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文档简介
多份补充医疗协议书范文
甲方(医疗机构):_____________________
地址:_____________________
电话:_____________________
法定代表人:_____________________
职务:_____________________
身份证号码/统一社会信用代码:_____________________
乙方(患者或患者代理人):_____________________
地址:_____________________
电话:_____________________
身份证号码/护照号码:_____________________
鉴于甲方为依法设立的医疗机构,乙方为接受医疗服务的患者或其代理人,双方本着平等自愿、诚实信用的原则,就乙方接受甲方提供的补充医疗服务达成如下协议:
第一条服务内容
1.1甲方同意根据乙方的需求,提供以下补充医疗服务:_____________________
1.2甲方应确保提供服务的医疗人员具备相应的专业资格,并遵守医疗操作规程和医疗伦理。
第二条服务期限
2.1本协议服务期限自____年____月____日起至____年____月____日止。
第三条费用及支付方式
3.1乙方同意按照甲方提供的收费标准支付补充医疗服务费用,具体费用为:_____________________
3.2乙方应在每次服务结束后____个工作日内支付相应费用,支付方式为:_____________________
3.3甲方应向乙方提供合法有效的收费凭证。
第四条双方权利与义务
4.1甲方权利与义务:
4.1.1甲方有权按照本协议约定收取服务费用。
4.1.2甲方应保证所提供的补充医疗服务符合国家相关法律法规和行业标准。
4.1.3甲方应保护乙方的隐私权,未经乙方同意,不得泄露乙方的个人信息及医疗信息。
4.2乙方权利与义务:
4.2.1乙方有权了解补充医疗服务的具体内容、收费标准等相关信息。
4.2.2乙方应按时支付服务费用,并配合甲方完成必要的医疗程序。
4.2.3乙方应如实提供个人健康信息,以便于甲方提供适宜的医疗服务。
第五条保密条款
5.1双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密及个人隐私予以保密,未经对方书面同意,不得向第三方披露。
第六条违约责任
6.1如甲方未按约定提供服务或服务质量不符合约定标准,应承担违约责任,并赔偿乙方因此遭受的直接损失。
6.2如乙方未按约定支付服务费用,应按逾期金额每日____%的标准向甲方支付违约金。
第七条争议解决
7.1本协议在履行过程中发生的任何争议,双方应首先通过友好协商解决;协商不成时,任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第八条协议的变更和解除
8.1本协议的任何变更和补充均需双方协商一致,并以书面形式确认。
8.2双方均有权在提前____天书面通知对方的情况下解除本协议。
第九条其他
9.1本协议自双方签字盖章之日起生效。
9.2本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方(盖章):_____________________
法定代表人(签字):________________
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