咳嗽变异性哮喘诊断性治疗

咳嗽变异型哮喘诊断和治疗■

慢性咳嗽定义、治疗成功的关键■

慢性咳嗽病因分析、诊断原则和流程■

咳嗽变异型哮喘诊断和治疗雾化吸入布地奈德有效治疗CVA雾化吸入布地奈德对EB

同样有效>

CVA与EB的区别雾化吸入疗法■

总

结仅供内部人员使用主要内容咳嗽是患者就诊的常见症状之一■

据调查，咳嗽是美国患者就诊的第1位原因，其中不明原

因慢性咳嗽占呼吸科门诊的10%-38%■

欧洲呼吸学会对16个国家的20-48岁的18,277人进行了调

查，研究显示30%的人有夜间咳嗽，10%的人有排痰性咳

嗽，另有10%的人为干咳Morice

A,etal.ERJ2004;24:481-492.何权赢.医学研究杂志.2007;36:5-7.仅供内部人员使用咳嗽——最常见的呼吸道症状初查X

线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等特异性咳嗽：咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征非特异性咳嗽：咳嗽为主要或唯一表现，胸部X片未见异常的慢性咳嗽，目前临床上的慢性咳嗽主要指这一类胸片无明显异常，以

咳嗽为主要或唯一症

状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)咳嗽症状持续8周以上

咳嗽是现有的主要症状

无咯血有痰或无痰胸部放射影象正常无反复呼吸道感染疾病史成人慢性咳嗽≥8周儿童慢性咳嗽>4周中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结合和呼吸杂志2005;28:738-744.中华医学会儿科学分会呼吸学组.《中华儿科杂志》编辑委员会.中华儿科杂志2008;46:104-107.仅供内部人员使用咳嗽的分类■

临床上，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像

学无明显异常的慢性咳嗽最易被临床医生所疏忽■

很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管

炎”>大量使用抗菌药物治疗无效>因诊断不清反复进行各种检查>不仅增加了患者痛苦，也加重了其经济负担■

因此，明确病因是治疗成功的关键，研究显示，70%-

95%的慢性咳嗽能够明确诊断，针对病因治疗可取得

明显效果中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结合和呼吸杂志2005;28:738-744仅供内部人员使用明确病因是慢性咳嗽治疗成功的关键■

慢性咳嗽定义、治疗成功的关键■

慢性咳嗽病因分析、诊断原则和流程■

咳嗽变异性哮喘诊断性治疗雾化吸入疗法雾化吸入布地奈德有效治疗CVA雾化吸入布地奈德对EB同样有效>

CVA与EB的区别■

总

结仅供内部人员使用主要内容100%80.4%80%60%40%20%0%我国相关研究显示，慢性咳嗽病因确诊率

为90%-96%

,治疗成功率为80%-94%■确诊率■治疗成功率马洪明等.中华结核和呼吸杂志.2003;26:675-8.容朝晖等.中国现代医学杂志.2005;15(4):600-2.仅供内部人员使用慢性咳嗽病因确诊率和治疗成功率马洪明等

容朝晖等93.5%89.5%96.4%研究者报导时间PNDsCVAGERCIrwin

et

al.198129%25%10%Poe

et

al.198926%35%5%Irwin

et

al.199041%24%21%Smyrnios

et

al.199640%24%15%Brightling

et

al.199924%31%8%平均值34%25%20%MoriceA,etal.ERJ2004;24:481-492.仅供内部人员使用国际慢性咳嗽病因分析30%27.9%25.6%20%15.1%10.5%10%0%CVA

PNDs

EB

GERC

双病因病因未明国内慢性咳嗽病因分布研究——

2003年广州呼研所专科门诊(n=86)马洪明，等.中华结核和呼吸杂志2003;26:675-8.仅供内部人员使用患者

百

分

比

(%7.0%14.0%广州呼研所门诊慢性咳嗽病因频率分布22.4%

13.6%17.1%12.3%11.8%

22.4%■-变应性咳嗽■-其他国内慢性咳嗽病因分布研究——2006年广州呼研所专科门诊(n=194)赖克方等.中华结核和呼吸杂志2006;29:96-99.仅供内部人员使用■-咳嗽变异性哮喘■-鼻后滴流综合症(鼻炎/副鼻窦炎)

