下肢静脉相关性疾病的诊疗及预防

下肢静脉相关性疾病诊疗及预防概

述•

周围静脉性疾病多发生于下肢，往往表现为表浅静脉曲张、下肢水肿、皮肤色素沉着及难愈性溃疡；按照血流动力学变化，其一般分为以下

两类：•

（1）血液倒流性病变（慢性静脉功能性疾病，chronicvenous

disease,CVD）。•

（2）回流障碍性病变：下肢深静脉血栓形成

(deepvenous

thrombosis，DVT）。内容简介一、基础知识<一>下肢静脉解剖<二>下肢静脉生理及病理生理学（血流动力）<三>下肢静脉病理学二、下肢静脉相关疾病诊疗与预防下肢深静脉血栓形成慢性静脉性疾病第一部分下肢静脉的基础知识一、

下肢静脉解剖大隐静脉及属支小隐静脉及属支

大腿（内侧）

：上、中及膝部各一支

小腿：

内踝、

内踝上4指及小腿中部各一支小腿：胫前、胫后及腓静脉（汇入腘静脉）腘窝：腘静脉（向上延续为股静脉）大腿：股、股总静脉（向上延续为髂外静脉）一、

下肢静脉解剖深静脉（肌肉内或肌间隙）穿支静脉

肌肉内静脉及静脉窦（汇入肌间静脉丛）比目鱼肌肌间静脉丛腓肠肌肌间静脉丛

大小隐静脉间的交通支肌间静脉丛（汇入腘静脉）与同名动脉伴行的静脉浅静脉（皮下组织内）•

（1）全身最长的浅静脉•

（2）

走行及属枝：

于足内侧起自

足背静脉弓，经内踝前方沿小腿及

大腿内侧皮下上行，至腹股沟处收

集腹壁浅静脉、阴部外浅静脉、股

内侧静脉、股外侧静脉及旋髂浅静

脉后，汇入股总静脉。一、

下肢静脉解剖——大隐静脉走行：

自足外侧起自足背静脉弓，经外踝后方沿小

腿后外侧上行，至小腿上

段，穿过深筋膜汇入腘静

脉。其属支与大隐静脉属

支相互吻合，形成浅静脉

网。一、

下肢静脉解剖——小隐静脉(1)功能：保证下肢静脉血液的向心性和单向性

回流（深静脉瓣膜和浅静脉瓣膜）

；保证浅静

脉向深静脉的单向回流（穿支静脉瓣膜）；(2)位置及数目：股总V近心端1对；股深V及股

V汇合前各自1对，股V第1对瓣膜下约10cm处1对；

腘V2对；余静脉瓣膜不恒定；(3)股静脉最高一对瓣膜功能最强

，

可承受

350～420

mmHg逆向压力。(4)大隐静脉瓣膜（2-5对）

：第一对（大隐静

脉汇入股总静脉处下方）可承受180～250

mmHg逆向压力，其下方的瓣膜抗压能力渐弱；一、

下肢静脉解剖——静脉瓣膜•静脉壁主要包括内膜、中膜及外膜

三层结构：•（1）

内膜层：基膜（薄层结缔组

织）+内皮细胞；•（2）中膜层：

由平滑肌细胞和结

缔组织组成；•（3）外膜层：与中膜不易区分，

含有疏松结缔组织、血管的滋养管

及肾上腺能神经纤维。一、

下肢静脉解剖——静脉壁构成直径>2mm静脉分支小静脉内皮细胞宽、短；非血流方向排列；细胞黏附分子高表达（应激后）细胞间非致密连接细胞间连接更疏松内弹力层完整但薄可能不存在中

膜相对完整，富含胶原蛋白、

弹力蛋白和平滑肌不完整平滑肌呈收缩表型!下肢分支小静脉抗静脉压能力差，容易发生静脉曲张，病变后静脉

渗透性强（皮肤水肿、色素沉着、菲薄，直至静脉溃疡）一、

下肢静脉解剖——静脉壁构成比较•

下肢静脉的回流通过：•

（1）压力梯度：平卧时毛细血管床静脉端

动态压（12-18mmHg)与心房压(4-7mmHg)压

差维持静脉回流；•

（2）肌肉泵：腓肠肌\比目鱼肌“肌泵

”；•

（3）静脉瓣膜单向性

;•

（4）呼吸效应：吸气时，P腹腔

↑

,

P胸腔

↓

,

促

进腹腔静脉血液回流，而下肢静脉瓣膜关闭，

下肢静脉血液回流减少；呼气时，膈肌上升，

P腹腔

↓（但P腹腔>P胸腔）

，下肢静脉瓣膜开放，

促进下肢静脉回流。二、

下肢静脉生理学

——血流动力学二、

下肢静脉血流动力学

——小腿肌肉泵1、正常的下肢静脉二、

下肢静脉血流动力学

——小腿肌肉泵2、深静脉血栓伴瓣膜功能不全二、

下肢静脉血流动力学

——小腿肌肉泵3、单纯浅静脉瓣膜功能不全三、下肢静脉病理学DVTCVD下肢静脉病理学——CVDCVD的概念•

定义：静脉的结构或功能异常致使静脉回流不畅、静脉压力过高，进而导致的一系列症状和体征的总称；以下肢沉重、疲劳和胀痛、静脉曲张、水肿、皮肤营养改变和静脉溃疡为主要临床表现。它包括：•

