师范大学医院、学府医院院感职责与制度

⑥病人出院、转院、死亡后，床单位及环境必须做终末消毒处理。留观病人预防控制留观病人预防控制医务人员防护除按照医务人员防护制度执行外应做到1、医务人员应穿戴相应的个人防护用品（手套、口罩等）；医务人员防护除按照医务人员防护制度执行外应做到1、医务人员应穿戴相应的个人防护用品（手套、口罩等）；2、严格探视制度。探视者应穿一次性鞋套、戴口罩、有条件者根据病种隔离的需要提供隔离服。3、非该病区工作人员需进入时，应经该病区医务人员许可，并接受消毒隔离要求的指导，严格遵守消毒隔离制度。1、病人产生的生活垃圾应作为感染性废物管理；所有感染性废物和病理废物应当使用双层黄色垃圾袋包装。1、病人产生的生活垃圾应作为感染性废物管理；所有感染性废物和病理废物应当使用双层黄色垃圾袋包装。2、病人房间的物体表面（如台面、门把手、地面、诊疗用品、便器等）必须用1000mg／L的含氯消毒液每日擦拭一次。3、排泄物、呕吐物及分泌物倒入病房卫生间的便池冲水，进入医院的污水处理系统。医疗废物处理医疗废物处理十四、发热门诊感染控制制度（一）工作人员衣帽整齐，必要时穿隔离衣、戴乳胶手套和一次性鞋套，并根据疫情采取防护级别。（二）室内空气每日紫外线消毒2次，每次1小时，，每天至少开窗通风2次，每次30分钟，做好记录。（三）严格执行手卫生制度，做到手卫生5时刻。（四）地面和物体表面如桌、椅、门把手等每日用500mg/L含氯消毒剂擦试1次。（五）体温计用75%酒精浸泡消毒30分钟，血压计袖带一周一消毒，听诊器一人一用一消毒。（六）所产生废物均按医疗废物处理。（七）患者所接触的其它物品均采用传染病消毒隔离标准进行终末处理。十五、肠道门诊感染控制制度（一）工作人员要树立无菌观念，做好消毒隔离，预防病人及自身的交叉感染。（二）工作人员应衣帽整齐,戴口罩。诊疗病人前后要洗手或手消毒。离开诊室时用皂液或肥皂洗手。（三）防护物品齐全，一旦发生霍乱、O157:H7疫情时，医务人员应采取二级防护。（四）肠道门诊内各室通风良好，每日紫外线消毒2次，每次1小时，地面和物体表面如桌椅、床头柜、门把手、病历夹等用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日1次。（五）尽量使用一次性医疗器械和防护用品，病人使用过的复用医疗器械要先用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟消毒处理后，再送供应室灭菌。（六）所产生垃圾均按感染性医疗废物处理原则处理。（七）患者接触的所有物品均采用传染病消毒隔离标准进行终末处理。医疗废物流失、泄漏、扩散应急预案1、对医疗废物实施分类管理，根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物，容器的标准和警示标志的规定》的包装物或容器内。2、在盛装医疗废物前，对医疗废物包装物或容器进行认真检查，确保无破损，渗漏和其它缺陷。3、对感染性废物、损伤性废物、病理性废物、分类盛装并在标签上注明。4、对废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，均按照有关法律、行政法规和国家有关规定，标准执行。5、对检验科医疗废物中病原体的培养皿、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理后，按感染性废物处理。6、对传染病员或者疑似传染病人的医疗废物使用双层包装物，并及时密封。7、对医疗废物暂存点的管理，有六防：防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防渗漏、防儿童接触，及避免阳光照射的安全措施。8、一旦出现医疗废物的流失、泄漏、扩散和意外事故时，及时采取紧急处理措施，24小时内上报相关部门。四、应急处理程序1、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事件时，当事人应立即报告防保科、医院感染管理科（非正常上班时间报给总值班），并到达现场协助对污染区进行保护性封锁，严格控制无关人员出入污染区，避免造成污染扩散和周围人员伤害。2、迅速组织人员对溢出、散落的医疗废物迅速进行收集、清理，对污染地点进行清洁和消毒处理。对液体溢出物应采取吸附材料吸收处理。3、清理人员进行现场清理时，应做好劳动保护，清理结束后，清理用具和防护用品应进行严格的消毒处理。4、发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，应当在24小时内向雁塔（长安）区疾控中心报告，调查处理工作结束后。5、配合有关部门的检查、监测、调查取证，不拒绝和阻碍，不提供虚假材料。6、处理结束后应及时总结经验教训，采取有效的防范措施，预防再次发生，并写出总结报告。第四章医疗废物管理第四章医疗废物管理制度一、医疗废物分类收集制度（一）医务人员根据医疗废物的类别，将医疗废物分别置于黄色垃圾袋、锐器盒内。（二）在盛装医疗废物前，应当对黄色垃圾袋、锐器盒进行认真检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷。（三）对感染性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以按感染性废物处理。（四）废物的麻醉、精神、放射性、毒性等药品，应交药剂科处理。（五）化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置。（六）批量的含汞体温计、血压计等医疗器具报废时应当交由专门机构处置。（七）医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生科室进行压力蒸气灭菌处理，然后按感染性废物收集处理。（八）隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层黄色包装袋，并密闭封存。（九）任何人不得买卖医疗废物。二、医疗废物产生科室管理制度（一）各科室应设立固定的医疗废物暂时存放地点，医疗废物分类规范。（二）严格区分生活垃圾（黑色塑料袋）、医疗固体废弃物（黄色塑料袋）、及医用锐利废弃物（锐器盒），分别放置，严格管理。（三）盛装的医疗废物达到黄色塑料袋或者锐器盒的3/4时，应用有效的封口方式使包装物或者容器的封口严密封存，并贴有填写科室、医疗废物种类、重量、日期及科室人员签字的标识。（四）黄色塑料袋外表面被污染时，应再加一层黄色塑料袋。锐器盒外表面被污染时应对被污染处进行消毒。（五）医疗废物运出后，及时对暂存地点及工具进行清洁和消毒。（六）禁止在非收集、非暂存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。三、医疗废物院内运送工作制度（一）运送人员每天从医疗废物产生科室将分类包装的医疗废物按照规定时间及路线（污物梯）运送至医院制定的暂时贮存地点，医疗废物日产日清。（二）运送人员操作中要求身着工作服，戴口罩、帽子、手套，注意个人防护。（三）运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求。严格遵守如下原则：1、按规定进行分类。2、装医疗废物不超过收集容器的3/4。3、收集容器无破损，无泄漏。4、收集容器进行密闭、封装。5、无利器。6、责任科室标识。不符合要求的医疗废物不可送至暂时贮存地点。（四）运送人员在运送医疗废物时，应当防止垃圾袋/锐器盒破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防治医疗废物直接接触身体。（五）做好与医疗废物产生科室的交接，按要求进行登记，双方签字，保存3年。（六）每天运送工作结束后，应对运送工具及时进行清洁消毒。四、医疗废物院内运送工作流程转运人员按要求着装转运人员按要求着装运送医疗废物前，检查包装物或者容器的标识、标签及封口符合要求运送医疗废物前，检查包装物或者容器的标识、标签及封口符合要求科室按照医疗废物种类的数量登记并签字，转运人员收取时签字确认科室按照医疗废物种类的数量登记并签字，转运人员收取时签字确认从医疗废物产生科室将分类包装的医疗废物按照规定时间及路线（污物梯）运送至医院暂时贮存点，科室医疗废物日产日清从医疗废物产生科室将分类包装的医疗废物按照规定时间及路线（污物梯）运送至医院暂时贮存点，科室医疗废物日产日清运送医疗废物时，防止垃圾袋运送医疗废物时，防止垃圾袋/锐器盒破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散每天运送工作结束后，对运送工具及时进行清洁消毒每天运送工作结束后，对运送工具及时进行清洁消毒医疗废物交接单每周回收一次，保存3年医疗废物交接单每周回收一次，保存3年

