版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领
文档简介
哮喘的治疗药物进展及药物治疗管理的要点哮喘患者的药物治疗管理要点特殊人群哮喘患者的药物治疗管理及案例1
哮喘的药物治疗进展目录CONTENTS32•支气管哮喘已成为危害世界公共健康的重大疾病之一
。2015年研究显示
：
全球哮喘患者达3.58亿
，较1990年增加了12.6%；预计2025年这个数字将
增至4亿
。【
1】•
2019年中国的研究【
2】
显示：20岁以上哮喘患者4570万
，患病率为4.2%。•
哮喘的控制：我国10个城市2017年调查中哮喘控制率为39.2%
，较2008年
哮喘控制率28.7%明显改善。支气管哮喘的流行病学2008年和2017年我国10个城市哮喘控制情况【
1】
全球疾病负担研究
【
2】
中国肺健康研究PART
ONE哮喘的药物治疗进展哮喘的治疗原则长期持续个体化尽早开始规
范•
分期
、分级而治
，
最终目标是既要达到当前控制
，
又要降低未来风险。。急性发作期
:治疗目标主要为尽快缓解症状
、解除气流受限和改善低氧血症
。
治疗原则是去除诱因
，根据严重程度不同
，给予相应治疗方案
，
如使用支气
管扩张剂
、合理氧疗
、适时足量全身使用糖皮质激素。。慢性持续期
:治疗目标在于达到哮喘症状的良好控制
，维持正常活动水平，尽可能减少急性发作
、肺功能不可逆损害和ADR的风险
。主要以吸入药物治
疗为主
，
强调规律用药
，
应遵循分级治疗和阶梯治疗的原则。药物管理
原则据严重程度和控制水平选择相应的5级方案
，大部分患者根据病情评估
，方案可从第2级/
第3级开始
，各级别方案中都应该按需使用缓解药物以迅速缓解症状
，规律使用控制药物
以维持症状的控制
。根据疾病水平和风险因素水平等
，采取升级或降级哮喘患者长期（阶梯式）治疗方案哮喘升级治疗•升级维持治疗
：适用于当前治疗级别不能取得控制
，
且排除了影响
哮喘控制因素的患者
，
应考虑高一级方案当中的推荐选择
，
2-3个
月后进行评估；
如疗效不佳
，
可考虑其他推荐方案。•短程加强治疗
：适用于部分哮喘患者出现短期症状加重
，
如发生病
毒性上呼吸道感染或季节性变应原暴露时；
可选用增加维持用药剂
量1-2周的方法。•
日常调整治疗：在ICS-福莫特罗每日维持用药的基础上
，根据患者
哮喘症状出现情况
，按需增加使用次数作为缓解治疗。哮喘的降级治疗原则控制药物通过抗炎作用达到控制哮喘的目的，
需每日用药并长期使用
，主要包括
ICS
、全身性激素
、LTRA
、ICS-LABA复合制剂
、缓释茶碱等ICS是哮喘控制的优选药物缓解药物快速解除支气管痉挛
、改善症状，
常用的有SABA
、吸入SAMA
、全
身性激素
。以吸入型SABA为主
，
在出现哮喘症状时按需使用
，不
宜单用附加药物以抗IgE单克隆抗体（奥马珠单
抗）
、抗
IL-5或IL-4受体单克隆
抗体为代表的生物制
、LAMA（噻
托溴铵）等
，主要应用于难治和
重症哮喘
。为控制药物的附加治疗
，不单独用哮喘的常用治疗药物•
最有效的控制哮喘气道炎症的药物•直接作用于呼吸道
，局部抗炎作用强
，所需剂量较小
，全身不良反应较少
多在口咽部（声音嘶哑
、咽部不适和念珠菌感染）
。吸药后应及时用清水含漱口咽部
，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减轻•
吸入药物的
（受药物剂型
、给药装置
、吸入技术等
多种因素影响）
。一般而言
，肺内沉积率：
糖皮质激素：
糖皮质激素：
•
一般使用的激素（如泼尼松等）
，推荐每日/隔
日给药
，
以减少外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）
的抑制作用
。泼尼松的每日维持剂量最好≤10mg
。用于大剂量ICS+LABA仍不能控制的慢性重度持续性哮喘的附加治疗。•
ADR:长期使用
，
可引起骨质疏松症
、高血压
、糖尿病
、HPA抑制
、
肥胖症
、
白内障
、青光眼
、皮肤变薄
、肌无力等
。对于伴有结核病、糖尿病
、真菌感染
、骨质疏松
、青光眼
、严重抑郁或消化性溃疡的患
者
，
应慎重药
，
密切随访。β2受体激动剂•选择性地作用于支气管平滑肌的β2受体
，减少嗜碱粒细胞和肥大细胞脱颗
粒及递质释放
，
从而发挥舒张支气管平滑肌
、缓解痉挛
、增加纤毛清除能
力
，
降低毛细血管通透性
、减少渗出•
可分为短效（SABA）
、长效（LABA）
、超长效（ULABA）•LABA又有快速起效（如福莫特罗
、茚达特罗
、维兰特罗及奥达特罗等）
和缓慢起效（如沙美特罗）
之分。
β2受体激动剂：
吸入SABA•常用药物：
沙丁胺醇
、左沙丁胺醇和特布他林等•能够迅速缓解支气管痉挛
，通常在数分钟内起效
，持续时间约4~6h
。左沙
丁胺醇吸收迅速
，