1、静脉曲张•

2、慢性静脉功能不全（CVI）：静脉返流、静脉阻塞及肌肉泵功能障碍导致的持续性静脉高压，继而引起下肢皮肤及皮下组织特异性改变。健康静脉与静脉曲张静脉的病理学比较静脉中膜层静脉壁胶原类型内皮细胞平滑肌细胞健康静脉有序的平滑肌细胞III、IV型胶原含量丰富ET-1、ET-A正常表达收缩型、ET-1敏感曲张静脉胶原蛋白大量沉积I型胶原

↑

↑

;

III、

IV型胶原

↓

↓ET-1及ET-A表达

↓

、

NO及PGI2表达

↑收缩型↓

,

合成型

↑、ET-B表达

↓

、MMPs及

TIMPs表达失衡TIMP-1TIMP-2制因子）属蛋白酶）MMPs（基质金失衡静脉曲张的病理学机制TIMPs（MMPs抑静脉血管重塑MMP-9MMP-2MMP-1CVI的病理学机制血流淤滞静脉扩张内皮激活静脉返流（主因）或阻塞白细胞渗出Fe2+、大分子蛋白

质漏出静脉压持续增高皮肤改变瓣膜功能不全肌肉泵障碍静脉淤滞性皮炎下肢静脉病理学——DVTDVT病理学机制（1）

内皮细胞损伤（2）血流状态的异常（3）血液凝固性增加凝血机制的激活RudolfLudwigKarlVirchow（1821-1902）

血栓形成

Virchow三联征静脉血栓形成的过程和机制第一步

血管内皮细胞活化、受损第三步

凝血途径的激活第二步

血小板黏附、聚集、活化蛋白S结合抗凝血酶III肝素样分子纤维蛋白溶解Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Xa和Ⅻa健康血管内皮细胞功能血小板屏障作用

内皮下胶原合成抗凝血酶或因子PGI2ADP酶NO血栓调

节蛋白凝血酶结合纤溶酶原活化因子（tPA/u-PA）灭活Va和VIII抗血小板黏集血管内皮细胞蛋白C灭活激活血管内皮细胞活化与损伤•

血管内皮细胞活化概念：血管内皮细胞对环境因子的应答反应,导致细胞的表型

和功能的变化；过度的应答往往导致血管内皮细胞损伤，引起内皮细胞的调节

功能障碍。•血管内皮细胞活化往往导致局部循环的高凝状态；而血管内皮细胞损伤是静脉

血栓形成的最常见及最重要的原因。血管内皮细胞白细胞激活、

炎性因子

↑细胞表面黏

附分子

↑●

E-selectin

环境因子

内皮细

胞活化

促凝

白细胞黏附P-selectinICAM-1细胞黏附分子•细胞黏附分子与静脉血栓1、活化的内皮细胞表面以P选择素、E选择素及

ICAM-1表达上调为主；2、P选择素、E选择素全程参与了静脉血栓的形成过程；3、

白细胞、血小板及微颗粒可表达P选择素糖蛋白配体-1（PSGL-1)

;4、微颗粒是白细胞、血小板及内皮细胞活化后分泌的磷脂小泡，富含组织因子（TF），表达PSGL-1。血管内皮细胞受损后功能变化激活

凝血因子XII启动释放释放PAIs（tPA的抑制因子）内皮下胶原与血

小板（整合素、

糖蛋白Ib）结合辅

助

血小

板

黏抑

制

纤

维

蛋白激活外源性凝受损内皮细胞凝血因子VII内源性凝血外源性凝血组织因子TFvW因子启动释放溶

解激活介导血附血栓形成的过程和机制第二步血小板黏附、聚集、活化第一步血管内皮细胞活化、受损第三步凝血途径的激活血小板间黏集与活化（ADP、Ca2+

+TXA2）

血小板与凝血酶结合血小板与纤维蛋白原桥连（糖蛋白GP-IIb/3a）α颗粒：纤维蛋白原、纤连蛋白、V因子、XI因子、vWF、

PF4δ颗粒：TXA2、ADP、ATP、Ca2+、组胺、5-HT、肾上腺素

内皮下胶原暴露

!血小板与胶原黏附（VWF因子介导）!

血小板活化

释放反应

血小板的活化与血栓形成内皮细胞损伤黏集反应血小板活化、

分泌与聚集凝血酶肾上腺素ADP胶原TXA25-羟色胺活化与分泌氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛阿司匹林纤维蛋白原胶原阿西单抗和替罗非班血小板活化与血栓形成血栓形成的过程和机制第二步血小板黏附、聚集、活化第三步凝血途径的激活第一步血管内皮细胞活化、受损XIIaXaCa2+PLPL激活!Va机体凝血途径III放Ca2+VIIa激活PL高分子量激肽