五、医疗废物对外交接、登记制度（一）医疗废物交由西安医疗废物集中处置中心（西安市卫达实业发展有限公司）。（二）医疗废物转运工将医院暂存点的医疗废物和市医疗废物集中处置中心（西安市卫达实业发展有限公司）工作人员交接登记（包括医疗废物的来源、种类、重量、交接时间、最终去向及经办人签名），登记资料保存3年。（三）对交接医疗废物过程中出现的问题及时向医院感染管理科汇报，尽快解决。六、医疗废物对外交接、登记流程将医疗废物交由将医疗废物交由西安医疗废物集中处置中心（西安市卫达实业发展有限公司）集中处置对医疗废物进行交接登记（包括医疗废物的来源、种类、重量、交接时间、最终去向及经办人签名），登记资料保存3年对医疗废物进行交接登记（包括医疗废物的来源、种类、重量、交接时间、最终去向及经办人签名），登记资料保存3年对交接医疗废物过程中出现的问题及时向医院感染管理部汇报，尽快解决对交接医疗废物过程中出现的问题及时向医院感染管理部汇报，尽快解决七、医疗废物暂存点感染控制制度（一）远离医疗区及人员活动区，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入。（二）设有医疗废物、禁饮食、禁烟等警示标识。（五）窗户上有纱窗等防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施。（六）不得露天存放医疗废物，医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。（四）运送车辆要密闭，每天清洁和用含有效氯1000mg/L的消毒液擦拭消毒。每天用含有效氯1000mg/L的消毒液消毒，定期进行喷药，防止蚊蝇孳生。每周3次对房间大清扫，并记录。（五）严禁非工作人员接触医疗废物。（六）回收人员戴口罩、帽子和手套，注意自身防护。（七）严格按我院规定的时间、地点回收医疗废弃物，回收时做到不遗漏、不污染周围环境。（八）锐器放入锐器盒内密闭运送。（九）医疗废弃物收据三联单保存3年记录。（十）禁止转让、买卖医疗废物。第五章操作规程第五章标准操作规程一、标准预防措施标准操作规程标准预防是指认为病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹，污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取预防措施。（一）洗手。医务人员在接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否带手套，都必须洗手。遇有下述情况必须立即洗手：1、摘除手套后。2、接触两病人之间。3、可能污染环境或传染其它病人时。（二）手套。医务人员接触病人的上述物质及其污染物品时，接触病人粘膜和非完整皮肤前均应带手套，同一病人需既接触清洁部位又接触污染部位时应更换手套。（三）口罩/眼罩/隔离衣。在所进行的操作有可能产生血液或其它体液喷溅时应戴眼罩、口罩、穿防护衣，以防止医务人员皮肤、粘膜和衣服的污染。（四）适当处理污物。被污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，以防止其暴露及污染其它病人、重复使用的医疗仪器设备在用于下一病人前应进行清洁和适当的消毒灭菌。（五）医务人员在进行各项医疗操作前，清洁环境表面（包括病人床及床旁仪器的消毒时），严格遵守各项操作规程。（六）污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤与粘膜、污染衣物及微生物的传播。（七）锐利仪器和针头应小心处置，以防刺伤；操作时针头套不重套，当必须重套时应用仪器而不用手。针头不用手从注射器上取下、折弯、破坏或进行其它操作。一次性应用的注射器、针头、刀片和其它锐利物品应置于适当的防水耐刺的容器内，该容器尽可能的被置在工作处。需重复使用的尖锐器械也应置于防水耐刺的容器内以便运输至再处理部门。（八）容器、复苏袋或其它呼吸装置应置于需复苏操作处。（九）污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。二、导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。尿路感染（UTI）是第二位常见医院感染类型，75%～80%与留置导尿管相关。为有效预防导尿管相关尿路感染，特制定以下控制措施：（一）插管前。1、严格掌握留置导尿管的适应症；2、查无菌导尿包无过期、破损、潮湿；3、选择合适的导尿管型号及材质。4、留置导尿管患者采用密闭式引流系统。5、告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。（二）插管时。1、医务人员认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。2、铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。3、用0.05%～0.1%碘伏消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。4、插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤。5、导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10-15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。6、置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。（三）插管后。1、悬垂集尿袋，不高于膀胱水平，不接触地面，及时清空袋中尿液。2、保持尿液引流系统通畅和完整，不轻易打开导尿管与集尿袋的接口。3、留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。4、不常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。5、疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。6、保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁以后还需消毒，留置导尿管期间，应当常规进行会阴护理。7、患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。8、导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管。9、疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。10、长期留置导尿管病人，不宜频繁更换导尿管（参照说明书执行），普通集尿袋1次/日（或按说明）更换，精密集尿袋1次/周（或按说明）更换。11、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。12、对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。13、医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。 三、手术部位感染预防与控制标准操作规程手术部位感染（surgicalsiteinfectionSSI）是外科患者最常见的医院感染，包括浅表切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。其不仅增加医疗费用，延长住院时间，而且导致死亡率和再次住院率都显著高于没有感染者。应引起医务人员的广泛关注。为有效预防与控制SSIs，特制定如下措施：（一）手术前。1、尽量缩短择期手术患者的术前住院时间，择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。2、有效控制糖尿病患者的血糖水平，纠正患者水电解质不平衡、贫血、低蛋白血症。3、避免不必要的备皮，确需备皮应术前当日或在手术室进行，尽量使用脱毛或剪毛等不损伤皮肤的方法。4、需做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物。5、有明显皮肤感染、感冒或感染多重耐药菌的医务人员，未治愈前不参加手术。6、手术人员严格按照外科手消毒方法进行手卫生。（二）手术中。1、预防用药应在切皮前30min～2h静脉给药，手术时间超过3小时或失血量﹥1500ml，术中追加一剂。2、保证手术室门关闭，最大限度减少人员数量和流动。3、保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。4、手术部位皮肤用0.5%碘伏消毒两遍，消毒范围符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应扩大消毒范围。5、严格无菌技术操作，尽量轻柔地接触组织，保持有效止血，最大限度地减少组织的损伤，彻底去除坏死组织。6、手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应带双层手套。7、术中主动加热，保持患者正常体温。8、手术野冲洗应使用温（37℃）的无菌生理盐水。9、需引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。10、尽量缩短手术持续时间。（三）手术后。1、接触切口及切口辅料前后均必须进行手卫生。2、换药操作应严格遵守无菌操作原则。3、术后保持引流通畅，尽早拔出引流管。4、观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。四、皮肤软组织感染预防与控制标准操作规程

