2024年医疗质量管理制度范例（三篇）

第13页共13页2024年医疗质量管理制度范例《病历质量检查评分表》解析与学习指导一、病历书写质量1.强调病历书写的及时性与完整性，确保字迹清晰可辨。2.体检过程需全面细致，确保记录准确无误。3.上级医生查房需及时，且记录内容需符合规范要求。4.日常病程记录需保持更新，涵盖上级医生医疗指示、疑难危重病人讨论记录、危重抢救记录、重要化验及特殊检查病理结果的分析与记录、会诊记录、死亡记录及死亡讨论记录等，确保信息的完整性与时效性。5.治疗知情同意书需规范填写，包括住院病人规定时间内的知情同意谈话记录，特殊检查、治疗及医保自费项目的知情同意谈话记录等。6.评估治疗的合理性，特别关注抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用记录，以及药物不良反应的报告与记录。同时，需确保处方（含精神、麻醉处方）的合格率。7.病历归档需及时，且项目需完整无缺。二、护理及医院感染管理1.明确各班职责，确保落实到位。2.提升基础护理符合率，降低并发症发生率。3.加强专科护理，确保服务到位。4.保持病房环境的安静、整洁、舒适与安全。5.护理文书书写需遵循规范，确保信息的准确性与可读性。6.严格管理急救药品与器械，确保其处于良好状态。7.提升医院感染突发事件的应急处理能力。8.落实医院感染散发病历的报告制度。9.强化清洁、消毒、灭菌工作的执行力度。10.推广手卫生与自身防护知识，确保医护人员的安全。11.合理使用抗菌药物，避免滥用与误用。12.一次性无菌物品需按规范使用，确保医疗安全。13.加强多重耐药菌的预防与控制工作。14.规范医疗废物的管理流程，防止环境污染。15.全面提升医院感染预防与控制的各项工作水平。三、改进措施1.严格遵守医疗卫生管理相关法律法规、规章制度及诊疗操作规范，加强对科室的质量管理、检查、评价与监督工作。2.实施全程质量管理策略，重视基础质量建设，加强环节质量控制，确保终末质量达标。树立全员质量与安全意识，加强对医疗质量关键环节（如疑难危重抢救病人管理、严重药物不良反应管理等）的管理与监督。3.严格执行医疗质量与医疗安全核心制度，建立病历环节质量的监控、评价与反馈机制。实行住院医师、副主任医师、科主任三级质控体系，每周进行科室医疗质量检查，每月进行全面分析评估，并及时通报检查处理情况。4.定期组织“三基”培训与技能操作考核活动，提升医护人员的专业素养与技能水平。5.加强《病历书写规范》与《医疗事故处理办法》的学习与领会工作，确保医疗文书的书写及时、准确、完整。明确科主任为科室医疗质量第一责任人制度并落实三级质量检查机制以便及时发现并纠正缺陷问题。6.提高科室业务学习的质量与数量水平确保每月进行业务学习活动并随时开展疑难病例讨论活动以提升医疗技术水平与服务质量水平。四、工作计划与总结制定并实施住院部质量与安全管理小组年度工作计划包括但不限于抗生素使用管理、住院医师规范化培训、科室消防安全及无烟病房建设、临床路径实施、手术质量与安全管理、病案质量监控管理制度完善以及等级评审工作准备等内容。同时定期开展病案质量检查与安全目标学习活动以及抗菌药物处方专项总结会议等活动以不断提升医疗质量与安全水平。年终时进行全面工作总结并制定下一年度工作计划以指导未来工作方向与目标设定。此外还需制定并执行年度住院部质量控制计划以落实医疗核心制度提升医疗质量与安全水平确保病历书写内涵质量及医疗指标达成目标。通过强化思想认识明确科室医疗工作指标努力完成各项任务指标以促进科室持续发展提升医疗服务水平。2024年医疗质量管理制度范例（二）一、医疗质量构成了医院管理的核心要素，且始终是首要关注点。质量管理是一个持续完善和改进的过程，需渗透到医院的各个运营环节中。二、医院需构建完整的医疗质量保障体系，设立院级和科室级的两级质量管理组织，确保职责明确，并配置专门的兼职人员来执行质量管理任务。1.设立的质量管理与改进组织，如医疗质量管理委员会、病案管理委员会等，应与医院的职能任务相匹配，人员结构合理，职责权限明确。这些组织需定期召开会议，为质量管理决策提供支持。2.院长作为医疗质量管理的主要负责人，需充分履行质量管理的领导和决策职责。其他医院领导应积极参与质量管理的制定和监控过程。3.医疗、护理、医技等职能管理部门负责指导、检查、考核和评价质量管理工作，确保监督的有效性。4.临床和医技科室主任对本科室的医疗质量负全责，是科室质量管理的第一责任人。5.各级责任人应清晰了解自身的职责和岗位要求，并具备相应的质量管理分析技能。