原（HMWK)）外源性凝血途径（一）

凝血活酶形成激肽释放酶

原（PK）凝血酶原酶复合物（凝血活酶）内源性凝血途径激肽释放酶内皮细胞

损伤!水解激活

激活内皮下胶原

（负电荷）XIII

↑激活XIaIXa

VII

IaXIIVIIIXaXaCa2+XIIXV接触激活激活激活激活激活激活!VIIIVXIIIXIVaVIIIaXIa机体凝血途径

（二）凝血酶形成（三）纤维蛋白形成凝

血正

反

馈

路

径

激

活纤维蛋白多聚体形成XaCa2+VaPL纤维蛋白肽A纤维蛋白肽B凝血酶原酶复合物IIIXIIIaCa2+IaIIa激活激活激活激活激活+1、

内皮细胞：屏障作用、抗血小板聚集、灭活凝血因子、降解纤维蛋白。2、纤维蛋白：85

-

90

%凝血酶可被纤维蛋白吸附，避免凝血酶扩散。3、循环血液的稀释功能:血液的循环流动能稀释局部活化的凝血因子。4、单核巨噬细胞的吞噬功能：清除活化的凝血因子。5、生理性抗凝物质：肝脏分泌蛋白C、蛋白S、抗凝血酶III。机体生理抗凝机制凝血机制抗凝机制平衡•

正常血流呈现层流：红细胞和白细胞位

于血流中轴（轴流）

；其外是血小板；

血浆位于最外层（边流）

，阻隔血小板

与内膜的接触和激活。•

血流状态异常：

血流减慢

，产生涡流

（静脉瓣膜区域）。•

静脉相对于动脉有近4倍的血栓发生概

率：1、静脉瓣膜处的涡流；2、血管薄

且易变形；3、血流慢；4、血流黏性相

对高。

（心衰、长期卧床、静脉曲张等

往往容易导致下肢及盆腔深静脉血栓形

成）。血流状态异常与血栓血液凝固性加：

血栓形成重要风险因素蛋白C缺乏蛋白S缺乏原发性血小板增多V因子突变（最常见）

抗凝血酶III缺乏血液凝固性增加获得性高凝状态严重感染晚期恶性肿瘤重大创、烧伤大手术凝血因子

↑纤溶活性

↓血小板

↑遗传性高凝状态

心脏瓣膜心腔动脉静脉血栓头部透明血栓（纤维蛋白）心腔粥样硬化溃疡区动脉瘤瘤腔静脉血栓体部血栓种类白色血栓（血小板+少量纤维蛋白）混合血栓（血小板+红细胞+纤维蛋白）红色血栓心房毛细血管静脉血栓尾部（红细胞+少量白细胞+纤维蛋

白）DVT的转归

完全溶解

痊愈脱

落

肺栓塞血栓机化

血管再通部分溶解PTS急性（<8天）慢性（>8天）效应白细胞中性粒细胞单核细胞趋化因子/细胞因子IL-8、IL-1

βMCP-1、SLC生长因子———VEGF、bFGF、TGF-β血栓内新生血管形成极少量大量细胞外基质重塑MMP-9、纤溶酶MMP-2静脉壁胶原蛋白类型III型I型血栓的溶解、

机化与静脉的重塑静脉血栓溶解特点静脉血栓溶解过程第二部分下肢静脉相关疾病诊疗与预防一、慢性静脉性疾病（CVD）CVD流行病学特点•

1、常见的血管疾病，

占血管外科疾病的60%，常发生于下肢；•2、女性发病率（67.5%）高于男性；•3、中国下肢静脉性疾病患病率8.99%，近1亿患者；•4、50岁左右下肢不适人群中CVD发病率为63.9%。CEAP分级系统•CEAP分级由美国静脉论坛委员会制定，用于描述慢性静脉功能失调的标

准分级分类系统，可用于CVD治疗前后的疗效的评价：•1、C分级：clinical

manifestations

临床症状分级•2、E分类：etiologic

factors

病原学分类•3、A分类：anatomic

distribution

解剖分布•4、P分类：pathophysiology

病理生理学分类CEAP的临床症状分级———CEAP中C分类慢性静脉功能不全分级与病理学改变CEAP分级危险因素组织病理介质返流程度C2-C3遗传、激素、职业静脉壁扩张伴破裂TGF-β浅静脉＞深静脉C4-C6遗传、静脉闭塞、

Fe2+代谢微循环周围纤维“套袖

”

细胞外基质积聚炎性细胞的浸润TGF-β、bFGF、

MMPs浅静脉≤深静脉CVD分级与组织病理学改变CEAP

中

C

分类C4c环状静脉扩张CVD的病原学分类———CEAP中E分类•根据病因可大致将CVD分原发性（66%）、继发性（25%）及先天性（1%）

；其他原因

占8%。CEAP分类中的病原学分类如下：Ec：先天性疾病，包括

K-T综合征（KTS）、先天性动静脉畸形。Ep：原发性疾病，包括静脉瓣功能不全或静脉壁扩张所致。Esi：继发性疾病（血管内病变）包括静脉血栓、原发静脉腔内肉瘤、创伤性动静脉瘘等

