严重精神病人个案管理服务记录手册

严重精神病人个案管理服务记录手册严重精神病人个案管理服务记录手册患者姓名：患者编号：性别：出生年月：居住地址：联系电话：监护人姓名:联系电话:村卫生所联系人姓名：电话：建立日期：一、个人基本信息姓名：编号□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话监护人姓名监护人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□共同居住者1父母2配偶3子女4父母配偶5配偶子女6三代同堂7兄弟姐妹8亲戚9朋友10同学11同事12无□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称1时间/名称2时间□外伤1无2有：名称1时间/名称2时间□输血1无2有：原因1时间/原因2时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□有无残疾证：无，有（残疾类别和等级：鉴定时间：）既往门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗治疗情况住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次末次出院日期______年____月___日末次住院医院二、行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。有没有2.因精神异常而被关锁在家。有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）有没有8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有没有10.自杀，或者自残。有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有填表人：填表时间：年月日三、参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省市县镇村组诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。2.以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。3.（）同意参加（）不同意参加4.签字人（签名）：签字时间：年月日四、重性精神疾病患者个人信息补充表患者姓名编号监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话初次发病时间既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次最近诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□危险性评估0级1级2级3级4级5级0级：无符合以下1-5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。5级：无论在家里还是公共场合，持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。填表日期年月日医生签字五、重性精神疾病患者随访服务记录表姓名编号随访日期年月日目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无实验室检查服药依从性1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□