肺曲霉病合并多脏器功能不全课件

肺曲霉病合并多脏器功能不全肺曲霉菌感染病例分享肺曲霉病合并多脏器功能不全患者xx，男性，62岁主因咳嗽、咳痰，间断发热6天，加重伴呼吸困难、意识不清12小时于2012-03-01入院。肺曲霉病合并多脏器功能不全现病史患者入院前6天因受凉后出现发热，伴鼻塞流涕、咳嗽，最高体温39℃，至第三医院输液治疗（具体药物不详），发热未见好转；5天前患者转入第四中心医院住院治疗，体温较前稍好转，但患者咳痰较前增多，并逐渐出现憋喘症状；入院前一天晚21：00左右患者突然出现剧烈咳嗽、咳痰伴憋喘，自主咳痰不利随即患者出现面色青紫，呼吸困难，为进一步抢救治疗转至我院。急诊查“体温37.5℃，血压214/110mmHg，神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.0mm，对光反射消失；呼吸浅快，大汗，颜面口唇青紫，周身紫斑，四肢湿冷；听诊双肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音；心率165次/分，律齐。”急诊立即予经口气管插管接呼吸机辅助通气，治疗予强心利尿，抗感染，平喘化痰等处理，为进一步抢救治疗收入我科。肺曲霉病合并多脏器功能不全既往史既往冠心病病史17年；2001年和2009年先后因急性心梗行冠脉支架置入术；糖尿病史3年。肺曲霉病合并多脏器功能不全辅助检查：急诊血常规：白细胞8.5×109/L，中性粒细胞46.3%；生化：钠129mmol/L,氯90mmol/L，钾4.93mmol/L，白蛋白40.9g/L，肌酐139umol/L，尿素氮6.65mmol/L，葡萄糖27.79mmol/L。血气分析：PH:6.98、PCO2：94mmHg，PO2：52mmHg，HCO3-：22.1mmol/L、钠：126mmol/L、钾：4.9mmol/L、BE：-12.8mmol/L，lac：4.2mmol/L。肺曲霉病合并多脏器功能不全初步诊断：1、肺炎急性呼吸衰竭2、冠心病陈旧性心肌梗死（冠脉支架置入术后）急性心力衰竭3、肝肾功能不全4、2型糖尿病5、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒6、乳酸性酸中毒7、电解质紊乱低钠血症低氯血症肺曲霉病合并多脏器功能不全入科查体：体温37.0℃，脉搏110次/分，呼吸27次/分，血压140/90mmHg(升压药维持）。镇静状态，双侧眼睑及球结膜轻度水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射存在；经口气管插管固定良好，听诊双肺呼吸音粗，可闻及大量痰鸣音及湿性罗音；余查体未见明显阳性体征。肺曲霉病合并多脏器功能不全治疗方案：立即接呼吸机辅助通气，持续心电监护；治疗予抗感染（注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠3.0g1/8小时、左氧0.3g1/12小时），平喘化痰，强心利尿及加强脏器功能保护等处理；奥美拉唑抑酸保护胃粘膜，预防消化道出血；加强营养支持治疗及气道护理；肺曲霉病合并多脏器功能不全治疗过程：2012-03-01—2012-03-04：患者躁动不安，持续镇静状态；吸痰见大量粉红色泡沫痰。2012-03-05（停用镇静药）：T38.5℃+热毒宁血常规：白细胞15.0*109/L↑、嗜中性粒细胞%0.904↑。C-反应蛋白48.35mg/L↑。生化示：肌酐262.0umol/L↑、尿素氮23.18mmol/L↑。2012-03-06：T38.5℃；吸痰可见黄黏痰。血常规：白细胞14.4*109/L↑、嗜中性粒细胞%0.9551↑。生化示：肌酐234.0umol/L↑、尿素氮24.54mmol/L↑。痰培养：发现曲霉菌生长只生长几个菌落。调整抗感染：头孢匹罗+氟康唑注射液肺曲霉病合并多脏器功能不全2012-03-07：T38.6℃；神志清楚，生命体征平稳，试脱呼吸机。痰培养：发现曲霉菌生长（+）；2012-03-08：拔除气管插管；2012-03-09：T38.0℃血常规：白细胞12.4*109/L↑、嗜中性粒细胞%0.925↑。生化示：肌酐176.0umol/L↑、尿素氮20.71mmol/L↑。痰培养：金黄色葡萄球菌++、对哌拉西林/他唑巴坦、万古霉素敏感。调整抗感染：哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h+氟康唑注射液肺曲霉病合并多脏器功能不全2012-03-09胸部CT：肺曲霉病合并多脏器功能不全2012-03-10：T38.2℃血常规：白细胞12.3*109/L↑、嗜中性粒细胞%0.902↑。生化示：谷丙转氨酶54.0U/L↑、谷草转氨酶65.0U/L↑、肌酐154.0umol/L↑、尿素氮17.55mmol/L↑调整抗感染：哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h+伏立康唑0.4gq12h静点1天，之后0.2gq12h。肺曲霉病合并多脏器功能不全2012-03-13胸部CT：肺曲霉病合并多脏器功能不全2012-03-19胸部CT：肺曲霉病合并多脏器功能不全肺部CT表现的演变图2d4图1d0晕轮征（halosign）图3d10肺曲霉病合并多脏器功能不全治疗后期至出院体温变化情况：肺曲霉病合并多脏器功能不全2012-03-20（家属要求出院）：查体神志清楚，精神及饮食可，体温正常，持续低流量吸氧2升/分，心电监护示生命体征较平稳，血氧饱和度95%以上。听诊双肺呼吸音清晰；肠鸣音正常存在。血常规：白细胞11.0*109/L↑、嗜中性粒细胞83.1%↑。生化示：谷丙转氨酶69U/L↑、谷草转氨酶31U/L↑、肌酐124.0umol/L↑、尿素氮10.36mmol/L↑。继续口服伏立康唑片0.2gq12h。建议用药12周，定期门诊复查胸部CT。肺曲霉病合并多脏器功能不全侵袭性真菌感染诊断宿主因素临床特征微生物学检查组织学检查肺曲霉病合并多脏器功能不全引起侵袭性曲霉感染逐渐增多的因素患者年龄的增高