Ese：继发性疾病（血管外病变）包括布加综合征（BCS）、髂静脉压迫综合征、血管外肿瘤压迫；右心衰；肥胖；小腿肌肉泵功能障碍（截瘫、关节炎、久坐）

。

En：无明确血管原因As（浅静脉）Ad（深静脉）Ad（交通静脉）An毛细血管扩张（Tel）下腔静脉（IVC)大腿交通静脉（TPV）无明确血管位置网状静脉（Ret）髂总静脉（CIV)小腿交通静脉（CPV）膝上大隐静脉（GSVa）髂内/外静脉（IIV/EIV)膝下大隐静脉（GSVb）盆腔静脉（PELV)小隐静脉（SSV）股总静脉（CFV）前副隐静脉脉（AASV)股静脉/股深静脉（FV/DFV）非隐静脉（NSV）腘静脉（POPV）胫静脉（TIBV

）腓静脉（PRV）胫前/后静脉（ATV/PTV)肌静脉（MUSV）腓肠肌静脉（GAV)比目鱼肌静脉（SOV）CVD的解剖学分类———CEAP中A分类CVD的病理生理学分类———CEAP中P分类Pr：返流Po：阻塞、血栓Pr,

o：返流+阻塞Pn：无明确静脉病理生理学改变CEAP分类的意义及不足意义：可较准确地反映疾病的临床严重程度及病变范围，有利于准确评价手术

疗效。不足：（1）C分级一些意义含糊（水肿、色素沉着、溃疡）；（2）A分类过于冗长、复杂；（3）P分类不能评价CVD的动态变化，无法量化评分。•

VCSS评分是对CEAP评分的改进和补

充，尤其对于C分级进行进一步描述。•

VCSS评分可以客观评估CVD治疗后的

纵向结局。静脉临床严重程度评分（VCSS）CVD的发病机制CVD是一种随年龄增长而加重的进展性炎症反应性疾病，是慢性炎症叠加血流

紊乱的共同作用所致。主要发病机制：（1）下肢静脉高压：是CVD的主要病理生理改变，起因于静脉反流、静脉阻塞、静脉壁薄弱和腓肠肌泵功能不全。（2）慢性炎症反应：血管内皮细胞受损；

白细胞激活、聚集；细胞外基质的降解；毛细血管周围形成了

”纤维蛋白袖套

”。（3）静脉微循环受损：

内皮间隙增宽、通透性增高，组织间隙液体、代谢产物等聚积，引起皮肤病理性损害及小腿肌泵功能减退。（4）遗传易感性：双亲有CVD病史的，后代发病率可高达90%；单亲有CVD病史的，后代发病率为25%；而无家族史的，后代发病率仅20%。下肢水肿：始于足部、脚踝；单侧提示静脉性疾病湿疹性皮炎：瘙痒、皮肤损害皮肤色素改变及皮下脂肪硬化改变沉重或隐痛：站立重，抬高患肢减轻静脉性跛行及小腿痉挛：活动后小腿胀痛剧烈皮肤溃疡：多发于脚踝周围（流体静脉压最高）CVD的临床表现大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）

：即屈氏试验深静脉通畅试验（Perthes试验）

：即潘氏试验穿通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）彩色超声多普勒（无创、首选、较准确）CT血管成像（空间定位准确/辐射/造影剂毒性/技术要求高）

MR血管成像（空间定位准确/造影剂毒性）静脉造影（有创、准确/辐射/造影剂毒性/技术要求高）D-二聚体检测（排查急性深静脉血栓形成）•

影像学检查•病史+体格检查•

实验室检查CVD的诊断大隐静脉瓣膜功能试验（Trend

el

enburg试验）•

作用：判断下肢浅静脉瓣膜及交通静脉瓣膜功能。大隐静脉瓣膜功能试验（Trend

el

enburg试验）深静脉通畅试验（Perthes试验）•作用：判断下肢深静脉通畅情况。深静脉通畅试验（Perthes试验）•作用：判断下肢深静脉通畅情况。穿支静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）•作用：判断穿支静脉瓣膜功能情况及病变部位。穿支静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）•作用：判断交通静脉瓣膜功能情况及病变部位。•

药物治疗

•

物理治疗•有创治疗（注射/手术）CVD的药物治疗1、静脉活性药物（venoactive

drugs，VADs）

：增加静脉张力，降低血管通透性，促进淋巴和静脉回流，提高肌泵功能；适用于CVD各阶段的患者，VADs

使用至少3～6个月。（1）黄

酮

类：可抑制白细胞和血管内皮细胞的相互作用。代表为爱脉朗（450mg地奥

司明+50mg橙皮苷），国际下肢静脉疾病治疗指南推荐级别A级；普通

地奥司明，推荐级别C级；（2）七叶皂苷类：代表为马栗种子提取物（迈之灵）

：具有清除自由基作用；推荐级别B级；（3）香

豆

素

类：代表为消脱止-M（草木犀流浸液片），推荐级别C级；CVD的药物治疗舒洛地特1.具有血管内皮修护、抗炎、抗血栓作用；2.联合加压治疗可加速静脉溃疡愈合；3.预防深静脉血栓复发和血栓后综合征。康力龙1.可改善皮肤及皮下营养，使脂性硬

皮病患者获益；2.