其气管舒张作用更强
，起效更为迅速
，
药效更为持久（
6~8
h
）
，选择性高
、使用剂量更小
、安全性更高。•
缓解轻
、
中度哮喘急性症状的首选药物
，
也可用于预防运动性哮喘。•应用
，
不宜长期
、单一
、过量应用
。
目前共识当按需使用SABA时应
同时联合吸入低剂量的ICS•
ADR：
骨骼肌震颤
、低血钾
、心律紊乱等。
β2受体激动剂：
•
目前在我国主要有
，
以及超长效的
,
可通过气雾剂
、干粉剂等装置给药。
舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上
。
持续时间达24h以上•长期单独使用LABA有增加哮喘死亡的风险
，使用
：
具有协同的作用
，
可获得相当于或优于加倍剂量ICS的疗效
，
并可增加患者的依从性
、减少大剂量ICS的不良反应
，
尤其适合于中
、重度慢性持续哮喘患者的长期治疗•
低剂量ICS+福莫特罗复合制剂可作为按需使用药物
，包括用于预防
运动性哮喘。•我国临床上应用：
丙酸氟替卡松-沙美特罗干粉剂
、布地奈德-福莫
特罗干粉剂
、丙酸倍氯米松-福莫特罗气雾剂和糠酸氟替卡松-维兰
特罗干粉剂等。吸入β2受体激动剂起效时间
（
min）1-31-31-330＜5药物吸入剂类型起效时间维持时间福莫特罗布地奈德DPI1-312福莫特罗倍氯米松pMDI（超细颗粒）1-312沙美特罗氟替卡松pMDI
，
DPI15-3012维兰特罗糠酸氟替卡松DPI16-1724LABA-ICSβ2受体激动剂：
口服SABA•
常用药物：
沙丁胺醇
、特布他林
、丙卡特罗等•通常在服药后15~30min起效
，疗效维持4~8h不等
，缓释和
控释剂型的平喘作用维持时间可达8~12h
，特布他林的前体药
班布特罗作用时间可维持，
可减少用药次数
，
适用于
症状患者•使用虽较方便
，但心悸
、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药明
显
，
不作为首选。•
可分别作用于M1和M3受体
，
抑制乙酰胆碱的生成和释放
，发挥支气管舒张作用
。按照作用持续时间可分为短效抗胆碱药物（
SAMA）
和长效抗胆碱药物（LAMA）
。吸入性抗胆碱药物
，
如SAMA异丙托溴铵和LAMA噻托溴铵。•
作用较β2受体激动剂弱
，起效也较慢
。抗胆碱药物可通过气雾
剂
、干粉剂和雾化溶液给药。抗胆碱药物•
SAMA与β2受体激动剂联合应用具有互补作用。•
证据表明
，
SABA/SAMA联用能更有效
、更快速地改善持续性气
流受限哮喘患者的肺功能
，减少急诊治疗和住院时间。
异丙托溴铵-沙丁胺醇复合制剂是治疗哮喘急性发作的
常用药物。抗胆碱药物：
•在不能耐受LABA不良反应的GINA4级患者中
，
LAMA（噻托溴铵）
可作为LABA的替代品与ICS联用
，控制患者哮喘症状
。而对于≥12岁且ICS+LABA控制
不佳的4~5级哮喘患者
，在改用生物制剂前
，亦推荐联合ICS+LABA+LAMA。•妊娠早期
、患有青光眼
、前列腺肥大的患者应慎用此类药物。•新近上市的ICS+LABA+LAMA三联复合制剂糠酸氟替卡松-维兰特罗-乌美溴铵
干粉剂
、布地奈德-福莫特罗-格隆溴铵气雾剂
，都是在ICS+LABA复合制剂基
础上再加上LAMA
，
重度哮喘患者使用吸入的三联复合制剂更为方便。抗胆碱药物：
药物吸入剂类型起效时间维持时间噻托溴铵DPI,SMI＜3024格隆溴铵DPI＜524福莫特罗格隆溴铵pMDI＜512茚达特罗格隆溴铵DPI＜524维兰特罗乌美溴胺DPI5-1524奥达特罗噻托溴铵SMI＜524布地奈德-富马酸福莫特罗-格隆溴铵pMDI＜512糠酸氟替卡松-维兰特罗乌美溴胺DPI6-1024LAMA，
LABA-LAMA，
ICS-LABA-LAMA•具有舒张支气管平滑肌
、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用
，低浓度茶碱具有一定的抗炎作用。
使用后且代谢有性
，
中国人的
血浆药物分布浓度高
，总清除率低
，。
=较高剂量激素的疗效
，但对的哮喘患者
，
维持治疗。•ADR:
胃肠道反应
、情绪激动
、失眠
、心动过速等
。的作用与氨茶
碱相同
，
不良反应较轻
。
的作用较弱
，
不良反应较少。磷酸二酯酶（PDE）抑制剂
：
磷酸二酯酶（PDE）抑制剂：
（roflumilast）•作为一种新型
、高选择性
抑制剂
，较强的抗炎
、支气管舒张
、减
轻气道水肿
、抑制气道黏液分泌及增强β2受体激动剂对支气管的舒张作
用•
已被批准用于COPD的治疗
，
GOLD推荐为二线可选择药物
。但在哮喘的
临床应用尚未达成共识
。多项临床显示其能够提高哮喘控制水平
，
改
善肺功能
，
抑制哮喘相关的炎症指标
，减少远期哮喘发作风险。•ADR：
头痛
、腹泻
、恶心
、体重减轻
、失眠和精神障碍
