甲状腺功能亢进护理查房

甲状腺功能亢进症理查房

查房种类：疑难病例护理查房查房内容：甲状腺功能亢进症护理查房查房目的：学习甲状腺功能亢进症患者的护理甲亢概念有多种病因引起的甲状腺激素（TH)分泌过多，引起的神经、精神、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现得一类临床综合征临床表现：1、甲状腺激素分泌过多症群

(1)高代谢综合征疲乏无力、怕热多汗（2）神经、精神系统：失眠不安、多言好动、（3）心血管系统：心率﹥100次／分（4）运动系统：周期性瘫痪（5）消化系统：食欲亢进、多食消瘦、排便次数增多（6）造血系统：（7）生殖系统：女性月经减少或者闭经、不孕，男性阳痿，偶有乳腺增生2、甲状腺肿大：弥漫性、对称性肿大，质地不等，无压痛。可触及震颤，闻及血管杂音临床表现：3、眼症：（1）非浸润性突眼（2）浸润性突眼4、甲亢特殊类型（1）甲状腺危象：高热，体温﹥39℃以上；心动过数，140~200次／分，伴房颤、心房扑动；烦躁不安、大汗淋漓、恶心、呕吐、腹泻。（2）甲亢性心脏病3、淡漠性甲亢（4）三碘甲状腺原氨酸型甲亢（5）妊娠型甲亢（6）胫前粘液性水肿（7）亚临床型甲亢（8）Graves眼症甲亢的辅助检查

1、血清游离甲状腺素（FT4)和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3)增高，是临床诊断甲亢的首选指标2、血清总甲状腺激素（TT4)增高：判断甲状腺功能最主要的筛查指标3、血清总三碘原氨酸（TT3)增高：疗效和停药指标4、促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验：降低才支持甲亢的诊断甲亢的辅助检查

5、促甲状腺激素测定：反应甲状腺功能最敏感指标6、甲状腺碘131摄取率：7、基础代谢率：BMR％=脉率+脉压-111，正常范围是-10％~+15％，轻度增高为+15％~+30％，中度增高为+30％~+60％，重度为+60％以上8、影像学检查B超、CT、MRI等有助于眼部、甲状腺、异位甲状腺肿大的诊断甲亢的治疗1、抗甲状腺激素药物（ATD）：ATD的主要作用后抑制甲状腺激素的合成，临床上主要应用的是丙基硫氧嘧啶和甲巯咪唑。2、碘131的治疗：利用甲状腺高度摄碘能力和碘131对甲状腺组织的破坏作用已达到减少甲状腺组织的目的，从而使甲状腺激素减少达到治疗的目的。3、手术治疗：甲状腺次全切除术4、其他治疗：β受体阻滞剂（普萘洛尔）、复方碘口服液、甲亢危象的治疗、妊娠甲亢的治疗护理诊断

1、营养失调(低于机体需要量）与T3、T4分泌过多导致代谢加速有关2、活动无耐力：与基础代谢增加、肌肉萎缩有关3、焦虑：与T3、T4过多导致过度兴奋、激动有关4、自我形象紊乱：与浸润性突眼和形体改变有关5、有受伤的危险：与浸润性突眼有关6、潜在并发症：甲状腺危象基本资料患者一般情况：龙冬芽，女，53岁主诉：甲亢19年，咳嗽、咳痰、心悸、气促10余天。既往史：体质一般，否认“高血压、冠心病”病史。无肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认外伤，输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。体格检查

T37.8℃P114次/分R23次/分，立位BP110/75mmHg卧位BP113/73mmHg

发育正常，营养中等，甲亢面容，神志清楚，精神欠佳，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。双膝反射正常，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。辅助检查