（一）教育患者注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥无汗液；衣服和被服清洁干燥、无皱褶，被汗液、尿液等浸湿时应及时更换；大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂，减少皮肤摩擦和刺激。

（二）积极防治易引起皮肤改变或损伤的疾病，如糖尿病、肝硬化、肾病、血液系统疾病、皮肤病、蚊虫叮咬等，保持皮肤完整性，防止损伤预防皮肤软组织感染。（三）认真执行无菌技术操作规程。腰穿、骨髓穿刺、活检、关节穿刺、静脉输液等必须严格皮肤消毒；给患者换药时应戴帽子、口罩、无菌手套，严格手卫生。

（四）加强褥疮易发者的护理：对昏迷、瘫痪、老年等患者定期检查受压部位皮肤，避免局部皮肤长期受压；协助定时变换体位，2～3小时一次，必要时缩短变换体位的时间。尽量避免潮湿、摩擦及排泄物刺激；因治疗需要不允许过多翻身者，应使用特殊床垫、器具防止褥疮发生。若有局部水肿、皮肤微红或发白等情况应立即采取措施；根据天气变化及时增减衣物，天气寒冷时注意保暖，使用热水袋等要防止烫伤。

（五）对患有皮肤病者应积极治疗，避免抓破损伤；注意皮肤出现的浅表伤口，及时处理体表软组织的损伤，防止继发感染；做好环境、物表、医务人员手的管理，严格执行无菌技术操作规程，及时采集标本送检，合理使用抗菌药物。

（六）对手术病人要认真备皮，严格消毒，术中严格遵守无菌操作原则，术后伤口要保持清洁干燥并勤观察，严格执行《手术部位感染预防与控制标准操作规程》。

（七）严格执行手卫生规范，努力提高手卫生的依从性。

（八）严格器械清洗、消毒灭菌，无菌物品一人一用一灭菌。（九）做好环境清洁、消毒工作，保持床单位清洁干燥，被感染性分泌物、脓液、血液污染后的环境，应用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭消毒。（十）做好褥疮风险评估，根据风险评估做好持续改进工作。医生及时上报皮肤软组织医院感染病例，做好皮肤软组织医院感染分析，根据分析做好持续改进工作。

五、医务人员洗手标准操作规程定义洗手，即医务人员用肥皂（皂液）和流动水，去除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。设施1、流动水和皂液（干燥肥皂）；2、非手触摸水龙头。（二）手卫生方法。1、洗手（1）湿手：用水打湿双手；（2）涂皂：取适量皂液涂抹所有手部皮肤；（3）揉搓：认真揉搓双手至少15S,步骤包括：①掌心相对，手指并拢，相互揉搓；②手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；③掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；④右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；⑤弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；⑥将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；必要时增加对手腕的清洗。（4）冲洗：用流动水冲洗、清洗双手；（5）干手：用纸巾干燥双手；七、医务人员洗手标准操作规程流程图用水打湿双手湿手用水打湿双手湿手取适量皂液涂抹所有手部皮肤取适量皂液涂抹所有手部皮肤涂皂应用六步洗手法揉搓双手，每个动作至少揉搓5下，六步揉搓时间不少于15秒。应用六步洗手法揉搓双手，每个动作至少揉搓5下，六步揉搓时间不少于15秒。（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓。（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。（4）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。（5）右手握左手大拇指旋转揉搓，交换进行。（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。必要时增加对手腕的清洗。揉搓揉搓用流动水冲洗、清洗双手（指尖向下）用流动水冲洗、清洗双手（指尖向下）冲洗用一次性纸巾擦干双手，将用过的纸巾放入生活垃圾袋内用一次性纸巾擦干双手，将用过的纸巾放入生活垃圾袋内干手干手