。多发生在治疗初
期
，
一般无需特殊处理
，在继续治疗中逐渐消失。白三烯调节剂•
包括白三烯受体拮抗剂（LTRA）
和5-脂氧合酶抑制剂
，
是ICS之外可
应用的性药物之一
，
可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重
度哮喘的联合用药。•
在我国主要使用LTRA
，
可减轻哮喘症状
、改善肺功能
、减少哮喘的恶
化
，
其抗炎作用不如ICS
。服用方便
，
尤其适用于伴有过敏性鼻炎
、
阿
司匹林哮喘
、运动性哮喘患者的治疗。•
ADR:注意出现的不良反应。过敏介质阻释药•
肥大细胞稳定剂
，
抑制肥大细胞脱颗粒起抗炎作用
。
代表药物：
色甘酸钠和奈多罗米钠•
为预防哮喘发作
，
抗炎作用与吸入性糖皮质激素相比疗效有
限
，
不作为首选药物。•
注射用奥马珠单抗
，
是一种重组的人源化单克隆抗体
，
是全
球首个批准治疗的抗IgE靶向生物制剂•
其作用机制为结合游离IgE
，
抑制肥大细胞
、嗜碱性粒细胞等
的活化。•
GINA提出其用于大剂量ICS-LABA不能控制的生物靶向治疗
：•对于重度嗜酸粒细胞哮喘（
SEA）
，
IL-5在炎症反应中起着重要作用。2019GINA始提出抗IL-5/抗IL-5R单克隆抗体用于大剂量ICS-LABA不能
控制的SEA的附加治疗
。代表药物：
每4周1次
，皮下注射100mg
，
用于≥12岁的SEA治疗
3.0mg/kg
，
每4周静脉注射1次
。≥18岁的SEA治疗
可作为固定剂量通过预充注射器进行皮下注射
，
前3次
给药是每4周1次
，
以后每8周1次
。≥12岁的SEA维持治疗注
：SEA定义为外周血嗜酸粒细胞计数≥150细胞/μl或者在前一年的某段时间内外周血嗜酸粒细胞计数≥300个细胞/μl。生物靶向治疗
：•IL-4/IL-13与哮喘和特应性疾病有关
，
其信号通过两条不同但有部分重叠的受体通路传导
，
每条通路都含有IL-4Rα
。
是一种针对IL-4Rα的完全人源性单克隆抗体
，
可阻断IL-4/IL-13信号通路
。2018年10月22
，批准Dupilumab作为附加维持疗法，
治疗嗜酸粒细胞表型或口服皮质类固醇依赖性中重度哮喘患者。•2019GINA提出Dupilumab
，皮下注射（300mg
，
每2周1次）
可用于生物靶向治疗：
•Tezepelumab是一种人源抗胸腺基质淋巴细胞生成素（
thymic
stromallymphopoietin
，TSLP）
单克隆抗体
，
能接合并阻止TSLP与受体复合物相
互作用
，
从而阻止TSLP攻击免疫细胞和释放促炎性细胞因子
，进而防止哮
喘恶化并控制哮喘。•2018年9月
，美国FDA正式通过突破性治疗药物认定
，Tezepelumab
（
70mg
，
每4周1次；
210mg
，
每4周1次；
280mg
，
每2周1次）
作为附加疗法
，
用于治疗。生物靶向治疗
：GINA2021
中
，成人附加阿奇霉素治疗：
中高剂量
ICS/LABA治疗仍有持续症状的成人嗜酸性粒细胞性
与非嗜酸性粒细胞性哮喘
，辅以治疗可减少急性加重并改善患者生活质
量（B级证据）阿奇霉素2019年有meta分析发现重度哮喘
、嗜酸粒细胞性或非嗜酸粒细胞性哮喘的阿奇霉素维持性治疗
可减少急性加重（阿奇霉素与安慰剂组急性加重的发病率比值（IRR）
与95%可信区间（
95%CI
））阿奇霉素阿奇霉素•长期阿奇霉素治疗属于附加治疗
，非常规用药
，应严格掌握适应症与
禁忌症
，
需权衡利弊并监测不良反应
，避免滥用；•
ADR：
长期口服阿奇霉素腹泻更常见
，大环内酯可引起QT
间期延长
（
严重者可猝死）
、听力减退等；•耐药：
阿奇霉素长期治疗
，
可增加个体与群体的耐药水平•
疗程：
3个月的临床试验内未见获益
，
目前已有的临床试验限在
1年
以内
，更长时间治疗的获益与风险尚待研究；•阿奇霉素长期维持性治疗是，应风险告知
，完善相关流
程。其他药物
：
是一种选择性Th2细胞因子抑制剂
，
可抑制IL-4
、IL-5
的产生和IgE的合成
，减少嗜酸粒细胞浸润
，减轻气道高反应性。
适用于过敏性哮喘患者的治疗。
（
H1受体拮抗剂）
：
如氯雷他定
、
阿司咪唑
、
氮卓司丁
、特非那丁
，
其他口服抗变态反应药物如曲尼司特（tranilast）
、瑞吡司特（repirinast）
等
，
抗组胺药物在哮喘
治疗中作用较弱
，
主要用于伴有变应性鼻炎的哮喘患者
，
不建议
长期使用抗组胺药物。患者家属药师医护社会PARTTWO哮喘的药物治疗管理要点•诊断为哮喘的患者
，按照的药物治疗管理5个核心要素对患者进行药物治疗
相关问题评估与处理
、药物治疗计划
、以及随访和记录。哮喘患者药物治疗管理的流程•基本信息：
患者的年龄
、身高
、体重
、疾病诊断
、用药等•过敏史
、
家族史（特应性疾病）•过敏原检测结果•环境因素（家人吸烟？饲养宠物？居住/工作环境）•
