医学教材 常见心律失常诊治(基层医院培训)

常见心律失常的诊治目录一、心律失常定义和分类二、常见心律失常的诊断和处理心脏传导系统心脏传导系统心脏传导系统心律失常（cardiacarrhythmia）：指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。心律失常定义心脏本身因素：

器质性心脏病：冠心病，风心病，心肌梗死、心肌病、心肌炎非心脏因素：

甲亢、慢阻肺、贫血、感染、电解质紊乱、中毒、药物、遗传因素等心律失常病因和分类心律失常的分类冲动起源异常冲动传导异常缓慢型心律失常快速型心律失常按病理生理分类临床心率变化分类心律失常的分类---冲动起源和传导异常心律失常的分类---按其发作时心率的快慢分目录一、心律失常定义和分类二、常见心律失常的诊断和处理窦性冲动正常下传，P波和QRS波1:1规律出现，正常时心动周期的速率是60～100次/分钟。理解：老婆（P波）每天按时回家，老公（QRS波）每天在老婆（P波）回家后及时回家。窦性心律各种原因导致的窦性冲动发放减慢，心房、心室率也相应减慢。比如迷走神经兴奋，比如服用镇静药物。理解：老婆（P波）每天回家晚；而老公（QRS波）还是在老婆（P波）回家后及时回家。窦性心动过缓生理性（青年人、运动员、老人、迷走神经张力↑）病理性

心脏病（病窦、急性下壁心梗等）。全身性疾病（颅高压、低温、甲减、黄疸、伤寒等）。药物（β阻滞剂、胺碘酮、洋地黄等）。

窦性心动过缓处理：（1）窦性心动过缓如心率不低于每分钟50次，无症状者，无需治疗。（2）如心率低于每分钟50次，且出现症状者可用提高心率药物（如阿托品、异丙肾上腺素、心宝丸），或可考虑安装起搏器。（3）显著窦性心动过缓伴窦性停搏且出现晕厥者应安装人工心脏起搏器。（4）原发病治疗。（5）对症、支持治疗。窦性心律不齐很多时候是生理性的，会随着呼吸心率变化，尤其在心率较慢的时候更明显。1.P波形态符合窦性心律。2.P-R期>0.12。3.P-P间距不等，互差可达0.12s以上。理解：老婆（P波）有小脾气，回家时早时晚；而老公（QRS波）很老实，还是在老婆（P波）回家后及时回家。窦性心律不齐多见于正常儿童及老年人，与呼吸周期有关者多为生理现象，无呼吸周期变化者见于冠状动脉粥样硬化性心脏病、自主神经功能紊乱、昏迷病人潮式呼吸时。儿童或者青少年的窦性心律不齐如果不伴有临床症状，可以认为是一种正常状态，不可认为是一种病态，也不用处理。成年人窦性心律不齐如伴有心慌、胸闷、心悸等症状时，应行24小时动态心电图检查以明确诊断，必要时应用药物对症治疗。如果没有心脏病背景，每年随访一次超声心动图。对超声心动图或其他检查提示心脏有明显结构异常的窦性心律不齐者，看心脏专科，解决结构性心脏病问题。窦性心律不齐各种原因导致的窦性冲动发放加快，心房、心室率也相应加快。比如生理性的比如运动、发热；病理性的比如：甲亢，血容量不足。理解：老婆（P波）每天回家早，老公（QRS波）还是在老婆（P波）回家后及时回家。窦性心动过速处理：消除诱因，治疗原发病；无症状不用特殊处理；询问有无药物导致的窦速，控制病因何消除诱因后仍有症状，可选用β受体阻滞药、镇静药等小结窦性心律、窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐，都是老婆（P波）回家后，老公（QRS波）就及时回家，不会晚回家，也不会不回家！心房内的异位起搏点提前发放一次冲动，下传到心室，产生一次完整的心动周期。理解：老婆偶尔提前回家一次，老公也紧跟着回家。房性早搏处理：生理性，可消除各种诱因，如精神紧张、情绪激动、吸烟、饮酒、过度疲劳、焦虑、消化不良等。应避免过量服用咖啡或浓茶等。必要时可服用适量的镇静药。