一项RCT研究显示其对静脉性溃疡的

治疗无效；

3.肝脏毒性及心血管风险值得注意。

CVD的药物治疗2、纤维蛋白分解药物：针对“袖套理论

”，溶解纤维蛋白，改善局部血运。3、前列腺素E1（PGE1）对瘀滞性皮炎、脂性硬皮病和静脉性溃疡均有治疗作用；抑制血管扩张、血小板聚集，减弱白细胞的激活；4、

己酮可可碱：对瘀滞性皮炎、脂性硬皮病和静脉性溃疡均有治疗作用。提高纤溶活性，降低纤维蛋白原；抑制红细胞和血小板聚集；抑制细胞内磷酸二酯

酶活性，提高红细胞内ATP水平，改善红细胞变形能力，改善微循环。5、非甾体类药物：

阿司匹林对于复发和活动的脂性硬皮症有良好的抗炎和止痛作用。抑制环氧化酶COX-1活性，从而抑制花生四烯酸（AA）转变为血栓素（TXA2），从

而抑制血小板聚集和活化。CVD的药物治疗CVD的物理治疗功能锻炼加压治疗功能锻炼小腿肌群功能锻炼：改善肌泵功能，改善CVD症状，预防深静脉血栓。加压治疗PTS的A级推荐；静脉水肿B级推荐。1、治疗方式：绷带系统、弹力袜及辅助性间歇充气压力治疗。2、机

制：抵消增加的静脉高压，增强肌泵功能，改善皮肤及皮下组织微循环血流动

力学，促进静脉回流。3、压力级别：平卧位20～25mmHg可阻断下肢浅静脉血流；直立位35～40mmHg可压缩浅

表静脉，完全阻断需＞60mmHg。4、适

应

症：

（1）血栓性浅静脉炎；

（2）DVT的预防；

（3）PTS；

（4）静脉术后的压

迫；

（5）CVD临床各级病例的应用。弹性绷带与非弹性绷带的比较优点缺点高弹性绷带

（长展绷带）压力恒定（工作压力=静息压）1、高静息压，损害皮肤血运；2、动脉闭塞患者警惕使用；3、不可过夜适用；4、刚性低，低工作压力。低弹性绷带

（短展绷带）1、高工作压、低静息压；2、可过夜使用；3、刚性高。1、水肿消散期，压力下降过快；2、需要熟练的包扎技术非弹性绷带可重复使用、透气性好；1、压力丢失较快；2、需要熟练的包扎技术。绷带系统理想的绷带系统：高工作压（刚性高）、低静息压、无明显压力丢失。多层绷带系统多层绷带系统：2-4层高弹力绷带与非/低弹力绷带的结合，表现出高刚性，高工作压、

低静息压。

（棉/聚氨酯衬垫+非弹性绷带+低弹性绷带+高弹性绷带）Figure：多层绷带系统（a）

；第一层为带有棉质衬垫的白色短展绷带（b）

；第二层为自粘长展绷带（c）

。绷带上的指示器从椭圆变为圆形时，表明压力值达到了要求。弹力袜弹力袜：根据压力级别不同分为预防保健型（10mmHg～25mmHg）和专业医疗型

(>25mmHg)。25-30mmHg30-40mmHg

40-50mmHg静脉曲张初期C3-C4级别CVD；静脉曲张术后；血栓性浅静脉炎；PTS高压重度治疗型C3(下肢高度肿胀)、C4-C6级别CVD形抽

脂术后恢复期等患者适用于静脉曲张、血栓高发人群；包括10-15和15-25mmHg压力级别。预防保健型

专业医疗型间歇充气加压治疗适应症：1、当其他压力治疗不可用、不能用或疗效欠佳时；2、C3～C6的患者如对标准治疗方法不适应或治疗失败；3、长期卧床或制动患者预防深静脉血栓形成。禁忌症：1、近期深静脉血栓或深静脉血栓复发；2、患肢急性感染（丹毒、蜂窝组织炎、坏疽）；3、失代偿心力衰竭、肺水肿；4、患肢开放性或引流伤口；5、严重下肢动脉闭塞症。间歇性充气加压治疗1、硬化剂的注射治疗（1）常用药物：聚多卡醇（POL）,十四烷基硫酸钠（STS）；（2）适用于浅静脉功能不全；属支静脉曲张；穿通静脉功能不全；网状静脉曲张；

毛细血管扩张；溃疡周围静脉曲张。2、手术治疗（1）传统手术：浅静脉剥脱/结扎术；静脉（瓣膜）修复/替代术等；静脉移植；（2）微创手术：热消融技术（激光/微波/射频）

；透光静脉旋切术（Trivex）CVD的有创治疗静脉性溃疡的治疗1

、己酮可可碱2

、重组人单核巨噬细胞集落

刺

激

因

子

（rHuGM-CSF）3

、加压治疗1、水凝胶敷料2、血小板源性生长因子3、重组人角质细胞生

长因子4、抗生素（非侵入性

感染）局部消毒剂的使

用：聚维酮碘、

乙酸

、

过氧乙

酸、次氯酸钠1、组织工程单层异体皮肤2、PGE1/阿司匹林/芸香苷3、浅静脉手术4、皮肤移植（自体/异体/异种）明确有效的治疗

可能有效的治疗

明确无效的治疗

不利的治疗1

、黄酮类2、舒洛地特3、Mesogly

can

4、组织工程双

层异体皮肤有待进一步评估疗效预防静脉性溃疡复发的治疗医用弹力袜浅静脉手术可能有效的治疗明确有效的治疗避免久坐久站适当下肢肌肉功能锻炼

减肥弹力袜的应用休息时抬高患肢戒烟调整饮食结构CVD的预防二、静脉血栓栓塞症（VTE）VTE相关概念•静脉血栓栓塞症（VTE）包括：深静脉血栓形成（DVT）、肺动脉栓塞（PE）和深静脉血栓后综合征（PTS）；PE和PTS是DVT的严重并发症。•DVT：深静脉血管内的血液凝结导致静脉回流障碍，进而引起的一系列症状，常发