高危患者增多诊断技术提高广谱抗生素的应用更多、更复杂的医疗手段(如移植等)高强度细胞毒性治疗的应用免疫抑制治疗的应用其他病因死亡率的下降肺曲霉病合并多脏器功能不全宿主因素中性粒细胞<0.5×109，且持续10d以上体温>38℃或<36℃,且存在以下易感因素

①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（>10d）；②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；③有侵袭性真菌感染病史；④患有艾滋病；⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征；⑥持续应用类固醇激素3周以上；⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。肺曲霉病合并多脏器功能不全临床特征持续发热超过96h，合理使用抗生素无效。下呼吸道感染：主要标准：CT出现以下任一征象：光晕征，新月形空气征，实变区空洞。次要征象：下呼吸道症状：咳嗽，胸痛，咯血，呼吸困难。肺曲霉病合并多脏器功能不全侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影象像学特征早期出现胸膜下密度增高的结节实变影数天后病灶周围可出现晕轮征约10-15d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征肺曲霉病合并多脏器功能不全微生物学检查1、可明确区分曲霉和其它丝状真菌2、血培养坐标有限，即使某些播散性感染常常不显示阳性；全身使用抗真菌治疗或其它原因易导致假阴性肺曲霉病合并多脏器功能不全组织学检查可建立明确的曲霉病诊断常需要侵入性手段获取标本，常难以获得适当标本全身使用抗真菌治疗或其它原因易导致假阴性肺曲霉病合并多脏器功能不全不同标本曲霉的阳性率标本阳性率（%）痰8-34BALF45-62经皮针吸肺活检50-67肺曲霉病合并多脏器功能不全肺曲霉菌诊断方法比较Finding敏感性特异性胸片94%60%肺CT任何异常78%7%Halosign28%93%BAL曲霉50%

92%GMELA1次阳性94%85%2次阳性94%99%肺曲霉病合并多脏器功能不全侵袭性真菌感染生化指标G－试验－真菌(1,3-β-D-葡聚糖）有望成为诊断曲霉病的血液指标对曲霉不具特异性；有一定假阳性GM-试验－检测曲霉菌（半乳甘露聚糖）是诊断侵袭性曲霉病的替代指标；是早期诊断有用的方法，尤其在有高危因素患者的筛查有一定假阳性肺曲霉病合并多脏器功能不全？痰培养、肺泡盥洗液对诊断曲霉病的意义？定植菌还是感染菌肺曲霉病合并多脏器功能不全侵袭性肺部真菌感染的诊断要点级别宿主因素临床特征微生物学组织病理学确诊＋＋＋＋临床诊断＋＋＋－拟诊＋＋－－注：原发感染者可无宿主因素；确诊者微生物学检查是指肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）肺曲霉病合并多脏器功能不全2008年IDSA曲霉病治疗指南推荐曲霉病治疗建议感染类型首选药物替代药物备注侵袭性肺曲霉病伏立康唑两性霉素B脂质体，两性霉素B脂质复合物，卡泊芬净，米卡芬净，泊沙康唑，伊曲康唑基于相关临床资料缺乏，联合用药不推荐作为初始治疗气管支气管曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病慢性坏死性肺曲霉病(亚急性侵袭性肺曲霉病)同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病由于慢性坏死性肺曲霉病疗程通常要延长数月，因此口服给药的三唑类药物(如伏立康唑和伊曲康唑)优于静脉剂CNS曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病在各类侵袭性曲霉病中该感染的死亡率最高其他*同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病肺曲霉病合并多脏器功能不全2008年IDSA曲霉病治疗指南推荐的经验性及抢先抗曲霉治疗建议感染类型首选药物替代药物备注经验性及抢先抗真菌治疗两性霉素B脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑、伏立康唑——抢先治疗是经验性抗真菌治疗的逻辑延伸，这一概念界定了有侵袭性真菌感染证据的高危患者(如出现肺浸润或GM检测结果阳性)肺曲霉病合并多脏器功能不全2008年IDSA曲霉病治疗指南关于侵袭性真菌感染治疗疗程的建议侵袭性肺曲霉病的治疗至少持续6-12周对于免疫抑制患者，整个免疫抑制期间均应持续治疗并直至病变缓解对于病情稳定患者，伏立康唑口服剂型较好的生物利用度有助于侵袭性曲霉感染的长期治疗对于此后需免疫抑制治疗的侵袭性曲霉病治疗成功患者，重新开始抗真菌治疗可预防感染复发IDSAIDSA肺曲霉病合并多脏器功能不全重要提示1、老年男性，既往冠脉支架置入术后，糖尿病病史多年；2、发热、咳嗽、咳痰，呼吸衰竭；3、胸部CT回报双肺弥漫性结节、斑片状及磨玻璃样密度增高影；4、多种抗生素抗感染效果欠佳；5、两次痰培养有曲霉生长；6、抗曲霉药物治疗有效。最终临床诊断