如为病理的情况，特别是有器质性病变，如甲亢、肺部疾病缺氧所致的房性期前收缩、洋地黄中毒、电解质紊乱等引起者，应积极治疗原发病。对器质性心脏病患者，其治疗应同时针对心脏病本身，如冠心病应改善冠状动脉供血，风湿活动者抗风湿治疗，心力衰竭的治疗等，当心脏情况好转或痊愈后房性期前收缩常可减少或消失。窦房结已经失去起搏点的作用，心房的内的异位起搏点释放每分钟300次左右的冲动，而这些冲动由于房室结的作用，并不会全部下传到心室。所以心室率低于心房率。往往会出现成比例下传（4:1、3:1）。理解：老婆（P波）每隔几个小时回家一次，老公（QRS波）每天回家一次，但每次老公回家也都是在某次老婆回家之后。房扑心房内的异位起搏点没有任何规律可言，心房处于颤动的状态，通过窦房结传导下去的冲动少于心房率。但没有规律，所以会有心律不规整的表现。理解：老婆没工作，在家门口出来进去不停地张望，盼望老公回家。老公回家时间也不固定，没有规律，时早时晚。房颤心房颤动房扑、房颤处理治疗原则恢复窦性心律：对于新发房颤因其在48小时内的自行复窦的比例很高（24小时内约60%），可先观察，也可采用胺碘酮；房颤已经持续大于48小时，先抗凝3周再复律，药物或电复律，再抗凝4周。非药物治疗（导管消融治疗，外科迷宫手术）控制快速心室率：β受体阻滞剂；钙通道拮抗剂（维拉帕米和地尔硫卓），尤其多用于无器质性心脏病或左室收缩功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者；洋地黄（在紧急情况下控制房颤心室率的一线用药）；胺碘酮（不建议用于慢性房颤时的长期心室率控制，只是在其他药物控制无效或禁忌时、在房颤合并心力衰竭需紧急控制心室率时可首选胺碘酮与洋地黄合用）防止血栓形成和脑卒中：非瓣膜性房颤，CHADS-VASC评≥2分，推荐抗凝（华法林、利伐沙班、达比加群等）房扑、房颤评分和抗凝推荐房室结的交接区是心律的主导，大多是由于上面的起搏点失去功能，房室结交接区保护性的发放冲动的心律。通常会有逆传的P波。理解：老公每天都回家，但基本都晚回家，于是老婆每天就等老公回家之后再回家。交界性逸搏或心律的出现，与迷走神经张力增高、显著的窦性心动过缓或房室传导阻滞有关，并作为防止心室停顿的生理性保护机制。交界区心律处理：生理性一般无需治疗，必要时可起搏治疗。

病理性常见于洋地黄中毒、下壁心梗、心肌炎、瓣膜术后、急性风湿热等，

治疗主要针对基本病因，通常可自行消失，洋地黄中毒引起者，可给予钾盐、利多卡因或β受体阻滞剂治疗。其他患者可选用ⅠA、ⅠC与Ⅲ类（胺碘酮）药物。室上速室上性心动过速是指异位激动形成的部位或折返环路在希氏束分叉以上的一组快速性心律失常。是由先天性心脏微细结构（房室结双径路或预激综合征）异常引发的折返性心律失常理解：老婆（P波）被“小三（异位激动）”压制，老公听“小三”的话，在家门口快速进出，老婆找不到回家的门了。【病因】

AVNRT者常无器质性心脏病，少数由心脏病或药物等诱发。AVRT发生于预激综合征患者。

【临床表现】

突然发作、突然终止，持续时间长短不一。症状有心悸、胸闷、头晕等。甚至诱发心绞痛、心衰、晕厥、心源性休克。症状轻重取决于发作时室率、持续时间、原有心脏病情况。S1强度恒定，心律绝对规则。V1V6

发作前ⅠⅡ发作中ⅠⅡV1V6

阵发性室上性心动过速复律治疗：对于心功能和血压正常者，首选物理办法刺激迷走神经，颈动脉窦按摩、咽喉刺激恶心、Valsaval动作等。对于血流动力学不稳定者，直接电复律。药物：首选腺苷。以及CCB、洋地黄、β受体阻滞剂、普罗帕酮等，注意药物的适应症和禁忌症。还可以使用食道调搏。预防复发：CCB或β受体阻滞剂、普罗帕酮等。根治治疗：射频消融术，一线治疗。【治疗】