七、医务人员卫生手消毒标准操作规程（一）定义卫生手消毒，即医务人员使用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。设施速干手消毒剂；（三）方法1、取液：取足量速干手消毒剂于手心；2、涂抹：涂抹双双手，确保完全覆盖双手所有皮肤；3、揉搓：按照六部或七部洗手法揉搓。八、医务人员卫生手消毒标准操作规程流程图取适量速干手消毒剂于手心取液取适量速干手消毒剂于手心取液涂抹双手，确保完全覆盖双手所有皮肤涂抹涂抹双手，确保完全覆盖双手所有皮肤涂抹应用六步洗手法揉搓双手，应用六步洗手法揉搓双手，每个动作至少揉搓5下，六步揉搓时间不少于15秒。（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓。（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。（4）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。（5）右手握左手大拇指旋转揉搓，交换进行。（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。（7）必要时增加对手腕的揉搓。揉搓揉搓九、医务人员外科手消毒标准操作规程（一）概念外科手消毒，即外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再使用外科手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。设施1、洗手池；2、非触摸水龙头；3、抗菌皂液和外科手消毒剂；4、高压灭菌的刷手刷和干手小毛巾。（三）方法1、洗手（1）摘除手部饰物，修剪指甲。（2）取适量抗菌皂液按照六部洗手法清洗双手、前臂和上臂下1/3，流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。（3）取无菌小刷蘸取洗手液涂擦双手、前臂、上臂下1/3，注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。（4）流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。（5）用无菌小毛巾由手向肘部擦干；2、免冲洗手外科消毒方法（1）取液：取适量的洁肤柔手消毒液涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3；（2）揉搓：认真揉搓至消毒液彻底干燥，再接取消毒液按六部洗手法揉搓双手至干燥。 十、医务人员外科手消毒标准操作规程流程图（1）摘除手部饰物，修剪指甲；（1）摘除手部饰物，修剪指甲；（2）用流动水湿润双手、前臂和上臂下1/3；（3）取适量洗手液按六步洗手法搓洗双手、腕部、前臂和上臂下1/3；（4）用流动水冲洗干净双手、腕部、前臂和上臂下1/3，指尖朝上肘向下冲洗，水从肘间流下。洗手洗手（1）取无菌毛刷，接取适量洗手液分段交替刷洗双手，刷手顺序是指甲、指缝、手掌、手背、手腕、前臂至肘部、上臂下1/3，刷洗3min；（1）取无菌毛刷，接取适量洗手液分段交替刷洗双手，刷手顺序是指甲、指缝、手掌、手背、手腕、前臂至肘部、上臂下1/3，刷洗3min；（2）再次用流动水冲洗干净双手、腕部、前臂和上臂下1/3，指尖朝上肘向下冲洗，水从肘间流下。刷手刷手取折叠成三角形的无菌手巾，擦干两手掌，翻转毛巾，旋转擦干手指、手掌、手腕、前臂和上臂下1/3，一巾一用一灭菌。取折叠成三角形的无菌手巾，擦干两手掌，翻转毛巾，旋转擦干手指、手掌、手腕、前臂和上臂下1/3，一巾一用一灭菌。干手接取适量手消毒液按六步洗手法揉搓消毒双手、前臂和上臂下1/3，使消毒液涂抹均匀；再次接取适量手消毒液按六步洗手法揉搓消毒双手至消毒剂干燥。干手接取适量手消毒液按六步洗手法揉搓消毒双手、前臂和上臂下1/3，使消毒液涂抹均匀；再次接取适量手消毒液按六步洗手法揉搓消毒双手至消毒剂干燥。手消毒（1）接取适量手消毒液按六步洗手法揉搓消毒双手、前臂和上臂下1/3，使消毒液涂抹均匀；（2）再次接取适量手消毒液按六步洗手法揉搓消毒双手至消毒剂干燥。手消毒（1）接取适量手消毒液按六步洗手法揉搓消毒双手、前臂和上臂下1/3，使消毒液涂抹均匀；（2）再次接取适量手消毒液按六步洗手法揉搓消毒双手至消毒剂干燥。手消毒取折叠成三角形的无菌手巾，擦干两手掌，翻转毛巾，旋转擦干手指、手掌、手腕、前臂和上臂下1/3，一巾一用一灭菌。干手干手干手取折叠成三角形的无菌手巾，擦干两手掌，翻转毛巾，旋转擦干手指、手掌、手腕、前臂和上臂下1/3，一巾一用一灭菌。干手干手干手十一、医务人员手套使用标准操作规程（一）使用手套的基本原则应遵循标准预防和接触隔离的原则；不管是否使用手套均应遵循手卫生指征。（二）可能发生不良反应者的选用原则1、应尽量戴用由合成橡胶制成的手套，不宜戴用天然橡胶胶乳制成的手套。2、宜选用无粉手套，不宜选用有粉手套。（三）一次性使用医用手套可重复使用手套的使用原则1、直接接触患者；2、清洁环境或医疗设备；3、一次性医用手套应一次性使用。（四）外科手套的使用指征1、手术操作；2、阴道分娩；3、放射介入手术；4、中心静脉置管；5、全胃肠外营养和化疗药物准备。（五）检查手套的使用指征接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及被体液明显污染的物品时，应使用检查手套。1、直接接触：接触血液；接触黏膜组织和破损皮肤；有潜在高传染性、高危险性的微生物；疫情或紧急情况；静脉注射；抽血；静脉导管拔管；妇科检查；非密闭式吸痰。2、间接接触：倾倒呕吐物；处理（清洁）器械；处理废物；清理喷溅的体液。（六）不使用手套情况除接触隔离以外，不接触血液、体液或污染环境，不需要使用手套。1、直接接触：量血液；测体温和脉搏；皮下和肌内注射；给患者洗澡和穿衣；转运患者；医治眼睛和耳朵（无分泌物）；无渗血的静脉导管操作。2、间接接触：使用电话；书写医疗文书；发放口服药物；收发患者餐具；更换被服；放置无创呼吸机和氧气插管；移动患者使用的设备。（七）戴手套与脱手套的指征1、戴手套（1）进行无菌操作之前。（2）接触血液或其他体液之前，不管是否进行无菌操作和接触破损皮肤和黏膜组织。（3）接触实施接触隔离措施的患者和患者周围区域之前。2、脱手套（1）手套破损或疑有破损时。（2）接触血液、其他体液、破损皮肤和黏膜组织之后，操作结束之后。（3）接触每个患者和患者周围环境或污染的身体部位之后。（4）有手卫生指征时。（八）手套戴脱方法1、戴无菌手套的方法（1）打开手套包，一手掀起口袋的开口处。（2）另一手捏住手套翻折部分（手套内面）取出手套，对准五指戴上。（3）掀起另一只袋口，已带着无菌手套的手指插入另一只手套的翻边内面，将手套戴好。然后将手套的翻转处套在工作衣袖外面。（4）有粉手套应采用无菌方法除去表面粉末。2、脱手套的方法（1）用戴着手套的手捏住另一只手套污染面的边缘将手套脱下。（2）戴着手套的手握住脱下的手套，用脱下手套的手捏住另一只手套清洁面（手套内面）的边缘，将手套脱下。（3）用手捏住手套的内面放在指定容器内。3、手套使用情况下的手卫生要求：（1）医务人员进行侵入性操作时应戴无菌手套，戴手套前、脱手套后应洗手。一次性无菌手套不得重复使用。（2）手套只能作为洗手的附属品而不能代替洗手。（3）当一次活动结束时，或怀疑手套破损时，以及不同的病人之间应取下手套并洗手。十二、术中锐器伤防护标准操作规程（一）、发生锐器伤的主要原因

