双向转诊协议范本模板

双向转诊协议范本模板合同编号：__________甲方：__________地址：__________联系人：__________联系电话：__________乙方：__________地址：__________联系人：__________联系电话：__________鉴于：1.甲方为具备一定医疗条件和能力的医疗机构，愿意向乙方提供双向转诊服务；2.乙方为需要双向转诊服务的患者，愿意接受甲方的双向转诊服务；3.双方本着平等、自愿、互利的原则，共同促进医疗服务资源的合理利用和患者病情的有效治疗；双方达成如下协议：第一条双向转诊范围1.1甲方应根据乙方的病情需要，提供包括但不限于专家门诊、检查、治疗、住院等医疗服务。1.2乙方在甲方治疗期间，如遇病情需要，甲方应及时将乙方转诊至乙方指定的或甲方推荐的具备相应条件的医疗机构。1.3乙方在转诊过程中，应遵循甲方的相关规定，并服从甲方的安排。第二条转诊程序2.1乙方如需转诊，应向甲方提出书面申请，并注明转诊原因、目的地、预计转诊时间等。2.2甲方在收到乙方的转诊申请后，应在____小时内给予答复，并根据实际情况安排转诊。2.3甲方在转诊前应征求乙方的意见，并确保乙方病情稳定、适宜转诊。2.4转诊过程中，甲方应将乙方的医疗资料及时传递给接收方，并确保医疗资料的完整性和准确性。第三条转诊双方的权利和义务3.1甲方的权利和义务3.1.1甲方应按照本协议的约定，为乙方提供优质的医疗服务和转诊服务。3.1.2甲方应对乙方的病情保密，未经乙方同意，不得向第三方透露乙方的个人信息。3.1.3甲方在转诊过程中，应确保乙方的安全和医疗权益不受损害。3.2乙方的权利和义务3.2.1乙方应按照本协议的约定，向甲方支付相关的医疗费用。3.2.2乙方应如实告知甲方自己的病情和转诊需求，并配合甲方的治疗和转诊安排。3.2.3乙方在转诊过程中，应遵守接收方的规定，并服从接收方的安排。第四条违约责任4.1任何一方违反本协议的约定，导致本协议无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，并赔偿因此给对方造成的损失。第五条争议解决5.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。第六条其他约定6.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。6.2本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。6.3本协议未尽事宜，双方可根据实际情况协商补充。甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________甲方代表（签名）：__________乙方代表（签名）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.甲方医疗机构资质证明文件2.乙方患者身份证明文件3.双方签订的医疗服务协议4.转诊确认单5.医疗费用支付凭证6.患者病情资料7.双方约定的其他文件二、违约行为及认定：1.甲方未按约定提供医疗服务或转诊服务，视为违约。2.甲方泄露乙方病情或个人信息，视为违约。3.甲方未按时答复乙方转诊申请，视为违约。4.乙方未按约定支付医疗费用，视为违约。5.乙方未如实告知甲方病情，视为违约。6.双方在履行协议过程中发生争议，无法通过协商解决，需依法解决。三、法律名词及解释：1.甲方：指具备一定医疗条件和能力的医疗机构。2.乙方：指需要双向转诊服务的患者。3.双向转诊：指患者在甲方治疗期间，如遇病情需要，甲方将患者转诊至乙方指定的或甲方推荐的具备相应条件的医疗机构。4.医疗费用：指乙方在接受甲方医疗服务和转诊服务过程中产生的费用。5.违约金：指一方违反协议约定，需向对方支付的赔偿金额。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方未按约定提供医疗服务或转诊服务：甲方应及时补救，确保乙方得到应有的医疗服务和转诊服务。2.甲方泄露乙方病情或个人信息：甲方应加强信息安全管理，防止类似事件再次发生。3.乙方未按约定支付医疗费用：乙方应尽快支付欠款，双方可协商分期付款等方式解决。4.乙方未如实告知甲方病情：乙方应如实告知病情，以免影响治疗效果。5.双方发生争议：通过友好协商解决，协商不成的，可依法解决。五、所有应用场景：1.甲方为具备一定医疗条件和能力的医疗机构，乙方为