生在下肢。急性期可无症状，但多表现为肿胀、疼痛、红斑、发热、浅静脉曲张

和外周性发绀；急性期严重的DVT可发生股青肿或股白肿；慢性期表现为PTS的症

状；血栓可脱落导致肺动脉栓塞（PE），威胁生命。VT痊愈股青(白)肿完全溶解部分溶解急剧进展PE

PTS脱落DVTE相关概念•肺动脉栓塞（PE）：指内、外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临

床和病理生理综合征，最常见于DVT栓子脱落所致。PE是DVT最严重的并发症，其

死亡率高（发病1小时内死亡率11%），漏诊率高（79%），同时规范治疗的死亡率

仍达8%

。常见的临床表现为：

呼吸困难（84%～

90%）

、胸痛（70%）

、惊恐（55%）、咳嗽（37%）、咯血（30%）及腹痛等。•深静脉血栓后综合征（PostthromboticSyndrome,PTS）：深静脉血栓形成后，由于静脉阻塞和深静脉瓣膜功能受损，导致长期的静脉高压和肢体静脉回流障碍所

引起的肿胀、疼痛、皮肤色素沉着甚至皮肤难愈性溃疡等一系列综合征。•

静脉性溃疡：PTS导致静脉

压增高，进而浅静脉曲张、血管通透性增加、皮肤变薄，

形成难愈性溃疡。•

股青肿：广泛DVT导致静脉回流

严重障碍，肢体极度肿胀，重者

可出现下肢动脉痉挛，出现股白

肿，甚至坏疽。VTE严重的下肢临床表现急慢VTE的流行病学•1、我国缺乏社区人群VTE的发病率报道；美国VTE每年122/10万，其中DVT56例/10万，

PE66例/10万。•2、住院患者（国内）

:高危患者（脑卒中；骨科/妇产/结肠癌/血管外科术后；外科

监护室）的DVT发病率为10.2%

;•3、年龄分布（国内）

：住院患者DVT风险随年龄增加而增加，40岁以上为主（88.9%），

60-69岁为高峰（32.0%）。•

4、性别分布（国内）

：有待进一步比较；但妊娠及围手术期间妇女是高危人群；绝经

后激素替代疗法的女性发生DVT的危险性增加3倍。异常纤溶酶原血症（纤溶酶原6q26～27

基因突变，纤溶酶原数量或活性降低)纤溶酶原激活物抑制剂（PAI-1）过度

表达（7号染色体

PAI-1

4G/4G基因

型）凝血酶原基因

G20210A突变V

因子莱顿突变（

原发DVT最常见原因）

异常纤维蛋白原血症（FGA2/FGG8基因

突变，对纤溶系统抵抗）VTE的原发性危险因素蛋白C缺乏蛋白S缺乏抗凝血酶缺乏FXII缺乏(FXII

TT基因型）下腔静脉畸形（发育不全

或缺如）腘静脉陷迫（腓肠肌内外

侧头压迫）含A1和（或）B等位基因

的人群VTE发生率高；仅

含A2和（或）O型血人群

低（vWF含量低）。FVIII、FIX、FXI增多高同型半胱氨酸血症

抗心磷脂抗体阳性凝血因子基因突变（抗）纤溶系统基因突变或过度表达原发性解剖风险因素抗凝相关因子的先天缺乏促凝因子先天性增多血型（1）儿童发病率几乎为0，50岁

50%；30岁至80岁，DVT发病率增加30倍；（2）年龄增长的生理性改变：P-选择素、组织因子（TF）及促凝血因子（MPs）升高。卧床1周内死亡的患者，15%患DVT；卧床2-12周死亡的患者，79-94%患DVT。“经济舱综合征

”；前瞻性研究发现878名旅行者中VTE发病率为1%（DVT

5名，PE

4名）

每11～50名血栓病史人肿有1人会发生血栓复发。初发VTE患者约20%与之有关；

0.5%恶性肿瘤患者发展为DVT或PE，是非肿瘤的4倍。

DVT总体发病率：骨科膝（髋）关节手术

48-61%；神外科手术

24%。VTE的继发危险因素恶性肿瘤长途旅行年

龄手

术血栓病史制

动创伤死亡患者中DVT所占比例62-65%；孕妇VTE是非孕妇6-10倍；产褥期较妊娠期风险增加2-3倍；剖宫产术后发病率最高。

年轻与DVT相关性更高：45岁风险增加4倍，60岁增加2倍，75岁风险无增加。既往血栓性浅静脉炎病史患者DVT或PE风险增加4倍以上。上肢DVT多达65%与中心静脉置管相关。第三代避孕药（去氧孕烯、诺孕酯、孕二烯酮）导致VTE风险比未服避孕药高8倍；第三代避孕药导致VTE风险比第二代避孕药（炔诺孕酮）高2倍；绝经后雌激素替代治疗的VTE风险增加2-4倍。VTE的继发危险因素中心静脉