1．传递锐器时扎伤。

2．缝合伤口时扎伤。

3．助手违规配合造成助手刺伤。

4．微创穿刺时不正规操作造成本人刺伤。

5．器械护士安装、拆卸刀片时被划伤。

6．麻醉医师在为注射器覆帽时被刺伤。

（二）、预防措施

1、较小锐器的传递

（1）传递手术刀、剪、缝针及骨凿等锐器时，应将锐器放在无菌弯盘中，由近术者器械护士托住弯盘，尖端朝向自己，柄端递予术者。

（2）术者用后应将锐器放在弯盘中，托住弯盘，尖端朝向自己，柄端递予护士。

2、较大锐器的传递

（1）传递电钻等较大锐器时，应上好钻头或探针，尖端朝向自己，柄端递予术者。

（2）术者用后也应将尖端朝向自己，柄端递予护士。

3、缝合伤口时应使用组织镊和钳

（1）术者应一手持持针器，一手持镊夹起组织，不应徒手操作。

（2）助手在协助中应使用止血钳夹住缝针或组织，使用拉钩扩大术野。

（3）缝合结束后，术者应用持针器夹住缝针递予护士，不可将持针器与针分别递予护士。

4、暴露切口时助手应使用辅助器械，充分暴露切口时助手应使用牵开器等辅助器械，以免锐器穿越组织后刺伤。

5、微创穿刺时应使用止血钳

放置伤口引流时，应使用止血钳撑开组织，以免锋利器械穿入时刺伤。

6、安装、拆卸手术刀片应使用血管钳安装和拆卸手术刀片时，应使用血管钳协助，不应徒手操作，以免刀片划伤。

7、注射器覆帽时应借用止血钳

注射器若需覆帽，应一手持注射器，一手持血管钳夹针头保护套而覆帽，或单手覆帽。十三、医院感染隔离技术标准操作规程隔离技术是预防微生物在患者、医务人员及媒介物中播散的重要措施。正确的隔离技术，对控制感染源、切断传播途径、保护易感宿主，起着重要作用。（一）标准预防措施。认为患者的血液、所有体液(汗液除外)、分泌物和排泄物都可能具有传染性，具体要求：1、预计会接触到患者的血液、体液、分泌物和排泄物的操作，要戴手套。2、接触不同患者时要换手套，脱手套后要洗手。3、进行任何有血液或体液溅出的操作时，要加穿不透水的隔离衣、戴口罩、护目镜或者面罩。（二）接触传播预防措施。主要用于预防多重耐药菌如MRSA、VRE、PDR-AB、艰难梭菌的传播，要求如下：1、床头有蓝色的“接触隔离”标志。2、尽量隔离于单间，同种病原菌的感染或携带者可共居一室。3、进入隔离房间或接触该患者时须戴手套。4、预计与患者或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣或防护围裙。5、离开患者床旁或房间时，须把防护用品脱下。6、脱手套、隔离衣后，须用抗菌皂液洗手，或用快速手消毒剂擦手。7、一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用。8、不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须消毒。9、该患者周围物品、环境和医疗器械，须每天清洁消毒。10、该患者如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备需清洁消毒。11、尽量限制探视人群，并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度。12、连续3个标本（每次间隔>24h）均未培养出多重耐药菌，方可解除隔离。13、患者出院后，应对隔离房间里所有物体表面进行彻底消毒。（三）飞沫传播预防措施。在接触隔离的基础上，做好以下措施：1、床头具有粉色“飞沫隔离”标志。2、隔离于单间，也可与相同病种、处于同病期的患者同居一室，室内空气必须直接排出室外。3、给患者佩戴外科口罩防止飞沫溅出。4、在患者的房门挂上“止步”警告牌。5、工作人员进入隔离房间，应戴手套和N95口罩。6、尽量限制探视人群，并嘱探视者执行严格的戴口罩、洗手或手消毒制度。7、尽快将患者转诊至传染病院，同时通知转运车辆和接收患者的医护人员该患者的初步诊断，以便接收方做好事先的传染预防准备工作。8、患者出院或转院后，应对房间里所有物体表面以及空气进行彻底消毒。（四）空气传播预防控制措施。在飞沫传播预防措施的基础上，做好以下几点：1、床头有黄色的“空气隔离”标志。2、安置于负压病房。3、建议接触严重开放性肺结核的医务人员首先要进行结核感染的初步检查，在此之后3个月要复查。对于结核菌试验由阴转阳的医务人员应进行胸部X线检查，并进行预防治疗。（五）保护性隔离。是保护易感人员如肿瘤化疗、烧伤、粒细胞缺乏等免疫功能严重受损患者免受感染的防护措施。1、患者：（1）放置在正压病房内。（2）注意口腔卫生，每天至少4次洗必泰漱口。（3）尽量不与其他无关人员接触。2、工作人员：（1）严格执行手卫生规范。（2）正确穿戴口罩、帽子、隔离衣（接触患者面为清洁面）。（3）患感染性疾病期间，不得进入隔离室。（4）无关人员不得进入隔离室。（5）治疗、护理应有计划的集中进行，减少出入室的次数。3、家属及访客：（1）尽量不进入隔离室内探视。必要时，应做好手卫生，并戴口罩。疑患感染时，不得探视。（2）不得携带鲜花、宠物入室。4、环境管理：（1）保证隔离室内压力高于走廊。（2）定期对室内环境进行消毒。十四、院内肺炎预防与控制标准操作规程医院获得性肺炎（HAP），又称医院内肺炎（NP），是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）尤为严重。根据卫生部医院感染控制项目组的相关要求和医院的具体情况，制定预防HAP/VAP措施如下：（一）对存在HAP高危因素患者，每2～12小时口腔护理一次。（二）如无禁忌证，应将床头抬高30～45°。（三）鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。（四）指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。（五）提倡积极使用胰岛素控制血糖在80～110mg/dl。（六）对于使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点：1、严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气。2、如要插管，尽量使用经口的气管插管。3、对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须进行手卫生，不能用手套代替洗手。4、建议保持气管插管气囊压力在20mmH2O以上。5、呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时及时更换；冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器每天更换无菌用水。6、每天停用镇静剂，评估撤机和拔管，减少插管天数。（七）应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的培训。十五、医疗废物处置标准操作规程（一）医疗废物处理原则。1、严禁将医疗废物置于生活垃圾中,严格按照《医疗废物分类目录》进行分类。2、损伤性废物（如针头、刀片、缝合针等）放入专用的锐器盒中。3、患者污染废弃的被服，严格按照感染性医疗废物处理。4、可疑或确诊的传染病病人的废物用双层黄色医疗废物垃圾袋收集（损伤性废物除外），密封，以防收集、运送时泄漏、扩散、污染。写明具体情况。5、所有医疗废物出科室时标明产生科室、类别、产生日期、重量及交接人员姓名。6、所有长期存放感染性医疗废物的容器必须有盖，随时关启。7、盛装医疗废物时，不得超过包装物或者容器的3/4，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。8、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应增加一层包装。9、检验科、实验室等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。10、医院医疗废物专职运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线送至医疗废物暂存点。11、医疗废物暂存点有医疗废物、禁饮食、禁烟标识，每日工作结束上锁。12、一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故时，及时采取紧急措施，并启动意外事故紧急方案，对致病人员提供医疗救护和现场救援工作，同时向科室内医疗废物管理兼职人员或科室负责人报告，由其向医院感染管理部报告。（二）医疗废物交接登记制度。1、所有产生医疗废物的科室或部门（含洗衣房）按要求填写医疗废物交接登记本，内容齐全，交付者与接受者双签名。2、登记本保存三年。3、医院与市分化站交接时，依照废物转移联单制度填写和保存转移联单。4、禁止医疗卫生机构工作人员转让、买卖医疗废物。（三）医疗废物处置流程。医护人员按要求对医疗废物进行合理分类、存放医疗废物袋3/4满时扎口、并粘贴好填写内容齐全的标签将医疗废物袋放于科室医疗废物处理间暂存与医院的医疗废物转运人员共填医疗废物转运单医疗废物转运人员将各科室的医疗废物转运至院医疗废物暂存点废物转运人员按要求进行保管，待市焚化站回收废物转运人员与市焚化站共同填医疗废物转移联单妥善保管第一联医疗废物转移联单十六、医务人员职业暴露防护处置标准操作规程（一）局部紧急处理1、锐器伤伤口紧急处理：（1）立即从近心端向远心端将伤口周围血液挤出；（2）用流动水冲洗2～3分钟；（3）用75％酒精或0.5％碘伏消毒伤口，必要时包扎处理；2、皮肤或粘膜暴露后的处理：用皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。（二）报告报告科室负责人（主任或护士长）进行评估，并报告医院感染科（非正常上班时间报给总值班），填写职业暴露相关表格。（三）职业暴露危险评估及预防医院感染管理科（总值班）接到报告后请专家(专家不在时请科室相关人员)在30min内对职业暴露情况给予评估，写出会诊意见，对需采取预防或治疗措施的暴露者，执行以下项目并尽可能在24h内措施到位。1、根据暴露源的血源传播疾病种类决定职业暴露的医务人员开具乙肝五项、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体等检查单送检。2、若患者HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒抗体检测结果未知，主管医生应立即给患者开具这些项目的检查单送检。3、患者情况已知，根据暴露者的检验结果进行以下处理：（1）患者HBsAg(+):医务人员抗-HBs＜10mU/ml或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200～400U，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗(20ug)，于1个月和6个月后分别接种第二针和第三针乙型肝炎疫苗(各20ug);医务人员抗-HBs≥10mU/ml者，可不进行特殊处理;暴露后2、4、6个月应检查HBsAg、抗-HBs。