三、两级质量管理组织应根据上级要求和自身医疗实践，制定切实可行的质量管理方案。1.质量管理与持续改进方案应是全面、系统的书面计划，能有效监督各部门，特别是医疗、护理、医技科室的日常质量管理，以及危机情况的管理。2.方案应包括设定质量管理目标、指标、计划、措施、效果评估和信息反馈等内容，强化关键环节、重点部门和重要岗位的管理。四、医院需完善规章制度和人员岗位责任制度，严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度。1.核心制度涵盖首诊负责制、医师查房制、护理分级制等，特别要加强运行病历的实时监控和管理。2.病历质量管理应重点强化实时监控，确保问题的及时发现和处理。五、通过全面的质量和安全教育，培养全员的质量和安全意识，提升员工在质量管理与改进中的参与能力和执行力，严格遵守医疗技术操作规范和常规。所有医务人员必须达到“基础理论、基本知识、基本技能”的要求。六、质量管理活动应有书面记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。通过检查、分析、评价和反馈，持续改进医疗质量，将质量与安全的评估结果纳入员工绩效评价中。七、建立医疗质量管理的责任追究制度，形成质量可追溯和危机预警的管理机制。八、强化基础质量、环节质量和终末质量管理，运用《诊疗常规》指导临床工作，逐步采用临床路径和单病种质量管理规范来标准化诊疗行为。九、建立不良事件报告系统，旨在持续改进质量管理体系，将发现的缺陷用于优化医疗质量管理制度、运行机制和程序。十、构建完整的质量管理结果性指标体系，逐步形成结果性、结构性和过程性指标的监控和评价框架。2024年医疗质量管理制度范例（三）一、医疗质量构成了医院管理的核心要素和持久焦点，医院必须将医疗质量置于首要位置。质量管理是一个不断优化和持续改进的过程，应融入医院的各个运营环节。二、需构建完善的医疗质量保障体系，即设立院、科两级质量管理结构，确保职责明确，并配置专职或兼职的质量管理人员，以执行质量管理任务。1.设立的质量管理与改进机构应包括医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会和输血管理委员会。这些机构应与医院的职能任务相匹配，人员构成合理，职责和权限明确，定期召开会议，为医院质量管理决策提供依据。2.院长作为医院医疗质量管理的第一责任人，需充分履行质量管理与改进的领导和决策职责。其他医院领导应积极参与质量管理与改进的制定和监控过程。3.医疗、护理、医技的职能管理部门承担指导、检查、考核、评估和监督的职能。4.临床和医技科室的主任全面负责本科室的医疗质量管理工作，是本科室质量管理的第一责任人。5.各级责任人应清晰了解自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析能力。三、院、科两级质量管理结构需依据上级要求和自身医疗工作的实际情况，制定切实可行的质量管理方案。1.医疗质量管理与持续改进方案应是全面、系统的书面计划，能有效监督各部门，特别是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与危机管理。2.质量管理方案的主要内容应包括设定质量管理目标、指标、计划、措施、效果评估及信息反馈等，强化医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。四、完善医院规章制度和人员岗位责任制度，严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度。1.核心制度涵盖首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、危急值报告管理制度、技术准入制度等。2.对病历质量管理，应重点加强运行病历的实时监控与管理。五、强化全员质量和安全教育，培养全员的质量和安全意识，提升质量管理与改进的意识和参与能力，严格遵守医疗技术操作规范和常规。确保所有医务人员的“基础理论、基本知识、基本技能”达到标准。六、质量管理工作应有书面记录，并由质量管理机构形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价和反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室和员工的绩效评估。七、建立医疗质量管理的责任追究制度，形成医疗质量管理可追溯和质量危机预警的运行机制。