导管血栓性浅

静脉炎激素药创

伤妊

娠静脉曲张VTE的继发危险因素1.2-7.1%的Crohn病患者伴有VTE。SLE合并狼疮抗凝物（34%）的VTE风险比单纯SLE高6倍；SLE合并抗心磷脂抗体（44%）的VTE风险比单纯SLE高2倍；非SLE患者抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物（+）与的VTE发生无明确关系。髂静脉压迫：下肢水肿或DVT患者的左髂静脉受压发病率在37-61%。继发性腘静脉限迫（骨肿瘤、纤维筋膜肥大）腘静脉瘤Waldomstrom巨球蛋白血症

骨髓增生异常综合征红细胞增多症肥胖

充血性心衰肾病综合征炎性肠病解剖独立风险因素系统性红斑狼疮血液高凝状态其他因素DVT的临床特点•

1

、

典型

临床症状：

水肿；

苍

白；

疼痛；

触痛；

患肢伸直

、

足被动背屈

时疼痛

（Homans征）

；小腿后肌群压迫性疼痛（Neuhof征）

；外周性发绀；•

2、症状不典型：约50%的DVT患者缺乏特异性的临床表现，初期主诉模糊较常见，可

无症状；•3、易漏诊：约70%患者虽有DVT症状和体征，但确诊不了原发灶；•

4、症状和体征的特异性和敏感性较差，对于诊断和排除DVT价值有限。•

根据解剖部位分型：中央型DVT周围型DVT混合型DVT•

根据严重程度分型：常见型DVTDVT的临床分型股青肿股白肿重症DVT重症DVT：

股青肿与股白肿•

股青肿/股白肿：急性广泛下肢DVT可产生严重下肢水肿并诱发小动脉痉挛，表现为

下肢回流障碍和缺血双重症状；其中股青肿的小动脉痉挛发生较晚，表现为皮肤青

紫；股白肿其小动脉痉挛发生较早，表现为皮肤苍白。急剧的病情往往可导致下肢

缺血、筋膜间隙综合征和循环容量严重不足（休克）。•

双侧股青肿筋膜间隙综合征行筋膜切开减压•

股白肿：肿、凉、痛、苍白、脉搏极微弱（无）•

股青肿：肿、凉、痛、水泡、

淤青、脉搏极微弱（无）部位：小腿肌肉静脉窦；不影响深部静脉回流。

临床特点：发病隐匿，常被忽略；症状：小腿后肌群肿胀感、可有深压痛。部位：腘V、胫V和腓静脉。临床特点：突发剧痛，足不能着地平踏；

小腿肿胀（腘V血栓）；踝部肿胀（胫腓V血栓）临床特点：发病急、重；先：腹股沟明显胀痛、下肢广泛疼痛；后：下肢广泛肿胀、浅静脉曲张、毛细血管扩张；可伴：发热、皮肤暗红、皮温高，股内侧长条肿物及压痛。周围型腘静脉及膝以下深部静脉血管中央型髂总V-股V起始端DVT的解剖分型小腿深静

脉血栓小腿肌间

静脉血栓临床特点：急、危重；整个下肢深静脉系统（几乎）完全瘫痪。临床表现：下肢广泛粗肿、胀痛；小腿显著凹陷性水肿，腓肠肌饱满、紧韧。混合型累及整个下肢深静脉系统DVT的临床分型

•

根据解剖部位分型DVT的临床分期急性期：发病14天以内；早期亚急性期：发病15～30天之间。慢性期：发病30d以后。后遗症期：慢性期DVT发展成PTS，一般在急性DVT形成6个月后；急性DVT即使经过规范抗凝治疗，仍有20%-55%发展为PTS。慢性期或后遗症期急性发作：在慢性期或后遗症期基础上DVT再次急性发作Wells评分与DVT风险关系：•

低度风险：≤0

分•

中度风险：1-2分•

高度风险：>2

分Wells评分联合D-dimer检测：•

总分<2分，D-dimer（-），排除DVT；•

总分≥2分，D-dimer（+），考虑DVT。Wells评分意义：•

无创；

•

高效；

•

费用低；•

降低医疗强度和不必要的检查。DVT的临床风险评估优点缺点临床选择多普勒超声最常用；无创、敏感性、准确性高（股腘V）对小腿及腹部V的DVT诊断效率低首选、筛查静脉造影金标准：准确率高，可判断：有无、

部位、范围、形成时间、侧支循环有创；辐射；造影剂过敏、肾毒性诊断+介入治疗CT静脉成像（CTV）对中央型DVT诊断准确；排除占位性病变；可同时行肺动脉CT，排除PE对外周型DVT诊断效率低；辐射；造影剂过敏、肾毒性中度风险以上的DVT；