（2）患者抗-HCV(+)：发生职业暴露的医务人员抗-HCV(-)，暴露后3个月、6个月应检查抗-HCV、ALT，并根据复查结果进行相应抗病毒治疗。（3）患者抗-HIV(+)：将我院专家评估结果立即汇报主管院长并向石家庄市疾病预防控制中心报告。由疾病预防控制中心进行评估与防护指导，根据暴露级别和暴露源病毒载量水平决定是否实施预防性用药方案。暴露后1个月、3个月、6个月应检查抗-HIV。（4）患者TPHA(+)(梅毒特异抗体)：推荐方案：苄星青霉素，24万U，单次肌注;青霉素过敏：多西环素(强力霉素)]00mg，2次/d，连用14天；或四环素500mg，4次/d，口服，连用14天；头抱曲松最佳剂量和疗程尚未确定，推荐1g/d，肌注，连用8～10天；暴露后3个月、6个月应查血一次。（四）随访和咨询。1、医院感染科负责督促职业暴露当事人按时进行疫苗接种和化验，并负责追踪确认化验结果和服用药物，配合医生进行定期监测随访。2、在处理过程中，医院感染科为职业暴露当事人提供咨询，必要时请心理医生帮助减轻其紧张恐慌心理，稳定情绪。3、医院和有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露职业暴露当事人的情况。 十七、医务人员职业暴露防护处置标准操作规程流程图血源性疾病职业暴露血源性疾病职业暴露局部紧急处理1、立即从近心端向远心端将伤口周围血液挤出；2、用皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。局部紧急处理1、立即从近心端向远心端将伤口周围血液挤出；2、用皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。3、用75％酒精或0.5％碘伏消毒伤口，必要时包扎处理；正常上班：医院感染科；节假日报总值班正常上班：医院感染科；节假日报总值班报告报告院内专家暴露评估院内专家暴露评估暴露源感染四项均阴性暴露源感染或可能感染乙肝、丙肝、艾滋病或梅毒暴露源暴露源感染四项均阴性暴露源感染或可能感染乙肝、丙肝、艾滋病或梅毒暴露源不详有感染风险暴露者立即抽血检查相关项目有感染风险暴露者立即抽血检查相关项目暴露者立即抽血检查相关项目无需处理，院感部备案，停止随访暴露者立即抽血检查相关项目无需处理，院感部备案，停止随访暴露源HCV(+)暴露源梅毒(+)暴露源HIV(+)暴露源HBV(+)暴露源HCV(+)暴露源梅毒(+)暴露源HIV(+)暴露源HBV(+)暴露者根据院内专家评估结果确定是否预防用药暴露者HCV(-)，暴露后3个月、6个月应检查抗-HCV、ALT暴露者HBAg＜10mU/ml或抗-HBs水平不详，24-48小时内注射HBIG和乙肝疫苗暴露者根据院内专家评估结果确定是否预防用药，暴露后3、6个月应查血一次暴露者HBAg≥10mU/ml,无感染风险暴露者根据院内专家评估结果确定是否预防用药暴露者HCV(-)，暴露后3个月、6个月应检查抗-HCV、ALT暴露者HBAg＜10mU/ml或抗-HBs水平不详，24-48小时内注射HBIG和乙肝疫苗暴露者根据院内专家评估结果确定是否预防用药，暴露后3、6个月应查血一次暴露者HBAg≥10mU/ml,无感染风险暴露后1、3、6个月应检查抗-HIV。根据复查结果进行相应抗病毒治疗。暴露后1、3、6个月应检查抗-HIV。根据复查结果进行相应抗病毒治疗。暴露后2、4、6个月应检查HBsAg、抗-HBs暴露后2、4、6个月应检查HBsAg、抗-HBs0.复查结果阴性，院感科备案，随访终止复查结果阴性，院感科备案，随访终止十八、感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程（一）填写通知单。已知具有感染或传染性的手术患者，手术医师应在手术通知单上注明感染性疾病名称。（二）手术安排。感染性手术安排在感染性手术专用手术间内，条件受限时则应安排在当日最后一台。（三）患者转送。1、患有空气或飞沫传播疾病的患者应戴外科口罩。2、患有接触传播疾病的患者应更换清洁病号服并使用敷料覆盖裸露的感染部位;转运过程避免不必要的停留。（四）隔离措施。医务人员应在遵循标准预防的基础上，根据病原菌的传播途径遵循相应隔离技术标准操作规程。1、术前（1）通手术间应开启动态空气净化器;将手术间内本次手术不需要的物品移到室外；若手术患者患有烈性传染病，可准备一次性铺单、手术衣及卫材用品等。（2）患者转运床上粘贴隔离标识，手术间门口根据病原菌的传播途径悬挂相应的隔离牌，如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。（3）若为甲类传染病患者，手术人员在日常手术着装外应加穿抗湿的防护服；若为空气传播疾病的患者，手术人员应戴呼吸防护器(如N95口罩);若可能发生体液暴露，应穿抗湿防护服和鞋套，戴防护面罩。（4）手术间外应配备1名巡回护士，以便传递短缺物品。2、术中应始终保持手术间房门关闭。3、术后（1）手术中未使用的物品使用清洁包布集中打包，由手术间外护士使用清洁污衣袋收纳，注明感染性标识后，由相关部门按照相应标准操作规程必理。（2）可重复使用的诊疗器械、器具和物品的处理操作流程应遵循卫生部CSSD相关规范要求。（3）普通手术间，医务人员在手术间按照规定脱卸防护用品。4、环境清洁（1）空气：普通手术间动态空气净化器应继续开启至少3Omin；并使用相应有效浓度的消毒剂喷洒消毒回风口过滤网，消毒时间达到3Omin以后再拆卸清洗。（2）物体表面：清洁消毒人员应按照相应隔离标准操作规程的相关要求做好个人防护。先使用清水擦抹各种物体表面，注意擦拭顺序应从污染较轻的表面到污染较重的表面；再使用相应浓度的消毒剂擦拭消毒，保留3Omin以后再使用清洁抹布清除残留消毒剂。（3）地面：地面有明显污染时，应先使用消毒剂覆盖消毒，再按照常规清洁消毒程序处理。 十九、感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程流程图已知具有感染或传染性的手术患者，手术医师应在手术通知单上注明感染性疾病名称。填写通知已知具有感染或传染性的手术患者，手术医师应在手术通知单上注明感染性疾病名称。填写通知单感染性手术安排在感染性手术专用手术间内，条件受限时则应安排在当日最后一台。手术安排感染性手术安排在感染性手术专用手术间内，条件受限时则应安排在当日最后一台。手术安排单1、患有空气或飞沫传播疾病的患者应戴外科口罩。21、患有空气或飞沫传播疾病的患者应戴外科口罩。2、患有接触传播疾病的患者应更换清洁病号服并使用敷料覆盖裸露的感染部位;转运过程避免不必要的停留。患者转送单1、通手术间应开启动态1、通手术间应开启动态空气净化器;将手术间内本次手术不需要的物品移到室外；若手术患者患有烈性传染病，可准备一次性铺单、手术衣及卫材用品等。2、患者转运床上粘贴隔离标识，手术间门口根据病原菌的传播途径悬挂相应的隔离牌，如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。3、若为甲类传染病患者，手术人员在日常手术着装外应加穿抗湿的防护服；若为空气传播疾病的患者，手术人员应戴呼吸防护器(如N95口罩);若可能发生体液暴露，应穿抗湿防护服和鞋套，戴防护面罩。4、手术间外应配备1名巡回护士，以便传递短缺物品。术前术前术中应始术中应始终保持手术间房门关闭隔离措施1、手隔离措施1、手术中未使用的物品使用清洁包布集中打包，由手术间外护士使用清洁污衣袋收纳，注明感染性标识后，由相关部门按照相应标准操作规程必理。2、可重复使用的诊疗器械、器具和物品的处理操作流程应遵循卫生部CSSD相关规范要求。3、普通手术间，医务人员在手术间按照规定脱卸防护用品。术后术后1、空1、空气：普通手术间动态空气净化器应继续开启至少3Omin；并使用相应有效浓度的消毒剂喷洒消毒回风口过滤网，消毒时间达到3Omin以后再拆卸清洗。2、物体表面：清洁消毒人员应按照相应隔离标准操作规程的相关要求做好个人防护。先使用清水擦抹各种物体表面，注意擦拭顺序应从污染较轻的表面到污染较重的表面；再使用相应浓度的消毒剂擦拭消毒保留3Omin以后再使用清洁抹布清除残留消毒剂。3、地面：地面有明显污染时，应先使用消毒剂覆盖消毒，再按照常规清洁消毒程序处理。环境环境二十、环境清洁标准操作规程（一）环境表面分类医院内的环境表面主要分为两类，一是医疗表面，如医疗器械按钮或把手、推车、牙床等；二是卫生表面，如地板、墙面、桌面等。医疗表面的清洁1、每天工作开始前和结束后对医疗表面进行湿式擦拭，根据情况加入清洁剂。2、特殊仪器根据维修和保养说明中推荐的清洁剂的种类及浓度、是否防水、污染去除方式等进行清洁。3、一般低微医疗仪器(听诊器、血压计、仪器按钮和把手等)，日常首先进行清洁，之后可是使用低效或中效消毒剂，如70%-75%酒精。4、覆盖保护方法。当在不同患者之间医生带着手套操作仪器或者仪器表面如牙医治疗台和灯把手，很可能被患者血液、体液污染或仪器表面很难清洁时，仪器表面可以覆盖一次性使用的薄膜、锡纸、防水纸等，要求一患者一更换。每个患者诊疗结束后，工作人员在手套摘除之前，将覆盖物丢弃；在下一个患者诊疗前，医生进行完手卫生后、戴手套之前，铺上新的覆盖物。6、发现医疗表面有明显的患者血液、体液污染时，应先采取“覆盖消毒”后，再采用清水擦拭清洁。7、清洁医疗表面的抹布不得一块抹布连续擦抹两个不同的医疗表面，做到一块抹布清洗一个医疗表面一清洗，不同区域的抹布做到专区专用。（三）卫生表面的清洁1、分类：卫生表面分为两大类，一是手很少接触的表面，如地面和天花板；二是手经常接触的表面，如桌面、门把手、床栏杆、灯开关、病房厕所的墙面、窗帘及围帘的边缘等。2、日常采用湿式清扫的方法对卫生表面进行清洁和除尘。患者出院后，对卫生表面进行消毒。3、不同区域的抹布和拖把专区专用，用后用500mg/L含氯消毒液消毒后清洗、悬挂晾干，备用。4、手经常接触的卫生表面每天至少清洁1次，非手经常接触的卫生表面每月至少清洁1次。 第六章考核标准二十一、环境消毒标准操作规程(一)呕吐物、排泄物、血液污染的环境消毒1、使用蘸有浓度为500mg/L含氯消毒剂的布或卫生纸覆盖在呕吐物、排泄物等上，作用30min后用覆盖物包裹呕吐物、排泄物，一起丢入黄色医疗废物专用袋，按感染性医疗废物处置。以污物为中心，从外围2m处，由外向内采用蘸有1000mg/L含氯消毒剂的抹布擦拭，作用30min后用清洗。如患者呕吐于洗手盆中，则以洗手盆为中心，从外围1m处，由外向内采用蘸有1000mg/L含氯消毒剂的抹布擦拭各类物品表面，如水池、地面、墙面及水龙头等，作用30min后用清洗。在实施覆盖消毒时，应在覆盖区附近竖立醒目的警示标识，注明消毒起始及终止时间。不得对环境物品表面的呕吐物、排泄物直接采用普通的拖把。抹布进行清洁。血液污染环境时，推荐使用70%-75%乙醇溶液作为消毒剂。空气消毒1、开窗通风换气，每次不少于30min。2、紫外线消毒：新灯的辐照强度不得低于90w/cm2，使用中紫外线的辐照强度不得低于70w/cm2，照射60min,消毒时室内不可有人。第六章考核标准第六章院感考评标准一、麻醉手术科院感考评标准（100分）科室考核人员日期序号类别项目标准分值细则1质控与学习院感质控记录质控频次每周一次；质控内容与实际工作、制度与法规相符2质控少1次扣3分；质