哮喘相关的症状
、运动及睡眠状况（
近1个月）•检查结果
：肺功能等
，
为患者进行治疗评估
、用药指导和健
康教育的重要参考。1信息收集•适宜性（
+需要的/-不必要的药物治疗？
）•有效性（包括伴发疾病治疗
，
如过敏性鼻炎）•安全性（
ADR
、药源性疾病？
）•依从性（询问患者/家属+处方+查看药物剂量计数；
尤其控制
不理想患者首先评估依从性：包含用药技术）2分析评估3
计划制定•根据患者治疗
、用药
、控制情况的分析评估结果制定后期的管理计划
(
)
。•的建议：药师与医生直接沟通•与患者沟通：
问题是的（疾病
、治疗情况）
，但哮喘
应是每个患者必要的
。其他可能的问题
，如运动诱发哮喘的预防与处理
、过敏性哮喘季节性治疗
、合并呼吸道感染时哮喘用药
、过敏原的环境控制
、特异性免疫治疗等。4
计划执行•
以的形式清楚告知患者/家属药物的正确使用剂量
、频
次
、
时间
、疗程以及前期用药可能存在的。•据“计划制定
”中的问题给予的指导（辅以视频
、文字等可重复阅读）
。•药师复诊的时间一般定在与临床复诊的同一天（提高患者随访比率）
，或采用电话回访形式。跟踪随访5
药师参与的哮喘治疗管理要点加强对药物治疗的理解提高用药的依从性和
吸入技术自我监测和管理提
高
对
疾
病
的
认
知
（哮
喘
常
识）定期随访评估•
包括的定义
、及其诊断
、治疗
、所使用缓解症状的以及炎症的预防。•
制定，
以帮助患者更好地了解自己所患疾病。•
研究表明
，药师对患者疾病的教育可以改善肺功能
，减少活动受［
1］
G
iraudV
,R
o
c
h
eN.Misu
s
eo
fc
ortico
ste
r
oidm
e
t
e
r
ed-
dosein
halerisasso
c
i
atedwit
hde
creas
edast
h
m
ast
ability
[J
].Eu
rRe
s
pir.J,20
0
2,19(2):24
6-251
.疾病教育（哮喘常识）限的时间
，并且可以减少急性发作的次数
。因此，疾病教育（哮喘常识）尽早开始治疗
，
并坚持长期
、持续
、规范
、个体化治疗原则提高患者对疾病治疗的理解提高患者对疾病治疗的理解•
缓解药物：
常用的SABA
、SAMA等
。在出现哮喘症状时按需使用
，不宜
单用。•
控制药物：
需每日用药并长期使用
，主要包括ICS（优选）
、LTRA（儿
童
，备选一线
，单药：轻度
，LTRA+ICS：
中重度）
、ICS‑
LABA等。•附加药物：我国主要以抗IgE单克隆抗体（奥马珠单抗）
为代表的生物
制剂
、LAMA等与患者共同决策药物/剂量的选择；
尽量选择长效制剂
，
最好是每日1次或2
次用药
，提高治疗的依从性。哮喘自我管理的教育要点•
什么是哮喘？•
如何治疗哮喘？•
监护计划•
监控和管理哮喘的症状
、体征•
如何避免哮喘加重？哮喘相关问题药师教育要点什么是哮喘哮喘是一种疾病；
即使哮喘的症状完全消失
，
其或倾向仍存在；
一旦
暴露于下
，将可能会出现气道狭窄或气道功能失常；
哮喘，有多种因素共
同作用导致气道狭窄
，包括气道黏膜红肿
、粘膜分泌增多
，气道平滑肌收缩如何治疗哮喘
：支气管扩张药（打开通道）
，作为急救药使用；
：抗炎药物（预防或控制
炎症）
，须规律使用
，
不管有无症状；
：控制药+长效缓解药；
药物常见及
处理；
减少常见的不良反应：
吸入控制药后漱口
，漱口水吐掉
，
不要咽下；
正确使用吸入
:检查吸入技术是否正确；
装置的维护。监护计划强调需要长期用药来预防性治疗；
哮喘治疗需要一个过程；
纠正哮喘症状消失后即终止治疗的；
强调就哮喘及当期的哮喘管理计划的重要性；
获取哮喘的管理计划监控
、管理哮喘
的症状和体征如何（据峰流速/症状）
；讨论如何结合书面哮喘行动计划鉴别哮喘恶化的症
状
、演示测定最大峰流速；
哮喘控制不佳时
，
应采取的步骤
：什么时候开始，
增加多少？什么情况及如何
。如何避免哮喘加
重识别并避免因素：
常见的诱发因素并列举；并且避免别动吸烟
，帮助戒烟或告知
寻求戒烟帮助的途径；
避免:每年接种流感疫苗
，定期接种肺炎球菌疫苗；
常洗
手避免用手接触T区部位以避免呼吸道感染。哮喘自我管理的教育手册指导患者和家属自我监测和管理•控制哮喘的是患者的自我管理
。
由健康教育团队（包括医生
、药
师和护士）
有效指导的哮喘自我管理可大大降低哮喘的致残率。•哮喘包括，对治疗方案和哮喘控制水平进行周期性
,控制水平变化时如何及时以达到并维持哮喘控制
，
如何
及
等
。•准确记录有助于医生及患者对哮喘严
进行正确的评估
，
可以总结和分析哮喘发作与治疗的，
并据此
选择和。吸入剂的治疗管理•正确选择吸入装置和药物•患者对吸入剂的了解程度
、患者的个人偏好
及经济收入情况
、各装置的费用报销比例都
影响吸入剂的选择。•患者适合哪种药物？患者更加喜欢用哪一种
装置？患者是否能正确的使用该装置？