■-嗜酸细胞性支气管炎■-胃食管返流询问病史，体检，若胸片无明显异常，可结合相应检查，考虑以下

引起慢性咳嗽的常见原因：→鼻后滴流综合征(PNDs)→咳嗽变异型哮喘(CVA)→胃食道反流(GERC)→嗜酸粒细胞性气管炎(EB)PAGE约占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%-95%中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结合和呼吸杂志2005;28:738-744仅供内部人员使用成人慢性咳嗽常见病因CVA是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见

原因之一年龄病因婴儿期(<1周岁)呼吸道感染与感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常，胃食管反流，肺结

核，其他先天性心胸异常等幼儿期(1-周岁)呼吸道感染与感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异型哮喘，气道异

物，胃食管反流，肺结核等学龄前期(3-周岁)呼吸道感染与感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异型哮喘，气道异

物，胃食管反流，肺结核等，支气管扩张等学龄期(6周岁至青春期前)上气道咳嗽综合征，咳嗽变异型哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，

气道异物，支气管扩张等中华医学会儿科学分会呼吸学组.《中华儿科杂志》编辑委员会.中华儿科杂志2008;46:104-107.仅供内部人员使用儿童慢性咳嗽原因需考虑年龄因素■

慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下原则：>重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病史>根据病史选择有关检查，由简单到复杂>先检查常见病，后少见病>诊断和治疗两者应同步或顺序进行■

如前者条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，

并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关

检查■实验室检查和经验性治疗相结合是最佳治疗策略中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结合和呼吸杂志2005;28:738-744Morice

A,et

al.ERJ2004;24:481-492.仅供内部人员使用慢性咳嗽病因诊断原则成人慢性咳嗽诊断流程(中华医学会呼吸病学分会)询问病史体格检查是否服用ACEI

停

用ACEI否

是明显病变

X线胸片无明显病变通气功能+激发试验，诱导痰检查可疑诊断

CVAPNDs

EB其

他无效

针对性治疗

有效选择性检查

明确诊断鼻窦片、鼻咽镜

食管PH

值

纤支镜

CT

SPT

IgEPNDS

GERC

AC

其他无效

针对性治疗

有效中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结合和呼吸杂志2005;28:738-744

仅供内部人员使用ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂

CVA:咳嗽变异性哮喘PNDs:

鼻后滴流综合征EB:

嗜酸粒细胞性支气管炎

SPT:

皮肤点刺试验lgE:

免疫球蛋白EGERC:

胃-食管反流性咳嗽AC:

变应性咳嗽儿童慢性咳嗽诊断流程(中华医学会儿科学分会会)符合儿童慢性咳嗽的诊断标准选择性检查

有效鼻窦X线片，24小时食管pH监测，支气

管

镜

，CT,

血清总IgH和特异性IgE,皮肤点刺试验，诱导痰检查等详细询问病史和体格检查胸X线片和(或)肺通气功能检查未见异常诊断性治疗：按上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，胃食管反流性咳嗽顺序进行有效中华医学会儿科学分会呼吸学组.《中华儿科杂志》编辑委员会.中华儿科杂志2008;46:104-107.

仅供内部人员使用确诊

感染后咳嗽

上气道咳嗽综合征

咳嗽变异型哮喘治疗有效无效特异性咳嗽

的鉴别诊断明确诊断与治疗耳鼻咽喉科

就诊有明确

病因线索支气管

激发试验观察随访确诊■

慢性咳嗽定义、治疗成功的关键■

慢性咳嗽病因分析、诊断原则和流程■

咳嗽变异性哮喘诊断性治疗雾化吸入布地奈德有效治疗CVA雾化吸入布地奈德对EB同样有效>

CVA与EB的区别雾化吸入疗法■

总

结仅供内部人员使用主要内容时翠芹等.中国综合临床2007;27:773-776.仅供内部人员使用气道粘膜

炎症致敏咳嗽感受器EBCVAPNDsGERC气道炎症在慢性咳嗽中的作用诱发刺激咳嗽慢性咳嗽由肺内、肺外疾病引起，气道炎症可能是其共同特征，咳嗽本身也可引起气道炎症性改变，控制气道炎症是慢性咳嗽治疗的一种有效手段仅供内部人员使用气道炎症可能是慢性咳嗽的共同特征时翠芹等.中国综合临床2007;27:773-776.吸入激素是控制气道慢性炎症的首选药物减少参与炎症的相关细胞的数目干扰和阻断炎症细胞的浸润控制气道局部炎症糖皮质激素多途径多环节控制气道慢性炎症仅供内部人员使用糖皮质