控内容相符要求1处扣2分科室质控会议有院感内容体现每月一次，内容详实2无院感方面记录扣2分院感业务学习记录每月一次，内容详实41处不符合要求扣2分2手术通知单感染性疾病在手术通知单上注明21处不符合要求扣2分3手术室环境人员医务人员着装符合要求；限制人员数量原则上参观手术人数≦3人，无关手术人员不得入内61人不符合要求扣1分，超出1人扣2分清洁消毒手术室应24小时进行清洁和消毒，连台手术、当天手术进行完毕后，应当对手术间及时进行清洁、消毒。61处不符合要求扣2分手术安排感染性或传染性手术安排在隔离手术间进行51例不符合要求扣2分4术中感染控制手术室门手术室的门程关闭状态51间不符合要求扣2分器械传递器械方法正确，污染器械重新灭菌后使用51处不符合要求扣2分操作医务人员无菌技术操作符合要求；注重感染预防的操作技巧81处不符合要求扣2分患者体温术中给患者采取保温措施，防止患者出现低体温现象；进行冲洗时，冲洗液温度控制在37℃左右51处不符合要求扣2分5手卫生术中外科手消毒方法正确，做到一人一刷一巾一灭菌；术中一旦有手套破损或更换病人手术时，再次进行外科手卫生消毒。81处不符合要求扣2分新进手术室人员对新进手术室人员提前进行手卫生的培训及监测，合格后方能安排手术41人未进行监测扣2分日常手卫生方法正确，时机符合要求51处不符合要求扣2分6防护器械传递医护人员传递锐器方法正确51处不符合要求扣2分防护措施医护人员防护设施到位，为未排除传染病患者手术时，按照传染病患者手术实施防护51处防护不符合要求扣2分7监测灭菌锅高压灭菌锅、低温等离子灭菌器监测项目及频次符合要求，记录齐全。51处监测不合格扣2分，少一次扣5分环境卫生学每月对手术室空气、物表，每季医务人员手进行监测，资料齐全31处监测不合格扣2分，少一次扣5分8消毒隔离科室消毒隔离符合消毒隔离要求101处不符合要求扣2分9医疗废物医疗废物的管理分类正确；锐器使用锐器盒盛放；医疗废物扎口后标识项目填写齐全；交接登记签字及时。51处不符合要求扣2分10其它

二、非手术科室院感考评标准（100分）科室考核人员日期序号类别项目标准分值细则1记录与学习院感质控记录质控频次每周一次；质控内容与实际工作、制度与法规相符4质控少1次扣3分；质