哪种
装置可以更好地将所需的药物沉积到到肺部？
哪种装置更便于病人使用和携带？
吸入装置的个体化选择
吸入给药的特点•不同的吸入给药装置都需要一定的，对反
应的灵活性
、手部力量
、肺活量以及手-肺的协调
性也有一定的要求•患者经常由于吸入剂使用不当导致哮喘控制不佳及
治疗
，
或需用量来进行预防性
治疗•药师除了自我演示外
，
•评估患者吸入
情况•会根据患者在吸入过程中出现的一些错误
，
为其提
供一些指导•总结了吸入剂使用
吸入剂用药教育不同吸入剂的操作方法和步骤指导吸入装置使用•是的重要步骤
。对吸入技术进行干预能够显著提高患者吸入技术水平
，
改善疾病控制和生活质量。应做到以下几点：（1
）随访时评估患者的吸入技术
，
鼓励患者
进行随访；（
2
）对于吸入技术掌握不好的患者
随访次数：（
3
）确定当前治疗方案不够充分之前
，
需
患者吸入技术和
治疗依从性。•
更换吸入装置可能导致患者有意（抗拒新装置而消极治疗）
或无意（
无法
正确使用新装置）地降低治疗从性
，进而影响疾病控制
、增加医疗开支。•
临床更换治疗方案时
，
需吸入装置对
,并尽量避免随意更换吸入装置。•
必须更换吸入装置前
，应与患者充分沟通
，的情况下更换而
使患者产生不满情绪
，
降低治疗信心
，影响疾病控制。•以下情况可以考虑转换吸入装置：（
1
）经培训后仍无法掌握正确的吸入技术（
2
）患者对目前使用的装置满意度低
，
治疗。•转换装置后须做到：（
1
）重新培训患者使用新装置的吸入技术
，确保患者掌握（
2
）加强随访
，
收集患者对新装置的使用反馈
，
评估吸入技术
、药物使用情况
（评估依从性
、是否有治疗过度或不足）
、以及疾病控制是否有波动。（
1
）
：检查计数器（如有）
确认有足够的剩余剂量
，
以及何时需要更换
，摇
动吸入装置（如适用
，参考制造商的说明）（
2
）
：填装装置以备使用
，参考说明书以确认如何填装和重新填装的频率
，
打开吸入装置或盖子（
3
）
：远离吸嘴
、尽可能充分呼气（
4
）
：将吸嘴含入嘴中并用嘴唇严密包裹（
5
）
：
DPI应吸气（2~3s
内）
，
pMDI/SMI应地吸气（超
过4~5s）（
6）
：将吸入装置从嘴边移开
，
屏住呼吸5~10s
，
然后缓慢呼气（
7
）
：
关上吸入装置或合上盖子
，
必要时重复•
在每次随访时需
。•
对于重新培训后仍无法掌握吸入技术的患者
，应进行充分沟通并在征得患
者同意后考虑至其他吸入装置
，并重新进行吸入技术培训。•
同时推荐患者使用记录每日吸入药物的情况
，详细记录每日吸
入药物的时间
、剂量及使用该吸入装置的感受
，根据患者记录表单评估使用吸入装置的依从性。PARTTHREE特殊人群哮喘患者的药物治疗管理老年哮喘患者的
药物治疗管理1"•
2010至2012年我国流行病学研究：
哮喘患病率
，>14岁人
群为1.24%
，
61~70岁人群为2.26%
，≥71岁人群为3.10%；2012至2015年中国人哮喘患病率
，≥20岁人群为4.2%，60~69岁人群为6.0%
，≥70岁人群达7.4%。•
预计到2050年
，
世界≥65岁人口数量将增加近3倍
，
高达15
亿
，老年人哮喘患者的数量也将显著增加
。且老年重症哮
喘的比例及死亡率较高•
美国CDC发布的哮喘监测数据显示
，美国哮喘患病率以每
年1.5%比例增长
，
其中≥65岁老年人哮喘患病率增加最多，
从2001年的6.0%增至2010年的8.1%。
老年哮喘流行病学•
呼吸系统的
性改变
，
主要包括肺实质、
气道
、胸壁和呼吸肌的变化。•
老年人
系统调节功能衰弱
，气道
β2肾上腺素受体反应性减低。•
机体对低氧和高碳酸血症的减弱，
降低对呼吸困难的感受性
。难诊断
、易加
重
、疗效差。•
衰老引起呼吸系统减弱
，对应激因
素的反应能力降低
，对疾病的，
称为"免疫衰老"。•
老年人更易因患
性疾病
，尤其是上呼吸
道病毒性感染
，诱发或加重哮喘
。流感疫苗、
肺炎链球菌疫苗等疫苗接种对预防老年哮喘
者病情急性加重可能有效。衰老对呼吸系统
的影响衰老对免疫系统
的影响衰老对哮喘的影响合并症多•
多伴有心血管疾病
、
消化道疾病
、神经精
神性疾病
、COPD等•
约超过半数的老年人
哮喘患者可同时患有
两种或两种以上疾病。病情严重•
倾向于常年发病且病情
较重
，
自行缓解者较少
，
常需要急诊或住院治疗。•
由于老年患者全身及呼
吸系统功能减退
，加之
呼吸中枢对缺氧和高二
氧化碳反应降低致使患
者对疾病的严重程度感
知不足
，
一旦发病易引
起重症哮喘甚至呼吸衰
竭的发生。老年人哮喘的临床特点•
支气管扩张症的患病率随着
年龄的增长而增加
，与哮喘
共同存在时会加重哮喘严重
程度
、增加住院和慢性呼吸衰竭的风险。•
合并症可改变哮喘药物的PK
、PD
，影响哮喘的治疗
效果
。伴随的非呼吸疾病药
物
，也可能影响呼吸药物疗