激素抑制炎症介质

的合成与释放试验组(n=30)布地奈德混悬液0.5mg

bid×6d雾化吸入对照组1(n=30)布地奈德气雾剂200μg

bid

×6d对照组2(n=30)氯雷他定<5岁2mg

qd×6d;>5岁5mgqd×6d布地奈德混悬液治疗儿童咳嗽变异性哮喘疗效观察(一)90例年龄2-12岁，符合咳嗽变异性哮喘标准的患儿随机分3组均口服相同的支气管舒张剂和祛痰药物张艺.中华现代儿科学杂志.2005;2:490-491.仅供内部人员使用3组0%

20%

40%

60%

80%

100%

0%

20%

40%60%80%100%120%张艺.中华现代儿科学杂志.2005;2:490-491.仅供内部人员使用93.36.743.33026.72033.346.7100%73%53%布地奈德混悬液治疗儿童咳嗽变异性哮喘咳嗽症状的改善情况

咳嗽症状改善的总有效率—显著改善咳嗽症状试验组对照组1对照组2试验组对照组1对照组2■咳嗽消失咳嗽改善咳嗽无改善0组别夜间咳嗽日

间咳嗽运动后咳嗽异味诱发咳嗽P试验组对照组1对照组22.585.235.121.385.44.664.5>6>64.33>6>60.050.05布地奈德混悬液治疗儿童咳嗽变异性哮喘——显著增加无咳嗽症状天数张艺.中华现代儿科学杂志.2005;2:490-491.仅供内部人员使用观察组(n=22)布地奈德混悬液0.5mg

bid全乐宁0-4岁0.25ml;≥4岁0.5ml2-3次/天对照组1(n=20)全乐宁0.25ml0-4岁；≥4岁0.5ml2-3次/天对照组2(n=21)沙丁胺醇<5岁0.5-1mg;≥5岁2mg

tid酮替芬<3岁0.5mg

bid;≥3岁1mg1-2次/天对照组3(n=20)祛痰、止咳、抗感染等各组疗程均为6个月，症状未控制，每周随访1-2次，症状控制后，每月随访1-2次，随访时间为6个月-30个月翁学军.江苏医药2004;30:64.仅供内部人员使用83例年龄5个月-10岁，符合全国儿科哮喘防治协作组制定的咳嗽变异性哮喘诊断标准的患儿随机分四组布地奈德混悬液治疗儿童咳嗽变异性哮喘疗效观察(二)布地奈德混悬液治疗儿童咳嗽变异性哮喘

——显著降低CVA复发率翁学军.江苏医药2004;30:64.仅供内部人员使用观察组

对照组1

对照组2患

者

百

分

比

(

%观察组对照组1

对照组2

对照组3*观察组与对照组1、2相比，P<0.05,与对照组3相比，P<0.01翁学军.江苏医药2004;30:64.仅供内部人员使用布地奈德混悬液治疗儿童咳嗽变异性哮喘

——显著降低CVA

转变为典型哮喘的比例患者百分比(%)回顾性分析·10176名儿童，年龄≤8岁(平均年龄4.7岁),研究期间至少一次因哮喘急诊或

住院。在急性发作缓解后，均进行了≤30天的哮喘相关药物治疗研究主要观察指标：急性发作后第31天到第180天的时间内患者急诊或住院

再发生的危险性研究方案-180天

31天

180天住院

控制

随访或急诊

治疗住院前期

住院后期6个月

急性发作

6个月儿童哮喘患者接受布地奈德雾化治疗后急性发作再发的危险度研究MclaughlinT,etal.Current

Medical

ReseachandOrinion,2007,23:1319-1328.仅供内部人员使用布地奈德雾化吸入(BIS)非雾化的吸入型激素(Non-nebulizd

ICS)吸入型倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、氟替卡松/沙美特罗、莫米

松、氢羟强的松龙白三烯受体拮抗剂(LTRA)孟鲁司特、扎鲁司特肥大细胞稳定剂(MCSs)色甘酸钠、奈多罗米长效β₂

受体激动剂(LABA)氟替卡松/沙美特罗、福莫特罗、沙美特罗其他哮喘药物如口服激素等儿童哮喘患者接受布地奈德雾化治疗后急性发作再发的危险度研究MclaughlinT,etal.Current