控内容相符要求1处扣2分科室质控会议有

院感内容体现每月一次，内容详实2无院感方面记录扣2分院感业务学习记录每月一次，内容详实41处不符合要求扣2分2消毒隔离科室消毒隔离符合消毒隔离要求121处不符合要求扣2分3医疗废物医疗废物的管理分类正确；锐器使用锐器盒盛放；医疗废物扎口后标识项目填写齐全；交接登记签字及时。101处不符合要求扣2分4上报院感事件出现院感暴发事件或流行趋势时立即上报并采取有效控制措施10未及时电话上报不得分，措施一处不符合要求扣2分院感病例监测院感病例诊断后24小时内报告6漏报或迟报1例扣2分死亡病例上报患者死亡后3日之内上报（如家属不要求填写死亡证明，请在要求时限内用《死因推断证明》报告），上报率100%6漏报或迟报1例扣2分传染病报告按时上报，内容填写齐全，上报率100%6传染病病例漏报或迟报1例扣2分,填写项目不全1项扣1分5重点项目下呼吸道、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织感染预防与控制医护人员熟知相关内容，操作符合相关的标准操作规程，病程记录有体现121处不符合要求扣2分6手卫生医务人员手卫生情况手卫生时机及方法正确101人次不符合要求扣2分

三、手术科室院感考评标准（100分）科室考核人员日期序号类别项目标准分值细则1质控与学习院感质控记录质控频次每周一次；质控内容与实际工作、制度与法规相符4质控少1次扣3分；质

控内容相符要求1处扣2分科室质控会议有院感内容体现每月一次，内容详实2无院感方面记录扣2分院感业务学习记录每月一次，内容详实41处不符合要求扣2分2消毒隔离科室消毒隔离符合消毒隔离要求121处不符合要求扣2分3医疗废物医疗废物的管理分类正确；锐器使用锐器盒盛放；医疗废物扎口后标识项目填写齐全；交接登记签字及时。101处不符合要求扣2分4上报院感事件出现院感暴发事件或流行趋势时立即上报并采取有效控制措施10未及时电话上报不得分，措施一处不符合要求扣2分院感病例监测院感病例诊断后24小时内报告6漏报或迟报1例扣2分死亡病例上报患者死亡后3日之内上报（如家属要求填写死亡证明，请在要求时限内用《死因推断证明》报告），上报率100%6漏报或迟报1例扣2分传染病报告按时上报，内容填写齐全，上报率100%6传染病病例漏报或迟报1例扣2分,填写项目不全1项扣1分5重点项目下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织感染预防与控制医护人员熟知相关内容，操作符合相关的标准操作规程，病程记录有体现121处不符合要求扣2分6手卫生医务人员手卫生情况手卫生时机及方法正确101人次不符合要求扣2分

四、中医科院感考评标准（100分）科室考核人员日期序号类别项目标准分值细则1质控与学习院感质控记录质控频次每周一次；质控内容与实际工作、制度与法规相符4质控少1次扣3分；质

控内容相符要求1处扣2分科室质控会议有

院感内容体现每月一次，内容详实2无院感方面记录扣2分院感业务学习记录每月一次，内容详实41处不符合要求扣2分2消毒隔离无菌操作无菌操作符合相关制度要求151处不符合要求扣2分针灸针一针一用一清洗一灭菌171处（或针）不符合要求扣2分火罐一罐一用一消毒101处（或罐）不符合要求扣2分3上报院感事件出现院感暴发事件或流行趋势时立即上报并采取有效控制措施8未及时电话上报不得分，措施一处不符合要求扣2分院感病例监测院感病例诊断后24小时内报告5院感病例漏报或迟报1例扣2分死亡病例上报患者死亡后3日之内上报（如家属不要求填写死亡证明，请在要求时限内用《死因推断证明》报告），上报率100%5漏报或迟报1例扣2分

传染病报告按时上报，内容填写齐全，上报率100%5传染病病例漏报或迟报1例扣2分,填写项目不全1项扣1分4手卫生医务人员手卫生情况手卫生时机及方法正确101人次不符合要求扣2分5

医疗废物医疗废物的处理分类正确；锐器使用锐器盒盛放；医疗废物扎口后标识项目填写齐全；交接登记签字及时。101处不符合要求扣2分9微生物送检治疗性使用抗菌药物前微生物进行送检微生物标本送检率达标(科室签订责任书的内容)5送检率不达标科室，每漏一例扣1分适用范围：中医科、康复科

五、重症医学科院感考评标准（100分）科室考核人员日期序号类别项目标准分值细则1质控与学习院感质控记录质控频次每周一次；质控内容与实际工作、制度与法规相符4质控少1次扣3分；质

控内容相符要求1处扣2分科室质控会有

院感内容体现每月一次，内容详实2无院感方面记录扣2分院感业务学习记录每月一次，内容详实41处不符合要求扣2分2消毒隔离科室消毒隔离符合消毒隔离要求121处不符合要求扣2分3医疗废物医疗废物的管理分类正确；锐器使用锐器盒盛放；医疗废物扎口后标识项目填写齐全；交接登记签字及时。51处不符合要求扣2分4上报院感事件出现院感暴发事件或流行趋势时立即上报并采取有效控制措施8未及时电话上报不得分，措施一处不符合要求扣2分院感病例监测院感病例诊断后24小时内报告5漏报或迟报1例扣2分死亡病例上报患者死亡后3日之内上报（如家属要求填写死亡证明，请在要求时限内用《死因推断证明》报告），上报率100%5漏报或迟报1例扣2分

传染病报告按时上报，内容填写齐全，上报率100%5传染病病例漏报或迟报1例扣2分,填写项目不全1项扣1分5重点项目下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织感染预防与控制医护人员熟知相关内容，操作符合相关的标准操作规程，病程记录有体现251处不符合要求扣2分6手卫生医务人员手卫生情况手卫生时机及方法正确101人次不符合要求扣2分7多重耐药菌临床多重耐药的管理标识明确，管理措施到位，管理记录内容齐全101处不符合要求扣2分8微生物送检治疗性使用抗菌药物前微生物进行送检微生物标本送检率达标(科室签订责任书的内容)5送检率不达标科室，每漏一例扣1分六、内镜室院感考评标准（100分）科室考核人员日期序号类别项目标准分值细则1质控与学习院感质控记录质控频次每周一次；质控内容与实际工作、制度与法规相符4质控少1次扣3分；质控内容相符要求1处扣2分科室质控会有

院感内容体现每月一次，内容详实2无院感方面记录扣2分院感业务学习记录每月一次，内容详实41处不符合要求扣2分2消毒隔离内镜管理镜子的清洗、消毒、灭菌及储存符合要求251处不符合要求扣2分镜子的运送符合要求101处不符合要求扣2分记录各种消毒记录齐全151处不符合要求扣2分3监测各种监测各种监测符合要求101处不符合要求扣2分4防护职业防护职业防护符合要求51处不符合要求扣2分5医疗废物医疗废物的管理分类正确；锐器使用锐器盒盛放；医疗废物扎口后标识项目填写齐全；交接登记签字及时。101处不符合要求扣2分6手卫生医务人员手卫生情况手卫生时机及方法正确101人次不符合要求扣2分7传染病传染病报告按时上报，内容填写齐全，上报率1