平面内进针穿刺到第二层和第三层肌肉间隙注射分离液疼痛会立即缓解。3.4肱骨外上髁炎注射：肱骨外上髁炎是由于前臂伸肌总腱的重复微小损伤引起。前臂伸肌总腱附着于肱骨外上髁，过度牵拉或劳损，导致肌腱炎性肿胀，肌腱纤维部分撕裂及肱骨外上髁骨膜炎性反应，引发急慢性无菌性炎症。临床表现肘关节外侧疼痛，疼痛有时可向上或向下放射，患手不能用力握物，拧毛巾等运动可使疼痛加重，查体有局限性压痛点，疼痛可向远端放射，伸腕可使疼痛加重。Mills试验（+）。超声引导注射时患者坐位，屈肘掌心向下，高频探头纵切置于肱骨外上髁及桡骨头处，显示强回声线性坡状影的肱骨外上髁及弧形结构的桡骨头，二者之间“V”型低回声区域为肱桡关节，浅面覆盖伸肌总腱。采用平面内技术，由远端向近端进针穿透伸肌总腱抵达肱骨外上髁，可观察到药液在肌腱下方扩散。3.5桡骨茎突狭窄性腱鞘炎：拇短伸肌和拇长展肌起于桡尺骨背面，拇长展肌止于第一掌骨外侧，拇短伸肌止于拇指近节指骨底，在腕部位于桡骨茎突外侧的伸肌支持带形成的第一骨性纤维管道内。由于拇指或腕部活动频繁，是两条肌腱在桡骨茎突部腱鞘内长期相互摩擦，导致该处肌腱与腱鞘产生无菌性炎症，称桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。表现为局部持续性疼痛，随拇指活动或腕部尺偏而疼痛加重，局部肿胀、压疼，握拳尺偏试验阳性。超声引导注射技术：患者坐位，前臂中立位，高频探头横切置于桡骨茎突表面，显示强回声弧形结构的桡骨茎突，其浅面为类圆形高回声结构的拇长展肌和拇短伸肌肌腱及腱鞘的短轴影像，将腱鞘置于视野中央，旋转探头90度，超声检查肌腱长轴，活动拇指观察肌腱活动情况。采用短轴平面内或平面外穿刺技术进入腱鞘内或两肌腱之间注射药物，可见鞘囊扩张。3.6屈指肌腱腱鞘炎注射：屈指肌腱腱鞘是由外层的纤维层和内层的滑膜层组成，包绕肌腱。屈指肌腱腱鞘炎是由于屈指肌腱与位于掌指关节处的腱鞘反复摩擦，产生无菌性炎症导致腱鞘增厚，肌腱出现炎性结节。当屈伸手指时彭大的炎性结节在通过A1滑车时发生摩擦、弹响、卡顿，治疗关键是消除炎性肿胀，松解A1滑车及腱鞘狭窄部位。小结通过超声定位引导技术进行