Medical

ReseachandOrinion,2007,23:1319-1328.仅供内部人员使用患者接受哮喘控制治疗的药物：布地奈德雾化吸入治疗后哮喘急性发作再发的危险性最低MclaughlinT,etal.Current

Medical

ReseachandOrinion,2007,23:1319-1328.仅供内部人员使用布地奈德非雾化吸入肥大细胞长效β₂

受体白三烯受体雾化吸入激素稳定剂激动剂

拮抗剂哮喘急性发作再发的危险比

(土95%

C1)布地奈德雾化吸入治疗VS未接受布地奈德雾化吸入治疗布地奈德雾化吸入治疗VS非雾化的吸入激素治疗布地奈德雾化吸入治疗后哮喘急性发作再发的危险性最低MclaughlinT,etal.Current

Medical

ReseachandOrinion,2007,23:1319-1328.仅供内部人员使用0.57-0.890.28-0.7829%53%危险性

相对下降95%可信区间0.710.47危险比■

慢性咳嗽定义、治疗成功的关键■

慢性咳嗽病因分析、诊断原则和流程■

咳嗽变异性哮喘诊断性治疗雾化吸入布地奈德有效治疗CVA雾化吸入布地奈德对EB同样有效>

CVA与EB的区别雾化吸入疗法■

总

结仅供内部人员使用主要内容■11名诊断为EB

的患者咳嗽>3周PEF

变异率<20%PC₂0-FEV₁>16mg/mL胸片未见异常痰嗜酸性粒细胞>3%■接受布地奈德干粉剂400

μgbid持续治疗4周Brightling

CE,et

al.ERJ2000;15:682-686.仅供内部人员使用布地奈德吸入治疗嗜酸粒细胞性

支气管炎的疗效观察治疗前

治疗后*治疗前后相比P<0.05Brightling

CE,et

al.ERJ2000;15:682-686.仅供内部人员使用布地奈德治疗后，患者痰嗜酸性粒细

胞计数百分百几何平均值明显下降，与治疗前相比具有

统计学差异(P<0.05)布地奈德吸入治疗嗜酸粒细胞性支气管炎

——显著降低痰嗜酸性粒细胞计数百分比痰Eos计数百分百几何平均值(%)▲咳嗽2次的辣椒素浓度●咳嗽5次的辣椒素浓度布地奈德吸入治疗嗜酸粒细胞性支气管炎

——显著降低咳嗽敏感性布地奈德治疗后，致咳嗽2次和5次的

辣椒素浓度明显增

高，与治疗前相比

具有统计学差异(P<0.05)治

疗

前

治

疗

后

治疗前

治疗后*治疗前后相比P<0.05辣椒素浓度MBrightling

CE,et

al.ERJ2000;15:682-686.仅供内部人员使用■

慢性咳嗽定义、治疗成功的关键■

慢性咳嗽病因分析、诊断原则和流程■

咳嗽变异性哮喘诊断性治疗雾化吸入布地奈德有效治疗CVA雾化吸入布地奈德对EB同样有效>

CVA与EB的区别雾化吸入疗法■

总

结仅供内部人员使用主要内容中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结合和呼吸杂志2005;28:738-744仅供内部人员使用糖皮质激

素治疗有效糖皮质激

素治疗有效嗜酸性

粒细胞EB嗜酸性

粒细胞支气管扩张气道高反

剂治疗有效

应性咳嗽咳嗽CVA和EB的区别PEF变异率>20%CVA■

慢性咳嗽定义、治疗成功的关键■

慢性咳嗽病因分析、诊断原则和流程■

咳嗽变异性哮喘诊断性治疗雾化吸入布地奈德有效治疗CVA雾化吸入布地奈德对EB同样有效>

CVA与EB的区别雾化吸入疗法■

总结仅供内部人员使用主要内容◆药物被直接送到呼吸道和肺部，起效更快、更有效◆可同时吸入几种药物◆无需患者主动吸气配合，特别适用于婴幼儿、年老体弱或急性发作的哮喘患者仅供内部人员使用