效。•胃食管反流病随着年龄的增长
而增加
，
可能与年龄相关的食
管下括约肌张力降低有关
，
可
能导致哮喘加重。•
认知障碍和情绪变化［抑郁和
（或）焦虑］在老年患者中很
常见
，
降低了患者的生命质量
，
而且降低了哮喘治疗的依从性。
合并症对疾病和治疗的影响•
睡眠障碍在老年人哮喘患者中更为普遍
，并且与低生命质量相关。•
肥胖在老年人中较常见
，往往与哮
喘控制不佳和急性加重有关。重症ACO患者可考虑ICS/LABA/LAMA三联治疗定期随访
，
评估治疗4
反应
。ICS最小有效剂量
，但不建议撤除。老年哮喘合并COPD(ACO)避免危险因素接触和
暴露
，包括戒烟。ICS/LABA为首选药
物治疗231老年哮喘者尤其是长期3
使用糖皮质激素的女性
者
，
防治Vd
、Ca2+长期吸入ICS有增加
骨质疏松的风险，需早期识别可通过检测血清皮质
醇及相关激素水平
，
血清骨钙素水平等。老年哮喘合并骨质疏松骨质疏松是一种与增
龄相关的骨骼疾病421一般ICS治疗对哮喘新发糖
尿病或高血糖的风险增加
影响较小
，注意倍氯米松
与胰岛素有拮抗作用糖皮质激素可能减弱降糖
药物的作用
，合用时可能
需调整降糖药物的剂量老年哮喘合并糖尿病长期糖尿病可致微血管病
变
，进而加重肺功能障碍血糖升高可降低机体抵抗
力4231ICS不适于长期存在下呼吸
道细菌定植
、感染和频繁
急性加重者对患有活动或静止期肺结
核病者或呼吸系统的真菌、
细菌或病毒感染者需慎用糖皮质激素可抑制免疫而
致机体抵抗力下降
，易诱
发或加重感染
，致病毒清
除延迟等长期使用ICS可能会掩盖2
一些已有感染的症状
，也
可能诱发新的感染老年哮喘合并感染431老人气道β2受体渐少
，对SABA的应答减
弱；心血管事件风险增加
，注意药物剂量
及监测血K+浓度
。ICS/LABA协同抗炎和
平喘
，增加依从性
，减少激素负荷.茶碱：浓度在5~10mg/L,优选缓释.生物靶向：抗IgE抗体主要用于对ICS或ICS/LABA和（或）
LAMA治疗无反应的老
年人哮喘
，尤其适用于过敏性哮喘.LAMA作为中高剂量ICS/LABA不能
控制的辅助药物
。中重度发作宜SABA+SAMA
。ADR口干
、视力模
糊
，诱发尿潴留
、便秘和青光眼ICS仍为首选
。老年患者对药物反应较差
，对于ICS/LABA效差的慢性持续性或激素依赖型哮喘，
可叠加小剂量OCS维持治疗LTRA服用方便
，但抗炎作用不如
ICS
，GINA2019推荐LTRA作为
哮喘治疗的二线选择。老年人：认知功能受损
，健忘
等
，影响治疗依从性和对吸入
技术的掌握程度等老年哮喘药物的选择非呼吸系统用药的影响•
心血管疾病者
，
用β受
体阻滞剂
、
阿司匹林•
青光眼者
，
用降眼压滴
眼剂
，
诱发支气管痉挛•抗风湿药（
生物制剂）
、非甾体抗炎药
、胆碱能
药物等也可能会加重哮
喘。茶碱水平•苯妥英钠
、苯巴比妥或
利福平等可增强P450活
性
，增加茶碱代谢分解
，
同时服用需增加茶碱剂
量；•红霉素
、喹诺酮类抗菌药物
、别嘌呤醇
、西米替丁和5-脂氧合酶抑制
剂齐留通会干扰CYP1A2
的功能
，
同时用应适当
减少茶碱剂量。关注药物相互作用
长期管理采用多维评估和多学科干预
1
需要考虑老年患者复杂的、受损的能力及与年龄相关的因素和。不能简单套用常规哮喘管理模式。老年人哮喘长期管理的目标2
达到良好的症状控制
，并维持正常活动水平；最大程度减少哮喘发作
、肺功能
损害和药物不良反应的风险
。既考虑到药物的选择和治疗结果
、文化差异和个
人喜好等因素
，也要考虑老年患者合并症
、药物交叉反应和缺乏自我管理技能
等因素的影响形成一个持续的循环过程
3
在基于控制水平的哮喘管理策略中，评估、调整治疗及监测治疗反应形成一个持续的循环过程。医务人员对患者的教育•建立医患/家属之间的伙伴关
系是实现有效哮喘管理的重
要措施。•
内容：
指导患者正确规律地
使用哮喘药物；
药物吸入方
法（吸入器
，考虑关节炎
、
肌肉无力
、视力受损和吸气
流量等）
；教育患者需配备
缓解药物
，
急性发作时及时
使用急救缓解药物患者自我管理及相关教育•加强自我管理对于改善哮喘控
制与预防急性发作至关重要
，
可降低哮喘病残率。•
内容：健康教育（哮喘疾病知
识
、预防和治疗
、吸入装置使
用
、用药和随诊的依从性等）
、
自我管理的工具（ACT评分表
、
PEF
、哮喘日记及书面哮喘行
动计划）
、哮喘急性发作先兆
的识别和处理。长期管理的措施n
患者
，男性
，64岁
，退休工人
，
间
断
咳
嗽
、咳痰
、喘
息
40
余年；n
既往支气管哮喘史3年
，
吸烟40余年
，多次戒烟
、复吸；每天3两
左右白酒
。因“2d前着凉后出现剧烈咳嗽
、喘憋较前加重
，少痰，
无发热
”入院
。胸部CT检查:双肺未见异常密度影。n
实验室检查:WBC:6.08×109
/L
、NEU:64.6%等指标正常;血
清
↓;HAC1
5.
