建设项目环境影响报告表（污染影响类）

PAGE—PAGE3—建设项目环境影响报告表（污染影响类）项目名称：建设单位（盖章）：编制日期：中华人民共和国生态环境部制—PAGE9—一、建设项目基本情况建设项目名称项目立项名称（或可行性研究报告或设计文件名称）项目代码发改委核发的唯一项目代码（没有写无）建设单位联系人张三联系方设地点吉林省（自治区）长春市二道县（区）东盛乡（街道）自由大路47号国际大厦1楼（具体地址）地理坐标（东经125度25分20.120秒，北纬45度10分15.500秒）国民经济行业类别C2730中药饮片加工（小类）建设项目行业类别48中药饮片加工273建设性质☑新建（迁建）□改建□扩建□技术改造建设项目申报情形☑首次申报项目□不予批准后再次申报项目£超五年重新审核项目□重大变动重新报批项目项目审批（核准/备案）部门（选填）吉林省发展和改革委员会（没有写无）项目审批（核准/备案）文号（选填）88888888（没有写无）总投资（万元）10000.00环保投资（万元）200.00环保投资占比（%）2.00施工工期6个月是否开工建设☑否£是：未批先建写已建设内容、处罚及执行情况20000.00专项评价设置情况大气（按表1写理由）环境风险（按表1写理由）（或无）规划情况规划名称审批机关审批文件名称及文号（或无）规划环境影响评价情况规划环境影响评价文件名称召集审查机关审查文件名称及文号（或无）规划及规划环境影响评价符合性分析分析建设项目与相关规划、规划环境影响评价结论及审查意见的符合性（包括产业规划、用地规划、公用设施依托性等）其他符合性分析分析建设项目与所在地“三线一单”及生态环境保护法规政策，生态环境保护规划的符合性。二、建设项目工程分析建设内容1、工程组成一览表；2、产品及产能；3、主要设备数量及参数；4、原辅材料及燃料种类及用量；5、元素平衡及物料平衡（必要时）；6、给排水平衡（产生工业废水时）；7、劳动定员及工作制度；8、厂区平面布置并附图。工艺流程和产排污环节1、简述工艺流程及产排污环节；2、绘制工艺流程图。与项目有关的原有环境污染问题针对改扩建项目，新建项目写“无”。1、现有工程环境影响评价履行情况；2、现有工程竣工环保验收履行情况；3、现有工程排污许可履行情况；4、核算现有工程实际排放总量；5、梳理与该项目有关的主要环境问题并提出整改措施。三、区域环境质量现状、环境保护目标及评价标准区域环境质量现状1、大气环境：常规污染物引用项目距离近的近三年有效数据（包括规划环评和主管部门公布的质量数据），特征污染物引用周围5km近三年有效数据（无监测数据的下风向1个点位补充不少于3天的监测数据）。2、地表水环境：引用项目距离近的近有效数据（包括规划环评和主管部门公布的质量数据及达标结论）。3、声环境：厂界外50m范围存存在声环境保护目标的监测保护目标声环境质量现状并评价达标情况（不少于1天，夜间不生产仅监测昼间）；4、生态环境：仅针对产业为园区外新增用地且用地范围内含有生态环境保护目标时，应进行生态环境现状调查。5、地下水、土壤环境：原则上不开展现状调查，存在地下水及土壤污染途径的，结合污染源和保护目标开展调查留作背景值。环境保护目标1、大气环境：500m范围内保护目标名称及与项目厂界位置关系。2、声环境：50m范围内声环境保护目标。3、地下水环境：500m范围内地下水集中式饮用水水源和热水、矿泉水、温泉等特殊地下水资料。4、生态环境：仅针对产业为园区外新增用地，应明确用地范围内含有生态环境保护目标。污染物排放控制标准填写国家及地方污染物排放控制标准，以及污染物排放浓度及排放速率限值。总量控制指标填写地方生态环境主管部门核定的总量控制指标，没有的写无。

四、主要环境影响和保护措施施工期环境保护措施仅针对产业为园区外新增用地且用地范围内含有生态环境保护目标时运营期环境影响和保护措施产业为园区外新增用地且用地范围内含有生态环境保护目标时，应明确保护措施。五、环境保护措施监督检查清单内容要素排放口(编号、名称)/污染源污染物项目环境保护措施执行标准大气环境地表水环境声环境电磁辐射固体废物土壤及地下水污染防治措施生态保护措施

六、结论从环境保护角度，明确建设项目环境影响可行或不可行的结论（无需重复前文所述的项目概况、具体影响分析及环保措施等内容）—PAGE10—附表建设项目污染物排放量汇总表①③④⑤⑥⑦废气废水一般工业固体废物危险废物注：⑥①③④⑤⑦⑥①附图及附件附图主要包括建设项目地理位置图、厂区平面布置图、环境保护目标分布图、根据项目实际情况可附具现状监测布点图、地下水和土壤跟踪监测布点图等。附图中应标明指北针、图例及比例尺等相关图件信息。附件主要包括环评委托书及确认函、规划审批意见（如有）、规划环评审查意见（如有）、项目选址预审意见（如有）、项目发改部门核准备案意见（如有）、环境质量现状调查及引用数据（如有