可疑PE核磁静脉成像（MRV）对髂、股、腘DVT有极高敏感性和特异性；

排除占位性病变；无辐射；无需造影剂。外周型DVT敏感度略低（83%～92%）；心脏起搏器禁用；金属植入物慎用。中度风险以上的DVT；造影剂过敏；肾功能不全DVT的辅助检查1、血浆D-二聚体测定：特点：（1）敏感性高：下肢DVT时会显著升高；（2）特异性差：感染、手术、妊娠、肿瘤及创伤也会升高。

用途：（1）急性VTE的筛查；（2）特殊情况下DVT的诊断、疗效评估；（3）VTE复发危险程度的评估。2、影像学检查

可疑急性DVT

! 计算先验临床概率（wells评分）

低/中度DVT可能高度DVT可能

!D-Dimer

静脉超声

阴性

不确定

阴性

静脉超声

5-7d静脉超声

阳性

不确定

阴性

MRV/CTV/CV

阳性

DVT的联合诊断策略!

!

!

↓

MRV/CTV/CV

阳性或不确定排除DVT

按DVT治疗

排除DVT

阳性

按DVT治疗阴性抗凝治疗溶栓治疗手术治疗介入治疗压力治疗DVT的治疗PTS形成后的治疗DVT的慢性期治疗DVT的早期治疗物理治疗抗凝治疗抗凝治疗物理治疗介入治疗静脉活性药物ATIII

2008

•直接Xa抑制剂（利伐沙班）

2004

•

口服用凝血酶抑制剂（达比加群）

2001

•间接Xa抑制剂（磺达肝癸）——结合ATIII2000

•静脉用凝血酶抑制：比伐芦定（水蛭素人工类似物）

1990s

•静脉用凝血酶抑制：阿加曲班、水蛭素1980s

•低分子肝素（结合ATIII）：多个作用靶点（IIa、Xa）

1940s

•华法林：拮抗维生素K，抑制靶点活化（II、VII、X、IX）•普通肝素（结合ATIII）：多个作用靶点（IIa、Xa、IXa、XIa、XIIa）常用的抗凝药物XaIIa1930s药物用法代谢途径半衰期拮抗剂优缺点注意事项普通肝素(1)起始80-100U/kg，

iv；后10-20U/kg/h，ivgtt~；(2)深部ih：~

先0.5

1万U，后0.8~1

万U/次，q8h或1.52

万U/次，q12h主：网状内皮+

肝脏次：肾脏1.5h鱼精蛋白优点：

经济；

起效快；

具有抗凝及

抗血小板凝聚的双重功能。缺点

:

生物利用度差(20-30%)；肝素诱导血小板减少（HIT）

；

出

血风险高；骨钙流失。1、HIT常发生于肝素使用后低

3-5天，注意定期复查血常规，

必要时改非肝素抗凝药2、控制并定期监测APTT在1.5-

2.5倍正常值区间。低分子肝

素100U/kg，ih，

q12h；主：

肾脏（依诺

肝素肝脏代谢为

主，

肾脏代谢占

40%）2-4h鱼精蛋白

（部分）优点：抗凝效果好；生物利用度高；

出血风险减小；

骨钙影响小；

HIT

发生率明显降低。缺点：

无可靠监测指标，对血小板

无明显作用；注射时疼痛。1、

肾功能不全注意调整剂量或

更换抗凝药物；2、皮下注射及时按压、避免揉

搓。华法林2.5-6mg/天，

口服；

与低分子肝素联合应

用3-5天，第三天监测

INR，INR稳定在2-3，

停用低分子肝素。肝脏36-42h维生素K优点：经济；

口服抗凝；缺点：起效慢；容易受多种药、食物

影响；需定期凝血酶原时间时间（PT

或PT标准化比值INR。1、透胎盘屏障，孕妇禁用；2、定期监测PT和INR。)DVT的早期抗凝治疗（一）

抗凝治疗（经典用药）药物用法代谢途径半衰期拮抗剂优缺点注意事项磺达肝素2.5mg，深ih,1/

日肾脏17-21h重组人Ⅶ

(rhF

Ⅶa)优点：效果确实；无HIT风险；

出血风险低；

对骨钙无影响；

不通过胎盘屏障；

对肝功能无

影响。缺点：皮下注射，疼痛感强。肾功能不全须调整剂量或监测肾

功能。利伐沙班前3周:15mg,

口

服,2/日；3周后:20mg,

口

服,1/日。1/3

:

肾脏1/3

:

肝肠(CYP3A4)；1/3:原型经肾

脏排泄7~11

h重组人Xa(Andexxa)优点：效果好；无HIT风险。缺点

:

贵

;

生殖毒性

;

透胎盘

屏障。1、GFR<30mL/min慎用；2、GFR<15mL/min、4、孕妇禁用；3

、谨慎与强效CY

P3A4诱导剂

（卡马西平、利福平等）或抑制

剂（吡咯抗真菌剂）联用。阿加曲班2-100μg/kg/min,

iv

;根据APTT值

调整静滴速度；肝脏39-51min暂无优点：

效果好、快；适用于肝

素诱导的血小板减少症（HIT）。缺点：需定期监测APTT。1、肝功能不全

，注意调整

剂量；2、定期监测APTT。DVT的早期抗凝治疗（二）

抗凝治疗（新型药