10%
，
OGTT结果显示
，患者胰岛素分泌水平正常
，空腹血糖：7.8
，
mmol/L；肝
、肾功能正常。n
体格检查:体温
、血压正常
，心率略快;双肺呼吸音低
，未闻及干
、湿性啰音。n
心电图示:窦性心律
、
n
入
院诊
断
:支气管
哮
喘;心律失常；血糖升高病例1•
糖尿病？继发？—分析：
空腹血糖偏高
，
OGTT稍高
、HAC1正常
，
暂不能诊断为糖尿病;患
者既往无其他引起血糖异
常的疾病(如胰源性
、
甲
亢
、
内分泌瘤等)•
药物性？—分析：
长期过量使用SABA沙丁胺醇
，
可能造成
肝糖原分解异常
，机体代
谢紊乱
，
导致血糖升高;同时
，
还会导致低血钾。•
原发？继发？
：
无既
往心脏病史•药源性？—问诊：
患者吸烟
，
哮
喘控制不佳
，
不规律吸
入沙丁胺醇（最多40余
掀/日）—分析
：过量吸入SABA
可增加患者快速心律失
常风险
。
同时也可导致
血钾降低
，表现为窦性
心动过速
、房性或室性
早搏
、心率加快等。
分
析
心律失常血糖升高mm血糖•暂停沙丁胺醇气雾剂
，
监测者
血
糖
。•生活方式干预：
少食
多餐
，饭后搓揉腹部
促消化排泄;•药物干预
：若无法控
制血糖
，
可选择口服
二甲双胍
、阿卡波糖
或噻唑烷二酮类心律失常用药教育•暂停用沙丁胺醇气雾剂；
同时监测患者血
钾水平。•
若患者心律失常仍不
能控制
，则可选用比
索洛尔等药物进行对症治疗•
哮喘常识•戒烟•吸入药物的正确认
识•吸入技术的掌握
（出院用信必可）药师参与的治疗管理•
布地奈德雾化吸入
，
与信必可重叠•乙酰半胱氨酸雾化
吸入•多索茶碱静脉滴注•
孟鲁斯特每晚口服•患者逐渐好转
。一
周后
，
哮喘状态平
稳
，
出院。血糖心律失常•暂停用沙丁胺醇气雾
剂
，
3d后
，
患
者
血
糖为
7.
0
mmol
/L，
继续监测
，未出现异
常。•
停用沙丁胺醇后
，
患
者早搏状况明显好转，
2d后
，血清监测结果
K+
3.7
mmol
/L
。
结果妊娠期哮喘患者的药物治疗管理2对疾病的认知：
哮喘对孕妇及胎儿的危害•误区：药物可能给胎儿带来的副作用
，不予治疗。•哮喘不及时控制
，对孕妇
、胎儿会造成严重损伤
。可增加先兆子痫
、
早产及围产期死亡的风险•妊娠合并哮喘
，孕妇剧吐
、阴道
出血
、妊高征等发生率较正常孕妇增
加2倍
，
围产期病死率约可增加2倍•哮喘对胎儿的最大危害是低氧血症和呼吸性碱中毒（
子宫供血减少）
。
哮喘孕母的新生儿低氧血症发生率
、低体重儿及新生儿死亡率较正常产妇高【
1】
陈洪宇．妊娠合并支气管哮喘的产科处理[J].中
国
实用
妇科与产科杂志
，2009
,25(
8
):638-
640.
【
2】
易成进．妊娠合并哮喘的药物应用和安全性探讨[J].当代
医学
，20
11,17(
21):34-3
5.
对疾病的认知——预防•基因-环境相互作用驱动哮喘的起始和维持
。最重要的基因-环境可能发生在
,
而影响哮喘发生的
“
时机窗
”。（吸入/
摄入）
、（特别是环境中的烟草烟雾和交通相关空气污染）
、
等因素。
：镇痛剂中对乙酰氨基酚可能与成人和儿童哮喘相关
，
而且孕妇口服对
乙酰氨基酚可导致后代哮喘增加。•
暴露：
孕妇吸烟是产前烟草暴露最常见和直接的途径
，产前烟草暴露
对年幼儿影响大
，
而产后母亲吸烟只与年长儿的哮喘发生相关
。室外污染物
的暴露
，
如居住于主干道附近
，
与哮喘风险的增加相关。参与治疗方案设计•在制定治疗方案时
，
药师为医师提供美国FDA妊娠用药危险等级
、美
国哮喘教育和预防项目
（NAEPP）
发布的妊娠期间哮喘治疗指南及
药品说明书等信息以支持用药的可行性。•尽量
方式给药
，减少口服或注射给药。【
1】任华丽
，张宏誉．近十余年来第一个妊娠妇女哮喘治疗指南[J].中华医学杂志
，2
0
0
5
,85(
9
):646-648•
基础抗炎药
，早期妊娠吸入ICS常规剂量并不增加婴儿发生先天性异常的危险
，也不影响育龄
、出生体质量
、出生身高和死胎率。
的安全性数据积累最多
，应用最普遍
，该药也是唯一被
FDA评定为妊娠B类的ICS药物
，故妊娠期及哺乳期妇女推荐吸入布地
奈德为ICS
药物。ICS•一些研究结果表明
，
哮喘患者在孕期吸入倍氯米松
，其安全性和有效
性并不劣于其他激素；
即使有动物实验发现二丙酸倍氯米松有致畸作
用
，但并未观察到对人类胎儿有致畸作用；•也有研究表明
，氟替卡松和丙酸倍氯米松的疗效与布地奈德相当
，其
在肝内灭活代谢较布地奈德慢
。FDA将之归为C类药品。ICS全身性糖皮质激素•
泼尼松是应用最为普遍的口服糖皮质激素。•甲泼尼龙