衡东县当地医院（2013-10-25）胸片示：慢支并肺气肿。主要检查结果及治疗过程：入院后遵医嘱予上心电监护，治疗上予以盐酸氨溴索60mg静滴QD止咳化痰，吸入用布地奈德混悬液雾化吸入化痰，噻托溴铵18ug吸入QD、布地奈德福莫特罗粉吸入剂160ug吸入QD改善肺通气功能，丙硫氧嘧啶50mg口服Tid抗甲亢，维生素B4片10mg口服Tid升白细胞，头孢曲松2.0g静滴QD抗感染，银杏达莫25ml静滴QD改善微循环及对症支持处理。11月3日1、患者血常规提示中性粒比率升高，结合血沉及C-反应蛋白均升高，考虑患者肺部感染所致，继续予以头孢曲松2.0g静滴QD抗感染治疗，2、患者电解质提示低钾，已予以口服补钾，定期复查电解质；3、心电图示窦性心动过速，诊断考虑：1、甲亢性心脏病？2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期社区获得性肺炎慢性肺源性心脏病？3、继发性贫血轻度；4、患者血常规提示血红蛋白轻度降低，告知患者行骨髓穿刺的必要性，但患者辅助检查家属诉患者目前呼吸困难明显，一般情况较差，不同意行骨髓穿刺术，并签字；11月4日患者诉舌头疼痛，可见舌头处有一1X1cm大的溃疡予以生理盐水及口洁净漱口；11月5日患者诉发热，最高体温38.5℃，无畏寒、寒战，肺部CT提示左上肺舌段、右中肺、左下肺感染，予以请呼吸内科会诊；11月6日患者诉昨晚仍发热，体温波动在36.5-38.3℃之间，并予以急查血常规及血培养+药敏，完善降钙素原（PCT）检查，检查结果回报：复查血常规:中性粒细胞比率79.10%血红蛋白105.00g/L，降钙素原（PCT）0.090ng/ml，痰细菌培养+药敏:正常肠道菌群生长，考虑患者对头孢曲松耐药，予以更换抗生素，改用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g静滴Bid抗感染，但患者哌拉西林钠他唑巴坦钠皮试（+)，改用左氧氟沙星0.4g静滴QD抗感染，呼吸内科总住院会诊病人，诊断考虑：肺部感染；建议：1、定期复查BR、CRP、PCT、痰培养、血培养（T>38.5℃）；2、改用舒普深3g静滴Q8h继续抗感染；3、加强营养支持；11月7日至11日患者晚夜间都有发热护理诊断

1、高热：与左上肺舌段、右中肺、左下肺感染有关

2、营养失调——低于机体需要量：与甲状腺激素分泌过多导致基础代谢率增加、蛋白质分解加速有关3、潜在并发症：甲亢危象4、有感染的危险：与舌头溃疡有关5、焦虑：与病情危重有关。6、活动无耐力:与患者高热、病情不稳定有关7、有跌倒的危险:与患者精神差、乏力有关8、知识缺乏:缺乏有关甲状腺疾病的防治知识1、高热：预期目标：住院期间体温降至正常范围措施:1）降温。物理降温局部降温冷毛巾、冰袋全身降温温水擦浴、酒精擦浴药物降温2）加强对生命体征的观察。3）补充营养和水份：

给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质饮食，鼓励多饮水，促进毒素及代谢产物排除。4）使病人舒适。

A、安置舒适的体位让病人卧床休息，同时调整室温和避免噪声。

B、口腔护理：发热唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，易出现口腔感染，应晨起、饮食后、睡前用口洁净漱口，保持口腔清洁。C、皮肤护理：退热期，出汗多，及时更换衣服，注意保暖，保持皮肤清洁、干燥。对长期持续高热者，应协助改变体位，防止褥疮发生D、必要时吸氧：高热期呼吸心率加快，易缺氧给予氧气吸入。5）心理护理注意病人的心理状态，对体温的变化给予合理的解释，以缓解病人紧张和焦虑的情绪效果评价：患者住院期间体温降至正常范围效果评价：2、营养失调——低于机体需要量：

预期目标：病人能接受所规定的饮食恢复并保持正常体重护理措施：

1、监测并记录病人的进食量

2、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲

3、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境

4、进食高蛋白质、高维生素、高糖类饮食、提供只够热量和营养以补充消耗满足高代谢需要；慎用卷心菜甘蓝等致甲状腺肿食物，禁用浓茶、咖啡等兴奋性饮料。5、定期测体重，评估体重变化效果评价：病人能接受所规定的饮食恢复并保持正常体重。3、潜在并发症：甲状腺危象

