中医康复科病历首次病程记录

中医康复科病历首次病程记录通过治疗师的询问，患者、患者家属或照顾者告诉的关于患者目前情况及治疗和相关信息。（包括患者疾病的症状及功能障碍的表现，病史或患者的目标）例如：“不能说话，不能参加工作1年多”“右侧上肢举起及穿衣服时，右肩部疼痛1个月”。模板内容1基本信息患者xx，男/女，年龄，医保/自费，入院时间，发病时间，主诉右侧/左侧肢体活动不利xx天/月/年。2现病史于xx年xx月xx日在xx情况下突发xx情况，遂送入xx医院就诊，诊断为“xx出血/梗死”。3康复经过既往在xx医院有康复治疗史，主要治疗措施为（PT\OT\ST）。4既往史既往有/无跌倒史，高血压病史……既往功能水平：生病前从事xx工作（怎样去工作，工作方式，工作环境）/已退休（退休之后完成家务：买菜、做饭……）。5目前功能水平……兴趣爱好：去到xx远散步//打牌……6患者及家属期望能过步行/右手参与生活/回去工作。7家庭环境与妻子/丈夫/儿女同住，家住**楼，有/无楼梯，扶手在左/右侧。卧室到卫生间/餐厅/客厅距离，卫生间蹲厕/马桶，淋浴，有/无xxcm高的门槛。二客观资料（Objective）通过各种方法和技术评定后获得的信息，比如关节活动度的测量、肌力测试、感觉测试以及功能测试等。例如:“步态:患者在1人中等量帮助下，扶单拐平地步行100米”“通过血压仪检测得出该患者血压处于2级高血压”。模板内容1观察（1）移动情况：由家属轮椅推入治疗室/步行进入治疗室……整体状态(精神、神情状态、营养)；（2）针对性观察：（最突出的表现，转移/翻身坐起/步态……）。2专科测试（1）PROM/AROM（2）肌张力（改良Ashworth）（3）肌力（MMT）（4）感觉（深浅感觉）（5）坐位、站位平衡：（静态平衡/初级自动态/高级自动态/他动态）（6）协调……三评估分析（Assessment）1目前存在的主要问题以上评估结果对功能的影响，主次顺序排列，例如：（1）双侧踝关节灵活性不足：（2）右肩前屈、外展外旋受限，左侧肩关节的后伸内收内旋受限；（3）躯干核心控制不足；（4）膝关节伸肌力量不足……2康复诊断治疗师对影响患者日常生活活动的损伤及功能障碍的描术，同时也是对主观资料和客观资料的进一步解释。例如:“一位退休人员，由于类风湿关节炎加上粘连性肩关节囊炎，使得肩关节活动受到影响，影响其穿脱衣服的能力。该患者康复诊断为：肩关节主动活动范围受限，患者无法正常穿脱衣”。四康复计划（Plan）1长期目标即预期的功能性治疗结果，是描述患者完成康复治疗后或者出院时能达到的执行活动或工作的能力，以支持个体身体的、心理的及社会的健康，实现有意义的生活。例如在不改变目标意义的前提下可以描述为：在3个训练阶段内，患者可在少量动作帮助下通过特制勺子，自己吃下50％的食物。也可以描述成：利用特制的勺子，患者可在3个训练阶段内，在少量动作帮助下自己吃下50％的食物。1.ADL目标：（1）患者预期在2015年5月2日通过少量口头提示使用工具在2分钟内系上3个纽扣。（2）患者将在3周内使用汤勺自主进食50%。（3）患者将在1周内学会在少量口头帮助下倒空尿袋。2.IADL目标：（1）患者将在2周内通过2次或者更少的口头提示学会使用单手更换婴儿尿布。（2）完成3个阶段的训练后患者预期可以在无行为或者口头帮助下独立从电话簿中查找到紧急服务电话。（3）在下阶段训练中患者将能够在看护下完成从家里乘车到医院的活动。3.工作目标：（1）患者将能够在1周内独立应聘到一份餐馆的工作。（2）患者将在2周内在使用腕关节夹板的情况下完成每分钟拼写20个字的任务。（3）长期目标：患者2个月内，肩关节、肘关节前屈达120度,可独立完成进食、修饰和穿衣活动，少量帮助下完成如厕、洗澡活动。（4）短期目标：患者2周内，可独立完成床椅转移、坐站转移；站位平衡达到II级；右侧肘关节主动屈曲达90度。2康复措施1.右膝屈曲、踩背屈肌力训练患者取坐位，右脚置于滑板上固定，进行膝踝屈伸训练，15分／（次.天）,5天／周；