心室的冲动提前于窦房结下传的冲动，会出现室性早搏。当窦性心律较慢时，室性早搏可以是插入性的。当窦性心律比较快的时候，可能会出现代偿间歇和逆行P波。老公突然回家早了一次（比如中午），老婆还是每天按时回家（插入性早搏）。也有老公先回家，老婆随后回家的情况（逆行P波）。室性早搏室性早搏处理：室性早搏是最常见的心律失常之一，人群中70%～80%的人都有早搏。其中，绝大多数属于功能性早搏，即没心脏没有结构问题的早搏。

有人对早搏敏感，症状明显；有人不敏感，症状不明显——24小时动态心电图监测证实：大多数功能性早搏的患者，其症状的严重性，与早搏的次数、“严重性”没有关系。

无器质性疾病+无症状→无特殊处理

无器质性疾病+有症状+高负荷（24小时动态心电图监测发现功能性早搏数量在10000次以上者）→药物：β受体阻滞剂、心律平（普罗帕酮）、慢心律（美西律）、胺碘酮片、参松养心胶囊、稳心颗粒、黄杨宁片等；非药物：射频消融治疗

器质性疾病+有/无症状→积极处理：治疗原发病，抗心律失常药物；射频心室的异位起搏点代替了上位的起搏点，心室按照自己的节律跳动。心房也有自己的节律，两者没有关系。老公按照自己的规律定时回家，老婆也按照自己的规律回家，没有关联。室性心动过速发作前发作中发作后阵发性室性心动过速室速(ventriculartachycardia)室速治疗一、控制心室率和终止室速

1、血流动力学稳定者：与器质性心脏病相关的胺碘酮

洋地黄中毒相关的补钾、补镁、苯妥英钠

左室特发性室速维拉帕米

流出道特发性室速普罗帕酮

2、血流动力学不稳定者首选同步直流电复律治疗。

复律成功后可饮用胺碘酮、利多卡因

3、尖端扭转型室速：继发性长Q-T综合征并发的提高基础心率，硫酸镁；先天性长Q-T综合征并发的选用β受体阻滞剂室速治疗二、预防室速复发

治疗原发病、改善心功能。

器质性心脏病合并持续性室速，可选用β受体阻滞剂、AECI治疗。三、预防心脏性猝死ACEI、β受体阻滞剂、胺碘酮可降低室速患者猝死率ICD是预防猝死最有效的办法。室颤心室无规律的蠕动，不能产生有效的收缩。不能产生血流。心房波已经完全淹没甚至消失在心室的蠕动波里面。老婆已经彻底对老公的管理作用，老公在家门口疯狂进出。立即电复律、人工呼吸、胸按压、药物治疗等（心、肺、脑）复苏处理。心肺复苏成功者可考虑植入ICD预防心源性猝死。植入体内的起搏器发放冲动，心室按照起搏器的信号进行跳动。老婆离家出走，老公只好按照设定好的闹钟指令，每天定时回家。起搏心律窦房结冲动正常发出，房室结内传导延迟，但每一次冲动都会下传。老婆（P波）每天按时回家，老公（QRS波）每天都晚回家，但确实还是天天回家的。一度房室传导阻滞一般无需特殊治疗，也不建议此类患者安装心脏起搏器若通过检查发现本病是由其他原发疾病引起的或继发于其他疾病，可针对具体病因治疗窦房结冲动正常发出，房室结内传导延迟，部分冲动不能下传。老婆（P波）每天按时回家，但老公（QRS波）不是每天都回家。二度房室传导阻滞二度I型房室传导阻滞窦房结冲动正常发出，房室结内传导延迟逐次增加，直到有一次窦房结的冲动不能下传，周而复始循环。老婆（P波）每天按时回家，老公（QRS波）一天比一天回家晚，太晚的时候，就不回家了。请注意：老公（QRS波）是否回家，我们是有预感的，而且预感比较准（PR间期越来越长）。二度II型房室传导阻滞窦房结冲动正常发出，传导延迟发生在房室结靠近希氏束，会出现突然冲动不能下传。老婆（P波）每天按时回家，老公（QRS波）多数日子按时回家，偶尔不回家。老公（QRS波）是否回家，我们预感不明显（PR间期没变化）。高度房室传导阻滞窦房结冲动正常发出，房室结传导按照比例延迟，会出现3:1、4:1下传的情况。老婆（P波）每天按时回家，老公（QRS波）隔天，或者隔几天回家一次。老公（QRS波）哪天回家，我们比较清楚（P波和QRS波有相对固定比例）。三度房室传导阻滞

窦房结冲动正常发出，房室结传导完全阻断。心室和心