预期目标：患者在住院期间未发生甲状腺危象护理措施：1.避免诱因，指导病人自我心理调整，避免感染，严重精神刺激，创伤等诱发因素2.病情监测，观察神志.体温.呼吸.脉搏.血压变化.若原有甲亢症状加重，并出现发热（T>39℃)严重乏力.烦躁.多汗.心悸，心率达140次/分等应警惕甲亢危象的发生，并及时报告医生，并紧急配合医生处理3呼吸困难：采取半卧位，吸氧，体温过高者物理降温；躁动不安者使用安全带、保护栏防止摔伤；昏迷患者加强皮肤、口腔、会阴部护理，定时翻身，预防褥疮。效果评价：患者在住院期间未发生甲状腺危象4、有感染的危险：预期目标:患者住院期间口腔溃疡症状好转，能够正常进食护理措施：1、应晨起、饮食后、睡前用口洁净漱口，保持口腔清洁。2、遵医嘱继续予以生理盐水+头孢曲松2.0g静滴QD抗感染治疗。3、皮肤护理：退热期，出汗多，及时更换衣服，注意保暖，保持皮肤清洁、干燥。对长期持续高热者，应协助改变体位，防止褥疮发生效果评价：患者住院期间口腔溃疡症状好转，能够正常进食5、焦虑：预期目标:患者能正确应对病情变化，情绪稳定，对治疗有信心护理措施：①病室环境安静，限制探视人员及时间，减少外来刺激，理解病人，调剂好同病室患者关系，避免与重病人放在一起②护理操作要集中，尽量减少打扰机会③鼓励病人向护士表达内心感受，护士同时给予安慰，说话要平心静气，随时注意病人情绪变化，避免过度激动，必要时可用镇静剂。④指导病人学习相应对焦虑的技巧：深呼吸，肌肉放松，转移注意力，看电视，听音乐⑤做家属工作，理解病人，关心支持病人效果评价：患者能正确应对病情变化，情绪稳定，对治疗有信心6、活动无耐力:预期目标：患者活动耐力增强，生活能够自理护理措施：①休息：病情重、心功能不全或有严重感染者严格卧床休息，给予生活护理，加强巡视；病情轻可下床活动，以不疲劳为宜②病室环境：安静、整洁、通风，保持室温凉爽、恒定③做好生活护理：做好晨、晚间护理，洗漱、进餐，入厕，减少患者活动量，增加休息时间，缓解疲乏

④病情稳定时，可以为患者制定日常活动计划和休息时刻表，活动量以不感到疲劳、不加重病情为度，一旦出现不适，如头晕、乏力等，立即停止活动，妥善安排各种护理及治疗，使患者有充分时间休息。效果评价：患者活动耐力增强，生活能够自理7、有跌倒的危险预期目标：患者未发生跌倒护理措施：1、为患者加床栏2、嘱家属24小时留陪护3、每班定时巡查病房4、卫生间垫防滑垫护理评价：患者未发生跌倒8、知识缺乏

:预期目标：患者掌握疾病的药物知识及疾病防治护理措施：

1）指导病人按医嘱服药，不能自行减量或停服，定期监测药物副作用：粒细胞↓，在初期用药2-3月内多见，白细<3×109/L或粒细胞<1.5×109/L应停药；伴发热、咽痛、皮疹等疑为粒细胞缺乏症，立即停药；皮疹不停药可用抗组胺药；中毒性肝炎时立即停药抢救

2）向患者及家属加强健康宣教，发放宣传手册，责任护士每天与患者交流并对疾病进行宣教，病室设宣传栏。效果评价：患者掌握疾病的药物知识及疾病防治健康教育：①向病人及亲属介绍甲亢的基本知识和防治要点。使其认识甲亢发生和加重的常见因素，并懂得如何避免。②指导病人合理安排工作和休息，保持心情愉快，维持充足的睡眠时间，避免精神紧张和过度劳累。鼓励亲属与病人建立良好的家庭关系，并提供良好的社会支持系统。③告诉病人和亲属合理膳食的重要性以及食物选择。④告诉病人及亲属病情观察的内容，出现异常及时就医。⑤向病人解释长期用药的重要性，按时服药，定期复查：血象1次/周，甲功1次/1-2个月，同时定期检查甲状腺大小、基础代谢率、体重。注意有无咽部感染，如有发热、恶心、呕吐、腹泻、突眼等及时就诊

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施