、泼尼松：
C类•
地塞米松和氢化可的松：
妊娠早期为D类
，
妊娠中晚期为C类。全身性糖皮质激素•妊娠早期（前3个月）
应用口服糖皮质激素可增加胎儿唇裂和腭裂的发
生率•整个妊娠期间应用口服糖皮质激素的孕妇可增加先兆子痫
、早产和低体
质量儿的发生率
，且胎儿低出生体质量与口服糖皮质激素有显著剂量-
反应趋势•长期服用此类药物
，孕妇可出现糖耐量减低或糖尿病
、高血压
、骨质疏
松等相关疾病。•全身性糖皮质激素不推荐首选
。病情严重时
，每日可服用泼尼龙<40mg
，连续3~7天
，逐渐减量至每日或隔日一次顿服
，并逐渐过渡为
ICS治疗。SABA
：美国妇产科学会和美国哮喘教育和预防项目均
但沙丁胺醇能通过胎盘
，
动物实验表明小
鼠应用本品
，胎仔腭裂的发生率增高
，
且与剂量成正相关
。FDA分
级属C类。•
孕妇应用该药可引起母婴发生心动过速以及，
由于沙
丁胺醇可抑制子宫收缩
，
诱发产后出血
，
故分娩时避免使用。
：
动物实验和早期孕妇使用未发现有致畸作用
，
B类•吸入治疗
，
用药剂量少
，
直接作用于呼吸道
，全身的不良反应较
少
。但需要注意：
口服制剂剂量较大
，
可能引起孕妇心动过速
，
产后出血等。SABALABA
等
，
两者都属于妊娠
类药物
。均被报道与新
生儿低体重
、早产相关•
在与糖皮质激素联合的治疗方案中
，
LABA比茶碱和LTRA的潜在毒
性小
，
且治疗更加有效
，
因此
，美国妇产科医生协会和美国变态反应
、哮喘与免疫学会把LABA
（沙美特罗/替卡松粉吸入剂
、布地奈
德/福莫特罗粉吸入剂）
。•
短效的
•孕妇：
目前
，
尚缺乏大型临床随机对照研究结果证实LAMAs应
用于妊娠期哮喘患者的安全性
，
故应谨慎使用
。对于不能耐受
β-受体激动剂的哮喘患者可选用此类药物。抗胆碱能药物•属于C类药物
。大多数文献均提示茶碱类药物不会增加新生儿畸形的风险
，但是否会增加围产期不良事件的发生率
，
文献报道上尚有
分歧
。
目前多主张使用
型茶碱制剂
，
于的控制。
孕妇早期应用可能使新生儿的心血管畸形发生率稍高
，
需
慎用。茶碱类LTRA•代表药物有孟鲁司特和扎鲁司特。•
FDA仅是通过白三烯受体调节剂动物实验的研究结果而将其划为妊
娠分类中的B类药物
，
目前对于白三烯调节剂的人类妊娠研究很有
限。•此类药物，仅推荐用于妊娠前已
经应用该类药物治疗且效果显著的患者
，
或作为吸入性糖皮质激素
的替代用药。
,
均属
B类药物。•
但与吸入性糖皮质激素相比疗效有限
，
对于妊娠期轻度
持续哮喘患者可选择使用
，但不作为首选药物。过敏介质阻释药•
硫酸镁在FDA中划为A类•
需要注意：
孕妇静脉注射硫酸镁
，脐血中镁离子的浓度和
母血中相仿
，
而可使胎儿心率减慢
、生物物
理评分异常；
孕妇长期应用硫酸镁可使胎儿发生；硫酸镁奥马珠单抗•
该药在动物实验的安全性数据以及其大分子的体积很好限制
了药物通过胎盘影响胎儿等特点
，
FDA将其划为B类药物。•
但由于该药仍然是一种新药
，
尚缺乏用于妊娠期哮喘患者的
临床数据
，
因此。n
患者
，女
，3
1岁。n
既往史：
3年前经肺功能和支气管激发试验确诊支气管哮喘
，平素
规律应用沙美特罗替卡松吸入剂
，控制可
。3个月前
，发现怀孕后
自行停药
，后偶有喘息再发
。1月前因受凉后出现阵发性干咳
，无
痰。n
现病史：入院前一周
，患者自觉咳嗽加重
，
咳白色稀痰
，伴喘息，
胸闷
、气短
，于当地医院就诊
，考虑患者怀孕13周
，患者及家属
不同意用药
，未治疗
。入院
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 新高考数学二轮复习 易错点6求数列的通项公式（原卷版）
- 木材供货采购合同范本
- 平谷整车物流业务合同范本
- 《抗阻训练联合使用乳清蛋白对老年肌肉减少症患者干预的临床疗效观察》
- 企业如何写员工合同范本
- 《审计心理因素对华泽钴镍审计的影响研究》
- 郑州大学《制药工程工艺设计》2022-2023学年第一学期期末试卷
- 郑州大学《证券法学》2022-2023学年期末试卷
- 承包分红合同范本
- 企业员工心态塑造培训
- 道格拉斯公司销售数据决策案例分析课件
- 北理c语言上机答案(全)
- 水泵各部分结构及原理介绍课件
- 电工基础(周绍敏主编)-参考答案
- 双向情感障碍
- 统编语文教材的主要特点和教学建议（课堂PPT）课件
- 胃溃疡 演示文稿课件
- 胃肠镜检查前后注意事项课件-002
- ESD的防护常识幻灯片
- 重庆市树黄桷树介绍课件
- 苏武传 省赛获奖-完整版课件
评论
0/150
提交评论